Брой 7/2021
Доц. д-р А. Попова д.м.
Медицински факултет, Детски очен кабинет 2, ДКЦ – УМБАЛ “Александровска” – София
Темата анизометропия е част от проблемите, които са свързани с нарушения в оптичния апарат на окото.
По силата на своя анатомичен строеж и генетична детерминираност, оптичният апарат на всяко от двете очи при един и същ индивид нормално пречупва еднакво светлината. Състоянието се нарича изометропия. Окото притежава сложна оптична система. В някои случаи тя е несъвършена в едното или и в двете очи, поради различни причини. Затова пречупването на светлината може да е различно за всяко око при изследвания. При нормална оптична система във всяко око пречупването на светлината позволява тя да се фокусира в централната (фовеоларната) зона на ретината и двустранно да се получи ясен образ, респективно качествено двуочно (стерео) зрение. Тази функция е под контрол на мозъчната дейност. Качественото зрение зависи и от различни други фактори. При абнормна анизометропия централната зрителна острота се нарушава.
Какво представлява анизометропията?
Терминът анизометропия означава различна сила на пречупване на светлината за всяко око (различна рефракция) при един и същ индивид, понякога съчетано с различна дължина на очната ябълка. Това е причина за по-неясен образ в окото с по-силно или с по-слабо от нормалното за възрастта пречупване, респективно за смущения в зрителната му острота.
Видове анизометропии
Анизометропията – физиологична или абнормна е често срещано състояние. Установява се както при деца, така и при възрастни пациенти. Анизометропията може да е самостоятелна очна находка или да се съпътства от други очни увреждания, или да е част от по-широко вродено или наследствено системно заболяване.
При физиологичната анизометропия разликата в пречупването между двете очи е до 1,0 диоптър сферичен еквивалент (dSE). Около 30% от хората, независимо от възрастта, са с физиологична анизометропия.
При абнормната анизометропия разликата в пречупвателната сила между двете очи е ≥ от 1,0 dSE. При различните индивиди, независимо от възрастта, могат да съществуват различни рефрактивни съчетания:
• едното око да е с нормално за възрастта пречупване, а другото да е с различна степен на аметропия – далекогледство или късогледство, съчетани или не с астигматизъм – нормален или абнормен
• и двете очи са с далекогледство, но всяко от тях с различна степен (ниска, средна или висока), съчетана или не с астигматизъм – нормален или абнормен
• и двете очи са с късогледство, но всяко от тях с различна степен (ниска, средна или висока), съчетано или не с астигматизъм – нормален или абнормен
• всяко око е с различна аметропия – едното око е с далекогледство (ниска, средна или висока степен), а другото е с късогледство (ниска, средна или висока степен), съчетано или не с астигматизъм – нормален или абнормен
Важно: До 13-годишна възраст конкретните параметри на отделните структури, които съставляват оптичния апарат на окото и имат отношение към зрителните функции, са в процес на естествено развитие, с различна скорост.
Честота на анизометропията
Leclerc GL (1743 г.) дава първото клинично описание на анизометропия при дете с амблиопия („мързеливо око“) и предлага лечение на това състояние. Анизометропията е сериозен, все още недостатъчно изяснен проблем в офталмопедиатрията до 80-те години на миналия век. По данни на De Vries J. (1985) анизометропичната ортотропична амблиопия (амблиопия с липса на кривогледство) заема 53% сред очно хоспитализираните деца. Анизометропията в ниски стойности (≤ 1,0 dSE) се среща с различна честота в детска възраст. Различни автори я отбелязват от 20% до 85%. Счита се, че ниските степени на анизометропия не причиняват зрителни смущения. До днес темата за анизометропичната амблиопия е толкова актуална, колкото когато беше дискутирана за първи път.
Около 6% от децата на възраст между 6 и 18 години са анизометропи. Факторите, които трябва да се познават, за да се предвиди амблиопия при деца с анизометропия, са възрастта на детето, степента на понижение на зрителната острота, наличието на аметропия (късогледство, далекогледство, астигматизъм), съчетанието на астигматизъм с анизометропия. Влияние оказват както и проведеното им адекватно лечение, наличието на допълнителни вродени или придобити очни или системни увреждания, претърпени заболявания, травми на окото или на главата. Анизометропия ≥ 1,0 dSE е доказан амблиогенен фактор и същевременно е една от основните причини за кривогледство в детска възраст.
Наше клинико-генеалогично проучване на първично преминали през кабинета ни (2016 – 2018 г.) и изследвани 1128 деца, на възраст от новородено до 18 години, доказа, че с абнормна анизометропия (≥ 1,0 dSE) и видимо успоредни зрителни оси са били 10,5 % (118 деца – пробанди).
С анизометропия ≥ 1,0 dSE общо (деца и възрастни – кръвни родственици) са 153 индивида (108 с хиперметропична анизометропия ≥ 1,0 dSE, с миопична анизометропия ≥ 1,0 dSE са общо 37 и със смесена анизометропия са 8. С анизоастигматизъм ≥ 1,0 d са 115 индивида. В проучените 119 родословия спорадичните случаи превалират – 69,5% (82 родословия), а в останалите 31% (36 родословия) пробандът има кръвен родственик с рефрактивен проблем. В отделните родословия с фамилен рефрактивен проблем бе установено огромно вътрефамилно клинично разнообразие както според клиничната форма на анизометропията, така и според степента на анизометропията или степента на астигматизма между двете очи или между отделните изследвани.
Кои са причините за възникването на анизометропия?
Причините за анизометропия са вродени и придобити. Най-често анизометропиите са вродени. Различни генетични фактори са в основата на вродените анизометропии като изолирана очна патология или като асоциирана със системни заболявания. Различни травми на очите или на главата – контузионни, оперативни, свързани с увреждане и трайни усложнения на роговицата, изместването на лещата или нейното отстраняване, възпалителни вътреочни заболявания или увреждания, са причина за придобита анизометропия, независимо от възрастта на пациента.
По литературни данни (наши и на чужди автори) изолираната анизометропия ≥ 1,0 dSE, както и анизоастигматизъм ≥ 1,0 d цилиндрична сила, са симптоми за моногенно детерминирана патология. При фамилните случаи унаследяването и в двата случаи е автозомно-доминантно. По-често случаите на пациенти с анизометропия са спорадични.
Какви са оплакванията на пациента?
Анизометропиите, независимо от степента си, са честа причина за зрителна умора, парене и тежест в очите, а в някои случаи болка в очите и главоболие. Анизометропията ≥ 3,0 dSE от рождение или в ранна детска възраст, както и придобитата анизометропия ≥ 3,0 dSE, причиняват редица функционални зрителни проблеми – нарушена зрителна острота, при деца амблиопия, стоп в естественото развитие на двуочното зрение.
Какви са видимите прояви?
При пациентите с анизометропия най-често липсват видими прояви. При някои от децата с често мигане, тикове на клепачите или лицето, избирателно положение на главата или лицето при фиксация, периодично сълзене, промени в клепачните ръбове (оток, зачервяване, възпаление и други), кривогледство, амблиопия, нистагъм, една от причините може да се окаже установяването на анизометропия. Анизометропията е честа находка при редица очни или системни синдроми, включително дисморфични, независимо от етиологията им и възрастта на детето.
Кога е необходимо анизометропията да се търси насочено?
Анизометропията при деца, а също и аметропиите – далекогледство (≥ 3,0 dSE), късогледство, абнормен астигматизъм (≥ 1,0 d), трябва да се търси насочено от най-ранната им възраст, а съответните пациенти да се проследяват редовно по преценка и предписание на лекуващия лекар. Абнормната анизометрия нарушава естественото развитие и изграждането на качествено двуочно зрение (стерео зрение), особено при деца по-малки от 13 години. Ако не се търси насочено и лечението на анизометропията не е започнато преди 5-7-годишната възраст на детето, последиците от това остават за цял живот. Разлика в пречупвателната сила на очите ≥ 3,0 dSE до 5,0 dSE често е придружена с редица субективни оплаквания. При анизометропия ≥ 5,0 dSE двуочното (стерео) зрение е невъзможно за повечето от пациентите. Абнормната анизометропия, констатирана в детска възраст, особено по-късно (след 7-годишна възраст) е честа причина за амблиопия („мързеливо око“), за поява на кривогледство, за главоболие и други патологични очни прояви.
Лечение на анизометропията
Лечението на анизометропията е с очила, контакти лещи, рефрактивна хирургия. По преценка на офталмолога лечението може да започне от бебешка възраст, но най-добре е това да е във възрастта 3-5 години. В детска възраст лечението на анизометропията е с обичайна или специална оптична корекция. Със своевременно коригиране в детска възраст и лекуване с методите на плеоптиката (създаване на условия за развитие на нормална за възрастта зрителна острота) и ортоптиката (лечение за проява на двуочно зрение) може да се получи положителен резултат – възстановяване на нормална зрителна острота, проява на нормално двуочно зрение. Когато вродената анизометропия не е диагностицирана и лекувана в детска възраст, реално не по-късно от 7-годишна, а по-късно, пациентът свиква трудно с предписаните му очила или контактни лещи, а в някои случаи дори не свиква. Много трудно, дори е невъзможно, да се възстанови централната зрителна острота, както и увреденото или липсващото стерео зрение при деца с анизометропия ≥ 1,0 dSE, при които анизометропията е диагностицирана след 8-10-годишната им възраст.
Необходима ли е профилактика?
Профилактиката на анизометропията е част от профилактиката на рефрактивните грешки (различните аметропии) в детска възраст. Рефракцията в детска възраст има своите нормални особености, свързани с естествения растеж на окото (еметропизация) и на детето. Не случайно съвременните организационни мероприятия за профилактика на детското зрение включват активни скринингови програми в различните възрастови периоди на детето, както и в различни детски контингенти (на здрави и на увредени деца). В детска възраст анизометропията може да се окаже сериозен рефрактивен проблем. Сензорните нарушения при анизометропията, както и при различните аметропии, и амблиопията, се диагностицират обикновено във вербалната възраст на детето, когато може да бъдат изследвани зрителните му функции. Анизометропията, както и различните ѝ клинични видове, са проучвани в различни детски контингенти от различни автори – при новородени, по данни на хоспитализирани пациенти, по данни на профилактични прегледи, при скринингови проучвания. Когато липсва страбизъм, нистагъм, птоза на клепач или други видими патологични очни прояви при деца, както и когато не се мисли за рефрактивен проблем, ранната диагноза анизометропия, аметропия, амблиопия, може да се пропусне. Последиците от несвоевременно прецизирана вродена анизометропия могат да са причина за сензорни и/или за сензо-моторни нарушения при възрастни индивиди, с различна прогноза за зрителните функции.
Заключение
Вродената анизометропия трябва да се търси активно от най-ранно детство, особено в семейства, когато единият или и двамата родители са с рефрактивен проблем от детска възраст. В ниските степени и в ранна детска възраст анизометропията може да е безсимптомна, но с растежа на детето да стане причина за различни видими патологични очни прояви. Най-сигурният начин за навременното доказване на вродена анизометропия или друг рефрактивен проблем, както и своевременното предотвратяване на евентуалните усложнения – намалена зрителна острота, амблиопия, нарушение в стерео зрението, проява на кривогледство и други, е да се изследва насочено рефракцията с циклоплегия до 1-годишна възраст на детето. Ако е предписана оптична корекция тя да се ползва, детето да е под периодичен контрол, поне веднъж годишно, а по показания и повече пъти в годината, за да се прецени динамиката от лечебния процес, необходимостта от провеждане на допълнително лечение (на амблиопията). Корекцията на очилата и на центража се променят с възрастта, но с индивидуална скорост.
Литература:
1. Afsari S, Rose KA, Gole GA, Philip et all. Prevalence of anisometropia and its association with refractive error and amblyopia in preschool children. Br J Ophthalmol., 2013 Sep;97(9):1095-9. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-302637. Epub 2013 Apr 23.
2. American Association for paediatrics, Anisometropia. https://aapos.org/glossary/
anisometropia, Updated 04/2020.
3. Barrett BT, Bradley A., T. Rowan Candy TR. The Relationship between Anisometropia and Amblyopia. Published online 2013 Jun 15. doi: 10.1016/j.preteyeres.2013.05.001. Prog Retin Eye Res. 2013 Sep; 36: 120–158.
4. Deng L, Gwiazda JE. Anisometropia in Children from Infancy to 15 Years. Investigative Ophthalmology & Visual Science, June 2012, Vol. 53, No. 7. Copyright 2012 The Association for Research in Vision and Ophthalmology.
5. De Vries J. Anisometropia in children: analysis of a hospital population. British Journal of Ophthalmology, 1985, 69, 504-507.
6. Huynh SC, Wang XY, Ip J., et all. Prevalence and associations of anisometropia and anisoastigmatism in a population based sample of 6 year old children. Br J Ophthalmol 2006;90:597–601. doi: 10.1136/bjo.2005.083154.
7. Kanski J., B. Bowling. Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. 7th Edition (2011). Elsevier/Saunders. ISBN-13: 978-0702040931; ISBN-10: 0702040932.
8. Sorsby A. Ophthalmic genetics, 2nd ed. Appleton-Century Crofts, 1970.
9. Von Noorden G. K., E. C. Kampos. Binocular vision and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus. Sixth Edition. Mosby, 2002. ISBN 0-323-01129-2.
10. Wright KW, P. Spiegel. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Second Edition. 2013, 1087 pp., Springer Science & Business Media. ISBN 0387217533, 9780387217536.
11. Zareen K, et all. Anisometropia in School Going Children. Journal of Rawalpindi Medical College (JRMC); 2016;20(3):212-215 212, Original Article ResearchGate, September, 2019.
12. Константинов, Н. Клинична рефракция. МФ, 1984, 192 с.
13. Попова, А. Дисморфични синдроми в офталмологията. Централна медицинска библиотека – Медицински Университет, София, 2018 г. ISBN 978-954-9318-95-1, 330 c.
14. Попова А. Анизометропична ортотропична амблиопия – клинико-генеалогични аспекти. 13-ти Конгрес на Българското Дружество по Офталмология, 24 – 27.10.2019 г., хотел Рила, Боровец.
