Брой 1/2022
Д-р М. Вълкова, д.п., Доц. д-р В. Гергелчева, д.м.
Клиника по неврология, Софиямед – София Катедра Неврология, психиатрия, физиотерапия и рехабилитация, превантивна медицина и обществено здраве, Медицински факултет, Софийски Университет „Св. Климент Охридски“ – София
1. Критерии за малко и голямо неврокогнитивно разстройство по DSM V.
Критериите за леко (лек когнитивен дефицит) и голямо неврокогнитивно разстройство (разстройство) са систематизирани в таблица 1. Оценката на тежестта и типа на неврокогнитивното влошаване следва да се извършва от невропсихолог.
2. Социална значимост на деменцията
По данни на световната здравна организация (3) от деменции страдат около 55 милиона човека по света, като всяка година се отчитат около 10 милиона нови случая. 60% от всички случаи са в страни с нисък и среден доход. Деменцията е седма водеща причина за смърт и една от главните причини за инвалидизация и зависимост, особено всред възрастната популация. Разпределението между половете е диспропорционално, като 60% от дементноболните са жени.
Тя значително товари социалните и икономически системи на обществото и семейството. За 2019 „цената“ на деменцията е изчислена на около 1.3 трилиона долара/годишно в световен мащаб, като се очаква покачване на нейната цена до 2,8 трилиона долара през 2030 год.
Деменцията се отразява на пациента, но далеч повече на неговите близки, семейството и обществото. Така напр. се смята, че за 2019 год. гледачите на дементноболни (основно техни близки роднини или приятели) харчат средно по около 5 часа на ден за грижа за своя близък, което оказва негативно влияние върху тяхното емоционално, финансово и дори физическо състояние.
Не бива да се забравят и правните въпроси, обвързани с деменцията. Тези индивиди често не могат да осъществяват базисните си човешки права и свободи. Световната здравна организация алармира за изключително високите нива на изоставяне, институционализация и смъртност при тези хора. Това изисква изготвянето на подходяща социална среда и подпомагащо законодателство в повечето страни с цел повишаване на качеството на живот, осигуряване на възможен максимум човешки права и свободи на хората с деменция, техните семейства и гледачи.
3. Видове деменции
Класическа класификация на състоянията водещи до деменция не съществува. Все пак от практическа гледна точка те могат да се разделят на:
a/ етиологично – дегенеративни, хередо-дегенеративни, съдови, вследствие на инфекции, вследствие на черепно-мозъчна травма, при пространство-заемащи процеси, вследствие на злоупотреба с лекарства и субстанции, метаболитни и ендокринни, при системни, соматични заболявания и васкулити, при хидроцефалия с нормално налягане и пр.
b/ потенциално частично или пълно реверзибилни и нереверзибилни деменции (виж табл. 2) (4,5,6,7)
c/ деменции с ранно и късно начало. Деменция с ранно начало са всички деменции във възрастта под 65 год., а с късно – над 65 год (5,6,7). На практика са възможни и деменции при деца. Диференциалната диагноза от умственото изоставане изисква наличие на влошаване на когницията спрямо предходно по-високо ниво на функциониране. Някои видове деменции с ранно начало са дадени в таблица 3.
d/ деменции с остър/подостър ход и с хроничен ход на протичане. Тази класификация е важна от няколко гледни точки: 1. С оглед на поведението. Острите деменции изискват спешна диагноза и лечение (при възможност за такова), докато при хроничните поведението е на планова диагностика и лечение. Наличието на остро влошаване при хронични деменции говори за допълнително влошаване в състоянието на болния – напр. инфекции, електролитен дисбаланс, недоимъчни състояния и др. 2. С оглед на насоченост към диагнозата и евентуалната прогноза (така напр. хроничните дегенеративни деменции не се развиват остро, но имат по правило лоша прогноза, докато някои остро протичащи деменции са реверзибилни). Повечето автори приемат за остро или подостро протичащи всички деменции с ход от няколко седмици до няколко месеца (рядко до 2 год.) (8,9,10). За разлика от тях хроничните деменции се развиват за няколко години и са най-често дегенеративни или съдови по своята етиология. В таблица 4 са систематизирани някои по-чести причини за бързо-протичащи деменции.
e/ корови, подкорови и смесени деменции. Коровите деменции се характеризират най-вече със засягане на сивото вещество на голямомозъчните хемисфери с водещо засягане на паметта и развитието на афазия, агнозия и апраксия. Подкоровите деменции засягат основно бялото мозъчно вещество и се характеризират с водещи личностни промени, забавяне на менталните процеси, екзекутивна дисфункция, депресия и апатия.
4. Подход при лечението на деменциите
На първо място правилното лечение на дементните синдроми изисква акуратна диагноза. Тя включва описание на дементните прояви, степента на тежест по когнитивни домейни и хода на протичане, а на второ място се търси етиологична (каузативна) диагноза, доколкото това е възможно. Поставянето на етиологична диагноза често изисква доста дълъг период на проследяване, както на клиничната картина, така и на образните, функционалните и лабораторни изследвания. В хода на диагностичния процес винаги се имат предвид реверзибилните причини за деменция или причините за влошаване на налична такава, т.к. някои от тях имат етиологично или патогенетично лечение.
а/ Етиологично и патогенетично лечение се извършва във всички случаи, когато е установена реверзибилна причина за деменцията, напр. микседем, хипонатриемия, дефицитни състояния и пр. То следва правилата за лечение спрямо съответното заболяване или състояние. Трябва да се има предвид, обаче, че тези причини могат да влошат една класическа дегенеративна или съдова деменция. При съдови деменции е важна и вторичната профилактика на съдовите рискови фактори – антиагрегантна, антикоагулантна терапия.
b/ Лечение с ацетилхолинестеразни медикаменти и мемантин са показани при дегенеративни и съдови деменции. Лечението с ацетилхолинестеразни медикаменти изисква електрокардиографски контрол, поради риск от AV блок.
с/ Лечение на други симптоми, различни от деменцията (National Institute for Health and Care Excellence, Shaji) – тук се включват средства повлияващи мускулния спастицитет, лечение на психични прояви (антидепресанти при депресивни синдроми, ниски дози атипични антипсихотици (основно Quetiapine) при психози, анксиолитици), лечение на разстройствата на съня (при обтруктивна сънна апнея – неинвазивна белодробна вентилация, при безсъние – антидепресанти с активност върху съня, мелатонин и др.), лечение на ортостатична хипотония (10,11), на синдром на неспокойните крака, лечение на тремор, дискинезии, корекции на зрителни и слухови нарушения и пр.
d/ Диета – препоръчва се Средиземноморска диета – виж таблица 5.
e/ Когнитивна рехабилитация – препоръчва се да се провежда поне в началото под контрол от специалист. Тук се включват техники за обща когнитивна рехабилитация, както и техники за преодоляване на по-специфични когнитивни разстройства – напр. афазии, апраксии и пр.
f/ Преструктуриране на средата и подпомагане на болните и техните семейства. Целите на този подход са (1) осигуряване на безопасна среда за болния; (2) осигуряване на максимално ниво на независимост; (3) обогатяване на средата с цел потенциране на когнитивната функция.
При пациенти с нарушения в походката най-общо се препоръчва (1) премахването на прагове и на излишество от вещи, (2) промяна в подовата настилка с цел недопускане на пързаляне и инцидентни падания, избягват се дебели килими и пр., предпочита се лесно миеща се настилка, (3) използване на ръчки, парапети и други средства за задържане, особено в мокри помещения; (4) използване на специфични допълнителни средства, като бастуни, проходилки, тоалетен стол и пр.; (5) пациентите и техните гледачи се обучават внимателно как да ходят, какво да следят при ходене, прилагат се специализирани рехабилитационни техники при апраксии; (6) стабилизиране на всички клатещи се предмети и такива, които е възможно да паднат и да ударят болния.
При пациенти с когнитивни нарушения най-общо се препоръчва:
(1) носене на специфични табели за бързо разпознаване на болния, а понякога и телефони с gps и паник бутони за бързо откриване на болния;
(2) използване на специфично заключване на врати и други рискови места (завишен риск от кражби в дома на болния);
(3) използване на бързо набиране на телефонни номера;
(4) използване на списъци с покупки (вкл. с ориентировъчна крайна цена), лист за ежедневни дейности, календар и др.;
(5) използване на електроуреди с таймери и автоматично изключване;
(6) продуктите за хранене се преглеждат ежедневно;
(7) следене на личната хигиена на болния;
(8) хигиена на дома – препоръчва се честа хигиена на дома, с избягване на дразнещи средства. Уместно е пациентът да участва в почистването на собствения си дом, като се препоръчва това да става поне веднъж седмично в определен ден от седмицата, който да се отбелязва в календара на болния, наред с ежедневните задачи;
(9) пазаруване – пациентите с леки до умерени когнитивни дефицити могат да пазаруват сами, като препоръката е да се използват списъци за пазаруване, при останалите се препоръчва да се подпомагат, но да участват в този процес;
(10) социални контакти, среща с близки – този тип дейности се препоръчват при всички пациенти.
(11) грижа за ежедневната медикаментозна терапия на болните – като цяло при лек когнитивен дефицит болните познават и приемат лекарствата си самостоятелно, но при по-тежки дефицити този процес следва да се следи. При съмнение за правилен прием (изоставени таблети напр.) следва лекарствата да се дават от близък или гледач в съответните часове. Следи са за злоупотреба с инцидентни лекарства (особено сънотворни и нестероидни противовъзпалителни);
(12) разходки и физическа активност – леката до умерена физическа активност и краткотрайни разходки, особено сред природата се препоръчват при всички лица с дементни прояви.
(13) хигиена на процеси като уриниране, дефекация, устна хигиена.
(14) пациентите с нарушения в зрението и слуха задължително се изследват и при нужда се коригират с очила или слухови апарати;
(15) хранене – освен специфичен диетичен режим се препоръчва следене на теглото (риск от отслабване или покачване на тегло), често хранене на малки порции, при гълтателни или дъвкателни нарушения – бавно хранене на малки хапки, използване на полутечни субстанции, при нужда използване на назогастрични сонди и перкутанна ендоскопска гастростома;
(16) дишане и риск от аспирация – при аспирационен риск – пациентът следва да спи в полу-седнало състояние (на около 30-45 градуса), при влошено дишане се прави оценка и се използват апарати за подпомагане на дишането, според специфичните нужди на болния;
(17) осигуряване на максимална за съответния пациент независимост – това е генерално правило, което изисква конкретна индивидуализирана оценка на това, което пациентът може да прави и специализирано обучение както на самия пациент, така и на семейството и на неговите гледачи.
(18) обогатяване на средата – тук се включват различни стимулиращи техники (напр. четене, рисуване, свирене на музикален инструмент, някои интелектуални игри (на карти, шах, дама, пъзели и пр.), учене на нови езици, мултиситемна стимулация и др.), изготвяне на собствен ежедневен ритъм с конкретни задачи, засилване на социалните контакти, според възможностите на болния и др.
Важно е да се обърне внимание на семейната среда и взаимоотношения – близките следва да се обучат как да комуникират с болния, на какво да обръщат внимание, как да съвместяват специфичните грижи за него, работния си процес, как да се грижат за себе си и как да релаксират. Не бива да се допуска изключителна насоченост на живота в услуга на болния, саможертви, както и рискове за здравето, поради грижи за болния човек.
Библиография:
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
2. Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, Ganguli M, Jeste DV, Paulsen JS, Petersen RC. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 approach. Nat Rev Neurol. 2014 Nov;10(11):634-42.
3. World health organization. Dementia. 2 Sep 2021 << https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia>>
4. Shaji KS, Sivakumar PT, Rao GP, Paul N. Clinical Practice Guidelines for Management of Dementia. Indian J Psychiatry. 2018 Feb;60(Suppl 3):S312-S328.
5. Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr, Shekelle P, Adelman A, Mehr D, Schellhase K, Campos-Outcalt D, Santaguida P, Owens DK; American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Dementia. Current pharmacologic treatment of dementia: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2008 Mar 4;148(5):370-8.
6. National Institute for Health and Care Excellence (UK). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2018 Jun. PMID: 30011160.
7. Masellis M, Sherborn K, Neto P, Sadovnick DA, Hsiung GY, Black SE, Prasad S, Williams M, Gauthier S. Early-onset dementias: diagnostic and etiological considerations. Alzheimers Res Ther. 2013 Jul 31;5(Suppl 1):S7.
8. Paterson RW, Takada LT, Geschwind MD. Diagnosis and treatment of rapidly progressive dementias. Neurol Clin Pract. 2012 Sep;2(3):187-200.
9. Geschwind MD, Haman A, Miller BL. Rapidly progressive dementia. Neurol Clin. 2007 Aug;25(3):783-807.
10. Geschwind MD. Rapidly Progressive Dementia. Continuum (Minneap Minn). 2016 Apr;22(2 Dementia):510-37.
11. Ali A, Ali NS, Waqas N, Bhan C, Iftikhar W, Sapna F, Jitidhar F, Cheema AM, Ahmad MQ, Nasir U, Sami SA, Zulfiqar A, Ahmed A. Management of Orthostatic Hypotension: A Literature Review. Cureus. 2018 Aug 20;10(8):e3166.
