Брой 1/2009
Harry A. J.
StruijkerBoudier1
Аемодинамичните особености при есенциалната хипертония.
Повечето от симптоматичните форми на артериална хипертония (АХ) се характеризират с повишено кръвно налягане и периферно съдово съпротивление. Кръвното налягане включва два компонента: пулсов (пулсово налягане) и стабилен (средно артериално налягане). Върху пулсовото налягане (ПН) влияние оказват преди всичко еластичните свойства на големите артерии, докато средното артериално налягане (САН) се определя предимно от съпротивлението на кръвотока в малките артерии и артериоли с диаметър 10 до 300 2 Малките артерии и артериоли представляват продължителен сегмент от съдовата система, за който е характерно по-степенно по-нижаване на налягането. Вместо да се разглеждат определени, специфични компоненти на сьдовата система като „резистентни” съдове, по-правилно е цялата част от артериалната микроциркулация, включваща съдове с диаметър на лумена 10300 р т да се разглежда като „зона на съдово съпротивление”, контролираща САН. Точната локализация, в която настъпва по-нижаване на налягането е различна за съответните тъкани и органи. в сърдечната тъкан, например, по-нижаването на налягането настъпва дистално в артериалното дърво, докато в мезентериума понижаването настъпва по-проксимално.
Изолирани малки артерии
През по-следните 10 години се наблюдава значим прогрес в схващането за патологичните промени, настъпващи в малките артерии и артериоли при хипертония. Този прогрес в известна степен се дължи на развитието на нови
технологии за изследване на микро циркулацията при хора. Значимият напредък включва изследването на т.нар. „изолирани малки артерии”, прикрепени посредством свръх тънка стоманена жичка или налягане, получено от микромиограф. За оценка на функцията на малките артерии с диаметър 100300 рт са проведени биопсични изследвания на подкожна мастна тъкан от глутеалната област. Rizzoni и сътр. в проведеното от тях проучване показват, че малките артерии при пациенти с есенциална АХ претърпяват т . нар. „вътрешно еутрофично ремоделиране”, което се различава от „външното хипертрофично ремоделиране”, наблюдавано при пациенти със захарен диабет (ЗД). В допълнение, авторите на това проучване по-казват, че микросъдовите промени в малките артерии на подкожната мастна тъкан са тясно свързани с промените в коронарния резерв.
Тези съдови промени са били значим предсказващ фактор за сърдечносъдова смъртност в изследваната хетерогенна кохорта от хипертензивни пациенти с повишен сърдечносъдов риск, включително при пациенти със симптоматична АХ и ЗД.
Резултатите от завършили наскоро проучвания доказват, че увеличеното, съотношение дебелина на съдовото стена/съдов лумен (ЛССЛ) на малките артерии в подкожната тъкан също е значим предсказващ фактор за сърдечносъдови инциденти при хипертензивни пациенти с нисък сърдечносъдов риск. Интересен е фактът, че при изследваните хипертензивни пациенти, значимостта на ендотелната дисфункция на малките подкожни артерии, като прогностичен фактор за повишен сърдечносъдов риск, не се потвърждава.
Ретинални артериоли
Данните за значението на измененията в малките съдове, уста новени чрез in vitro изследвания на малки подкожни артерии се допълват от анализа на резултатите от скорошни in vivo проучвания на ретинални артериоли с диаметър 100250 р т . Напредъкът в ретиналната фотография и компютър н и те технологии позволяват извършване на прецизни измервания на малките артерии и артериоли от дигитални ретинални образи. Няколко от проведените големи популационни проучвания използват този подход за измерване диаметъра на ретиналните съдове и количествена оценка на промените в тях. Резултатите показват значима корелация между повишеното АН и степента на стеснение на ретиналните артериоли. В допълнение, сходни проучвания показват, че стеснението на ретиналните артериоли е значим предсказващ фактор за развитието на АХ при нормотензивни лица. Shmeider и сътр. провеждат ретинален микроанализ, следваща стъпка в оценката на ретиналнит е съдови промени, посредством in vivo сканираща лазерна Doppler флоуметрия. Този по-дход е позволил на авторите на проучването не само да измерят диаметъра на ретиналните артериоли, но също и да определят съотношението АССЛ. Резултатите показват, че при лицата с есенциална АХ това съотношение за ретиналните съдове е значимо по-високо, в сравнение с нормотензивните лица. Множественият регресионен анализ, включващ широк спектър от известни рискови фактори показва, че АН е независим фактор за увеличено съотношение ДССЛ на ретиналните артериоли. В сходно проучване, Harazny и сътр. доказват, че съотношението ДССЛ е значимо повишено при пациенти със съпътстваща, клинично проявена мозъчносъдова болест, както и при хипертензивни пациенти с лош контрол, в сравнение с пациенти с АХ и постигнат добър контрол на АН.
Коронарна микроциркулация
Засега не съществува методика, която пряко да изобразява in vivo коронарната микроциркулация при хора. По настоящем се използват няколко техники, базирани на количественото определяне на кръвотока през коронарните артерии и на базата на получените резултати оценка на коронарната микроваскуларна функция. Тези техники включват интракоронарна термодилуция, интракоронарна Dopplerсонда и трансторакална Dopplerехокардиография. Сърдечносъдовият ядреномагнитен резонанс и позитронноемиси онната томография са методики е по-големи технически изисквания при използването им за оценка на коронарната микроваскуларна функция. Един от често използваните показатели за определяне на коронарната микроваскуларна функция е коронарният резерв. Коронарният резерв отразява степента на увеличение на коронарния кръвоток, която може да бъде постигната при преминаване от базална коронарна перфузия към максимална коронарна вазодилатация. Коронарният резерв се определя чрез измерване на коронарния или миокардния кръвоток в покой и при максимална хиперемия. При пациентите с есенциална АХ, често се установява намален коронарен резерв, дори при наличието на ангиографски данни за нормални коронарни съдове и при липса на левокамерна хипертрофия. Като причини за намален коронарен резерв при АХ се посочват ремоделирането на малките коронарни артерии и артериоли, както и развитието на интерстициална фиброза. Ремоделирането на артериолите води до т . нар. „намалена плътност” на съдовата мрежа 8 коронарната микроваскуларна система, докато интерстициалната фиброза потенцира ефекта на силите на натиск, повишения стрес и нарушената миокардна релаксация. Нарушенията в коронарния резерв при някои лица са регионално хетерогенни, докато при други е засегнат целият миокард. Регионалните нарушения 8 миокардната функция са предпоставка за патологични промени в електрическата активност или регионална миокардна исхемия в условия на повишени изисквания към миокардния кръвоток.
Капилярна плътност при хипертония
Една от най-често наблюдаваните и значимите промени при АХ е намаляване на плътността на капилярната мрежа. Оценката на тези промени се осъществява чрез in vivo капиляроскопия на нокътното ложе. Намаляването на капилярната плътност може да бъде не само следствие от АХ, но и да я предхожда, поради което има предсказваща стойност за риска от трайно повишаване на стойностите на АН. Доказателства за ранната прогностична роля на намаляването на капилярната плътност, са по-лучени от изследвания на лица с гранична АХ20 и нормотензивни лица, близки родственици на пациенти с АХ.21 в животински модели на АХ се наблюдава намаляване както на капилярната, така и на артериоларната плътност в различни тъкани и органи. Това по-ставя въпроса, дали нарушеният ангиогенен отговор към тъканна исхемия би могъл да стои в основата на ранните ми кроваскуларни патологични промени при АХ. Доказателства за това са по-лучени от завършилото наскоро проучване на Feihl и сътр.22 въпреки представените резултати, предстои да бъде уточнено, дали тези доказателства са валидни и за хората с АХ. □
