Брой 4/2019
Д-р Т. Апостолова
Началник отделение “Медицинска онкология”, УМБАЛ “Пълмед” – Пловдив
Лимфната стаза представлява задържане на лимфна течност, което клинически се демонстрира с оток или по-конкретно лимфедем. Лимфедемът се дефинира като абнормно натрупване на течност, богата на протеин в интерстициума, поради компрометирана лимфна система с приблизително съхранена капилярна филтрация, т.е общият лимфен транспорт е намален1,2,3. В световен мащаб честотата на засегнатите от лимфедем пациенти е от 140 до 250 милиона1. В западните страни лимфедем преобладава при пациенти, лекувани по повод малигнени заболявания, особено жени с карцином на млечната жлеза, женските полови органи и особено пациенти с лимфаденектомия4,5,6,7,8.
Според световната статистика при лечение на карцином на млечната жлеза, честотата на лимфедем на горните крайници 9,5 години след лечението зависи от вида на хирургичната интервенция и адювантно приложение на лъчетерапия. Честотата на лимфедем на горните крайници при пациенти след лимфектомия без лъчетерапия е 21%. При пациенти с радикална мастектомия и постоперативна лъчетерапия, честотата на лимфедем е почти два пъти по-висока, а именно 40%9. Подобни са данните за постоперативен лимфедем на долните крайници при лечение на карцином на вулвата, по-конкретно 36%6. За тежестта, екзацербацията и прогнозата при лимфедем от голямо значение е наднорменото тегло и обезитета.10,11,12, 13.
Лимфедемът след онко-хирургична интервенция и лъчетерапия по повод карцином на млечната жлеза и женските полови органи принадлежи към групата вторичен лимфедем, който е по-често срещан – приблизително в 65% от случаите. Това усложнение изисква специално внимание, тъй като е хронично и с тенденция към прогресиране. Вторичният лимфедем причинява деформации на крайниците, психически дискомфорт и функционални увреждания. Тревожностт, депресия и емоционален дистрес са по-чести при пациенти с лимфедем в сравнение с пациенти без подобно увреждане14,15,16. Освен посочените емоционални последствия лимфедемът може да доведе и до усложнения като целулит, еризипел, лимфангит и дори до лимфангиосарком17, 18, 19.
Според Международната асоциация по лимфология (International Society of Lymphology – ISL) степените на лимфна стаза са както следва.
Транзиторна лимфостаза
В този стадий отокът се появява веднага след операцията, обратим е и изчезва през нощта.
Субклиничен лимфедем
Пациентите се оплакват от тежест, подуване, болезнено опъване на кожата и изтръпване на засегната ръка. Тя е с 3-5% увеличена обиколка спрямо изходното ниво или незасегнатата ръка. Не се наблюдава видим оток.
Лек лимфедем – стадий I
Наблюдава се лек оток на ръката, който може да изчезне през нощта. Засегнатата ръка е с 3-10% по-голяма обиколка спрямо изходното ниво или другата ръка.
Умерен лимфедем – стадий II
Наблюдава се необратим оток. Възможно е известно обратно развитие на отока, но с леки тъканни промени. Засегнатият крайник е с 11-20% по-голяма обиколка в сравнение с изходното ново и другия крайник. Намалява видимостта на вените. Видимият оток изпълва контурите на лакътя, предмишницата или китката. Увеличава се дебелината на кожата. Наблюдава се подуване на воларната част на ръката.
Тежък лимфедем – стадий III
Отокът е необратим. Засегнатият крайник е с >20% по-голяма обиколка спрямо базовото ниво. Налице е кожна фиброза. Пациентите чувстват кожата си задебелена и суха.
Поради високата честота на лимфедем след хирургично лечение на карцином на млечната жлеза, изследователите препоръчват предоперативна оценка, ранна диагноза и стратегия за постоперативно лечение на лимфостазата20. Изследваниса пациенти предоперативно и един месец следоперативно. Целта е да се диагностицират пациентите в стадиите преди отокът да стане видим.
Откриването и лечението на лимфедема в ранните му стадии може да предотврати неговата прогресия.
Лечението на лимфедем включва комплексна физикална терапия, мануален лимфен дренаж, пневматични помпи, лазер тарапия, компресионни превръзки и облекла, физически упражнения с фокус върху крайниците и не на последно място орална фармакологична терапия. Препоръчаните медикаменти при лимфедем са от групата на флавоноидите.21
Клинично наблюдение
Предвид на необходимостта от продължителното лечение при висок профил на безопасност в работната хипотеза на клиничното наблюдение бе заложено да се търсят природни екстракти на флавоноиди. Освен това биофлавоноидите като естествени смеси имат по-пълен ефект в сравнение с манипулираните синтетични флавоноидни фракции. От гледна точка на ефективност бе необходимо да се подсигури цялостен ефкт на ниво кръвоносен съд, а също и ефект върху цялото съдово дърво – лимфни съдове, капиляри, вени и артерии. От биофлавоноидите такъв продукт е Entan. Той представлява пълна и рационална биофлавоноидна комбинация от два високо стандартизирани екстракта със синергичен ефект – проантоцианидин 80 мг и флавон гликозиди и терпин лактони 40 мг. За разлика от синтетичните флавоноиди като двукомпонентен биофлавоноид Entan подобрява еластичността на съдовете, подобрява ендотелната функция и реологията, и премахва отока периваскуларно.
Entan има доказан противовъзпалителен ефект.
Цел
Да се оцени ефекта на Entan при лимфна стаза у пациенти с онкологични заболявания.
Материали и методи
Наблюдавани са десет пациентки с лимфна стаза след хирургична интервенция по повод карцином на млечната жлеза в продължение на 8 седмици. Проследяват се обиколките, промяната във вида на отока палпаторно и обема на движенията в засегнатите крайници преди и след лечение. Хроничната венозна недостатъчност (XВH) като придружаващо заболяване се определя по международната класификация CEAP (клинични, етиологични, анатомични и патофизиологични показатели) при визита I (ден 0) и при визита II (след 8 седмици). Дозировката на Entan е определена по схемата 3х1 капсула дневно след хранене.
Резултати
Обиколката на засегнатите крайници съществено намалява само след 8 седмици.
Установи се увеличаване обема на движенията в крайниците с инсуфициентна подвижност. Отокът в крайното състояние на изследването се обективизира като мек палпаторно в 90% от случаите.
Изводи
При пациентките, които приемаха Entan се засили лимфния ток, дренажа на лимфата и значително намаля отока на засегнатия крайник. Необходима е адекватна дозировка при онкоболните пациенти 3х1 капсула. Колкото по-продължително се прилага, толкова повлияването нараства. Липсват нежелани реакции при тази дозировка дори и при по-продължителен прием.
Препоръки за клиничната практика
Уместно е Entan да се прилага при онкологични пациенти с висок риск от лимфостаза преди и след хирургична интервенция като превенция и респективно лечениe на лимфедем особено при радикални операции с лимфна дисекция. Предвид високия профил на безопасност при продължителна употреба Entan може да бъде средство за повишаване качеството на живот при пациенти с лимфна стаза.
Библиография
1) Foldi E, Foldi M. Foldi’s Textbook of Lymphology. Munich: Elsevier GmbH.2006
2) Harwood CA, Mortimer PS. Causes and clinical manifestations of lymphatic failure. Clin Dermatol. 1995
3) International Sociaty of Lymphology. The diagnoses and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2013; 46:1-11
4) Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, et al. The epidemiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007; 16:775-782.
5) Warren AG, Brorson H, Borud LJ, et al. Lymphedema: A comprehencive review. Ann Plast Surg. 2007; 59:464-472
6) Beesley V, Janda M, Eakin E, et al. Lymphedema after gynecologyc cancer treatment: Prevalence, correlates, and supportive care needs. Cancer. 2007; 109:2607-2614
7) Ryan M, Stainton MC, Slaytor EK, et al. Aetiology and prevalence of lower limb lymphedema following treatment for gynecological cancer. Austr N Z J Obstet Gynaecol. 2003; 43:148-151
8) Stamatakos M, Stefanaki C, Kontzgoglu K. Lymphedema and breast cancer: A review of the literature. Breast Cancer. 2011; 43:148-151
9) Mortimer P, Bates DO, Brassington HD, et al. The prevalence of arm oedema following treatment for breast cancer. Q J Med. 1996; 89:377-380
10) Lu S, Tran T A, Jones DM, et al. Localized lymphedema (elephantiasis): A case series and review of literature. J Cutan Pathol. 2009; 36:1-20
11) Pasket ED, Dean JA, Oliveri JM, et al. Cancer-related limphedema risk factors, diagnosis, treatment, and impact: A review. J Clin Oncol. 2012; 30:3726-3733
12) Brewer MB, Singh DP. Massive localized lymphedema: Review of an emerging problem and report of a complex case in the mons pubis. Ann Plast Surg. 2012; 68:101-104
13) Schneider M, Conway EM, Carmeliet P. Lymph makes you fat. Nat Genet. 2005; 37:1023-1024
14) Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments intermittent pumps, and exercices in the management of lymphedema. Cancer. 1998; 83(12):2821-7
15) Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandajing followed by hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer. 1998; 83(12):2832-7
16) Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive Lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. Cancer. 2002; 95(11):2260-7
17) Liu N. Traffiking of hyaluronan in the interstitium and its possible medications. Lymphology. 2004; 37:6-14
18) Masmoudi A et al. Erysipelas after breast cancer treatment (26 cases). Dermatol Online J. 2005; 11(3):12
19) Ocana A et al. Case 3. Upper limb Lympfangiosarcoma following breast cancer therapy. J Clin Oncol. 2006; 24:1477-8
20) Stout Gergich, N.L., Pfalzer , N. L., McGarvey, C., Springer, B., Gerber, L. H. and Soballe, P. (2008), Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema. Cancer, 112: 2809–2819.
21) Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol. 2007; 18:639-46
22) Ramelett AA. Pharmacologic aspects of phlebotropic drug in CVI-associated edema. Angiology. 2000; 51(1):19-23
