Брой 1/2019
Д-р Т. Радева, Проф. д-р Х. Кожухаров
Катедра по психиатрия Медицински Университет – Варна
В клиничната практика се срещаме с разнообразни оплаквания на пациентите. В една част от случаите първоначално предписаното лечение е успешно. В друга – не и се налага консултация със специалист в определена област. Възможно е съответният специалист да се справи със симптомите. Понякога, обаче се налага провеждането на сложни, често и скъпоструващи изследвания, консултации с други специалисти. Въпреки положените усилия, диагнозата остава неясна, провежданата терапия – неуспешна, а оплакванията персистират. При такива пациенти заключението е, че заболяването е функционално и пациентът бива насочен към психиатър. През последното десетилетие се събират все повече и повече медицински данни, и някои от тези състояния излизат от групата на функционалните.
Случай на пациентка с функционално разстройство или…?: В психиатричния кабинет влиза жена на 52 г. Тя е медицинска сестра, семейна. Споделя, че животът й подреден и няма нещо притеснително в личен или служебен план. От около десет години провежда лечение с различни антидепресанти за рекурентно депресивно разстройство. Водещи оплаквания са повишена тревожност и неповлияно от медикаменти безсъние. В хода на прегледа разкрива основната причина за безсънието си: вечер, при лягане в леглото, се появява непреодолимо желание да движи краката си, „сякаш вътре в тях нещо се движи и трябва да се намести“. Понякога масажирането на крайниците помага, но в последните години – не. Единствено ставането от леглото и разхождането из стаята облекчава дискомфорта. При опит да легне, обаче, чувството за мравучкане и изтръпване се появява отново. И тя отново става… Симптомите са се появили преди около 10 години. Провела е множество консултации и изследвания при различни специалисти – невролози, ортопеди, ЕМГ, КТ на различни отдели на тялото – не е установена органична причина. Неустановяването на причината за оплакванията, липсата на повлияване от предписаните болкоуспокояващи, безсънието, я правят тревожна, неспокойна, с намалена концентрация през деня и със затруднено справяне в ежедневието. Насочена е към психиатър за лечение на „невроза“. Приемала е различни антидепресанти, антипсихотици, анксиолитици и хипнотици – без ефект. Решава да посети друг психиатър, „за още едно мнение“….
Синдром на неспокойните крака
Синдромът на неспокойните крака е двигателно разстройство на долните крайници, често придружено от оплаквания от безсъние. Пациентите съобщават за:
• неприятни усещания в краката като изтръпване, изгаряне, сърбеж, пулсиране, чувство на „газирана вода“ в съдовете на краката;
• непреодолимо желание да движат краката си;
• симптомите се появяват или се влошават при покой;
• симптомите се облекчават при движение на краката или масаж;
• симптомите се появяват или стават по-интензивни вечерта или през нощта и често са придружени от оплаквания от нарушение на съня (в 85% от случаите оплакванията са от затруднения в заспиването);
• в някои случаи симптомите се появяват 2-3 пъти в седмицата, а в други са ежедневни;
• чувство на умора през деня.
Тези усещания не са болезнени, но са изключително притеснителни за пациента и поради безсънието често водят до сериозно физическо и емоционално изтощение, включително повишена тревожност и депресия.
Диагноза: Според статистическия наръчник на Американската психиатрична асоциация за диагностика за психични разстройства, Пето издание (DSM-5), специфичните критерии за синдрома на неспокойните крака са следните:
1. Непреодолимо желание за движение на краката, което обикновено е придружено или възниква в отговор на неприятни усещания в краката, характеризиращи се с всички изброени по-долу: (1) желанието за движение на краката започва или се влошава по време на периоди на почивка; (2) желанието е частично или напълно преодоляно при движение на краката; и (3) стремежът за движение на краката е по- силно изразен вечер или през нощта, отколкото през деня или се случва само вечер или през нощта;
2. Симптомите се появяват поне 3 пъти седмично и продължават поне 3 месеца;
3. Симптомите причиняват значително страдание или увреждане в социалните, професионалните, образователните, академичните, поведенческите или други области на функциониране;
4. Симптомите не могат да бъдат приписани на друго психическо разстройство или медицинско състояние;
5. Нарушенията не могат да бъдат обяснени с ефектите на злоупотреба с лекарства или медикаменти.
Като вторичен, синдромът на неспокойните крака може да е проява на редица заболявания: анемия, захарен диабет, бъбречна недостатъчност, венозна стаза, болест на Паркинсон, фибромиалгия, ревматоиден артрит, патология на щитовидната жлеза, периферна невропатия (радикулопатия), синдром на Сьогрен, амилоидоза, фолатен, Б-12 или магнезиев дефицит, често кръводаряване. Синдромът може да се наблюдава при една на всеки пет бременни жени след 27 г.с. и най- често отзвучава около 4 седмици след раждането. Във връзка с това, освен обстойната анамнеза, е уместно да се проведат някои изследвания: урея, креатинин, серумна глюкоза на гладно, плазмени нива на Mg, тироид- стимулиращ хормон, вит. Б12, фолиева киселина, ЕМГ. Често потвърждаването на диагнозата е свързано с нарушен метаболизъм на серумно желязо и при изследване на феритин, ТЖСК, трансферинова сатурация.
Редица вещества и медикаменти могат да са причина за проява на синдрома:
• за лечение на психични разстройства: антидепресанти (SSRI и SNRI), антипсихотици, литиеви соли;
• антихипертензивни медикаменти: бета- блокери и блокери на Са- канал;
• някои антихистамини и антиеметици (метоклопрамид);
• прием на алкохол, кафе и табакизъм.
Патофизиология:
Патогенезата на синдрома е неясна. Понастоящем най-широко приетият механизъм включва генетичен компонент, заедно с аномалии в централните субкортикални допаминови пътища и нарушена хомеостаза на желязото. Данни показват, че синдромът на неспокойни крака е свързан с базалните ганглии и допаминовата невротрансмия. Именно допаминът спомага за контролиране на мускулната активност, регулиране и координиране на движенията. Нивата на допамин следват своя циркаден ритъм и естествено намаляват в края на деня, което може да обясни защо симптомите на синдрома на неспокойните крака често се влошават вечер или през нощта. Резултатите от проведени впоследствие SPECT-анализи предполагат недостиг на допамин D2 рецептори. Проучвания показват, че след прием на антагонисти на допаминовите рецептори при пациенти със синдрома, симптомите се влошават или реактивират. Предположенията за значението на абнормностите на метаболизма на желязото са изводими от измерванията на параметрите му в цереброспиналната течност. От значение е намалената наличност на серотонинов транспортер в мозъчния ствол, което подкрепя хипотезата, че увеличаването на серотониновото предаване в мозъка може да обостри симптомите на синдрома. Генетични изследвания показват значимостта на различни хромозоми- 12q, 14q, 9p, 20p, 4q и 17p.
Етиология:
Когато се касае за първично състояние на синдрома, то може да е фамилно в 25-75% от случаите, следвайки модел на автозомно или рецесивно унаследяване. В тези случаи се наблюдава тенденция за начало в по-ранна възраст (<45 години) и по-бавна прогресия на заболяването. В някои семейства е описано прогресивното намаляване на възрастта на настъпване с последователни поколения (т.е. генетично очакване). Психиатричните фактори, стресът и умората могат да задълбочат симптомите на синдрома на неспокойните крака.
Епидемиология:
Несигурни са данните за заболеваемостта, вероятно са засегнати 2-15% от населението на Земята. Периодът от появата на симптомите до поставянето на диагнозата е 10-20 години, като с напредването на възрастта честотата на случаите се увеличава. Има описани случаи на поява и в детска възраст. Ранното начало по-често се свърза с по-тежка изява на симптомите. Синдромът на неспокойните крака обикновено прогресира бавно до ежедневни симптоми и тежки нарушения на съня след 50-годишна възраст, което води до намалена дневна бдителност. Пациентите с фамилна форма на синдрома са склонни да имат появата на симптоми преди 45-годишна възраст. Жените са засегнати по-често от мъжете, в съотношение почти 2:1. Протективен фактор изглежда има раждането: нераждали жени имат същия риск от развиването на синдрома, както и мъжете. Изследвания показват, че афро-американците са засегнати по-рядко от представителите на бялата раса.
Усложнения:
Пациентите със синдром на неспокойните крака са изложени на повишен риск от хипертония и тахикардия. Последните две състояния са свързани с повишаване риска от развитие на коронарна болест. От друга страна, нарушенията на съня водят до оплаквания от главоболие, нарушения в ученето и паметта, развитие на психични разстройства (тревожност и депресия), както и повишаване риска от самоубийства.
Лечение:
Терапията на идиопатичния синдром включва медикаментозни и немедикаментозни подходи, както и поддържащо лечение и техники за справяне при настъпване на епизода. Препоръчително е изключване на стимулантите на ЦНС във вечерните часове: кафе, цигари, алкохол и преустановяване на тютюнопушенето в дългосрочен план, изграждане на режим с повишена физическа активност, без прилагане на упражнения в часовете преди лягане, както и спазване на хигиена на съня.
При настоящият епизод от възникнало неволево желание за движение на краката е уместен масаж на крайниците, горещ душ, полагане на студен или топъл компрес на мускулите на краката, някои упражнения от йога или разтягане.
От медикаментозните подходи средство на първи избор са допаминергични агенти: ропинирол, прамипексол, ротиготин. Известен ефект имат болкоуспокояващи, използвани за лечение на невропатна болка: габапентин и прегабалин. Без ефект са разнообразните хипнотици – пациентите са седирани, с неповлияни стремеж за движение и качество на съня. Съмнителни са данните при приложение на опиоиди, с оглед риска от развитие на зависимост.
Заключение:
Синдромът на неспокойните крака е с неясна заболеваемост, с късно след началото на симптомите диагностициране, с общ спад във функционирането на пациента и риск от развитие и на други медицински състояния, поради протрахирането на терапевтичната намеса. Този синдром като локализация може да ангажира поотделно ръцете, гърдите, лицето или гениталната област и да е причина за множество безплодни изследвания и консултации до диагностицирането му като „функционално заболяване“. Лечението с допаминергични агенти би могло да доведе до пълно възстановяване и ремисия.
Литература:
1. Gamaldo CE; Earley CJ, Restless legs syndrome: a clinical update. Chest 2006; 130(5): 1596-604
2. Krueger BR, Restless legs syndrome and periodic movements of sleep, Mayo Clin Proc.1990; 65(7): 999-1006
3. Trenkwalder C; Högl B; Winkelmann J, Recent advances in the diagnosis, genetics and treatment of restless legs syndrome, J Neurol. 2009; 256(4):539-53
4. Working Group on Restless Legs Syndrome.Restless legs syndrome: detection and management in primary care. National Heart, Lung, and Blood Institute , Am Fam Physician. 2000; 62(1):108-14
5. https://irlssg.org/diagnostic-criteria/
