Брой 7/2020
Акад. д-р П. Василева, д.м.н., Д-р Й. Кирилова
СОБАЛ “Акад. Пашев” – София
Въведение
Глаукомата е заболяване, при което патологичният процес в окото неумолимо прогресира и ако не се провежда лечение, води до необратима слепота. Развитието ú може да бъде спряно при навременно диагностициране и адекватно лечение. Прогресията на заболяването се различава значително при отделните пациенти, както и за различен период от време при един и същ пациент.
От основно значение при пациентите с по-напреднал процес е постигане на много ниски стойности на вътреочно налягане (ВОН). При 1/3 от новооткритите пациенти се установява тежко глаукомно засягане поне в едното око по време на диагностицирането на глаукомата. При такива болни се наблюдава също над 10 пъти по-бързо увреждане на зрителното поле. При настъпила едностранна слепота рискът от пълно ослепяване е два пъти по-висок.
Какво наричаме напреднала глаукома?
Най-показателни за степента на увреждането и опасността от прогресия при глаукомно болния са периметричните промени. Стадият на заболяването основно се определя в зависимост от степента на засягане на периметрите (Humphrey): MD < -6 dB – начален стадий на глаукомно увреждане, от -6 dB до < -12 dB – умерен стадий, над -12 dB – напреднал стадий. Напреднала глаукома с MD над -20 dB е крайният стадий на заболяването, когато зрителното поле вече не подлежи на изследване. При болни с напреднала глаукома по-трудно се определя прогресията и затова е необходимо да се извършва комбинирана оценка на функционалните и структурните промени и да се анализират настъпващите затруднения при четене и шофиране. В този стадий повече информация може да се получи от структурните изследвания с оптична кохерентна томография (ОСТ). Неблагоприятен фактор е установяването на високи стойности на ВОН, които не се повлияват дори при приложение на максимално медикаментозно лечение.
За спасяване на зрението при такива болни е необходим нов подход, тъй като те се нуждаят от по-бързо понижение на ВОН, чието постигане е невъзможно само с медикаментозно лечение. В такива случаи е необходимо рано да се приложи хирургическо лечение. Доказателства за необходимостта от значително понижение на ВОН за всички пациенти с повишен риск от прогресия са представени в няколко мащабни глаукомни проучвания: Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS), Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS), Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). Съществуват различни становища с колко е необходимо да се понижи ВОН: Според AGIS е установено, че ВОН трябва да се понижи с 35 до 50%, според CNTGS – с 30%, според CIGTS – с 35% и според OHTS – от 20 до 30%. Kолкото по-напреднала e глаукомата, толкова повече трябва да се понижи ВОН.
Когато при диагностицирането се установят много високи стойности на ВОН, е ясно, че и при най-интензивно медикаментозно лечение не би могло да се достигнат необходимите безопасни стойности на ВОН. Тази преценка е необходима особено при млади пациенти с очаквана голяма продължителност на живота, както и при пациенти с по-бърза прогресия в началото на лечението при настъпили вече значими загуби в зрителното поле. При такива болни оперативното лечение предлага по-добри резултати за постигане намаляване на ВОН и запазване на зрителното поле в сравнение с медикаментозен режим. От друга страна, не трябва да се подценява съществуващият известен риск от усложнения, както и трудностите при активното проследяване в постоперативния период. Известно е, че повечето пациенти се “плашат” от операцията, а съществува и нежелание на офталмолозите от извънболничната помощ да насочват за операция болни с напреднала глаукома.
По-значимите усложнения след трабекулектомия (ТЕ) са развитие/напредване на катаракта, оток на макулата, хориоидална ефузия, блебит, ендофталмит. Болни, при които трябва да се взимат най-трудните терапевтични решения, са тези с напреднали глаукомни промени: високи стойности на ВОН при максимално медикаментозно лечение, краен стадий на глаукома в другото око, както и при млади пациенти. Необходимо е да се извърши внимателна оценка на много различни фактори: медицински, клинични, социални (битова култура), биологични3. Намирането на правилен подход при пациенти с напреднала глаукома по време на диагностицирането е едно от предизвикателствата за клиницистите, които трябва правилно да оценят цялата симптоматика и съпътстващите фактори, както и максималното очаквано повлияване при приложение на възможните съществуващи лечебни методи. Наистина насочването за операция е трудно решение!
Рискови фактори за прогресия
Основните рискови фактори за прогресия и загуба на зрението при глаукомно болни са увреждане на зрителното поле при диагностицирането, в комбинация с високо ВОН. Други значими фактори са наличието на пигментна /ексфолиативна глаукома (включително припокриващи се синдроми), закриващ се ъгъл, първична закритоъгълна глаукома с периферни предни синехии, хронична ЗЪГ, ПОЪГ с открит, но тесен ъгъл, млада възраст, мъжки пол, подценяване на състоянието, неспазване на препоръките и/или пропуски в лечението от пациентите, съпътстваща миопия или хиперметропия, сърдечносъдови заболявания (особено артериална хипотония) и различни социални фактори.
Нови проучвания за честотата на ПЗЪГ в страните от Европа показват нарастващия ú дял сред глаукомно болните. Предполаганият брой пациенти с ПЗЪГ е около 1,6 милиона, като се очаква нарастване от 9 до 19% през следващото десетилетие4. У нас липсват данни за разпространението на глаукомата и не съществува национална статистика за това заболяване, както и за броя на ослепелите вследствие на глаукома, в зависимост от различните й клинични форми. ПЗЪГ е агресивна форма на глаукомата с потенциал за бърза прогресия. Нейното разпознаване по време на първоначалното диагностициране е от решаващо значение за запазване на зрението. Задължително е извършване на гониоскопия при всички болни с глаукома и при тези с очна хипертензия. Гониоскопията е референтен метод за оценка на камерния ъгъл и все още е «златен стандарт» в практиката. Изобразителните методи – AS OCT, UBM – предлагат значителни предимства и по-добри диагностични възможности за оценка на камерния ъгъл (вкл. обективно измерване на дълбочина на предна камера, положението на лещата и др.)
Глаукомна хирургия
Глаукомната хирургия е сравнително безопасна и успешна интервенция. Понастоящем трабекулектомията все още се приема като «златен стандарт», независимо че е предложена още през 1968 г. от Cairns. Тя носи малък риск от тежки усложнения и загуба на зрението. От много офталмолози е считана като възможен подход само след неповлияване от лечение с медикаменти (независимо от установени стойности на ВОН от 50–60 mmHg). През последните години се променя подходът към такива болни. Според клиничните указания за лечение на очна хипертензия и глаукома на Националния институт за добра клинична практика във Великобритания (NICE UK) на пациенти с напреднали глаукомни промени в зрителното поле при диагностицирането и наличие на високо ВОН трябва да се предлага първична операция6. Лечението при напреднала глаукома трябва да се планира така, че да предотврати по-нататъшна загуба на зрение. Лекарят трябва да прецени за колко години е необходим контрол на ВОН, колко е напреднала глаукомата, каква е била досегашната прогресия (ако има налична документация), каква стойност ще се определи за целево налягане и т.н. Цел – Представяме наши наблюдения и опита ни от лечението на болни с напреднала глаукома за период от 12 месеца (октомври 2012 – октомври 2013) и проследяване от 6–18 месеца.
Пациенти и методи
Критериите за включване на пациентите в това проучване са: наличие на значителен глаукомен дефект в зрителното поле (-12/-20 dB), намалено зрение, високо ВОН ( категорична преценка за невъзможност за постигане на компенсация с медикаменти), голяма екскавация, данни за бърза прогресия от предишни изследвания другаде и неравностойно социално положение. На всички пациенти бе извършен пълен очен преглед, безконтактна тоно-пахиметрия, гониоскопия, специализирани диагностични тестове: компютърен периметър (SAP), анализ на зрителния нерв и слоя на нервните влакна с OCT. В спешен порядък бе взето решение за активно и по-агресивно терапевтично поведение. Лечението включваше: антиглаукомни медикаменти, лазер-изолирано или предоперативно (аргон лазерна трабекулопластика, YAG-иридопластика, YAG-иридотомия), филтриращи операции с митомицин С (ММС) – трабекулектомия (ТЕ), ТЕ с Ologen, Ex-press имплант, факоемулсификация на катаракта.
Резултати
За посочения период всички последователни новоотктити пациенти с глаукома в болницата са 292, като от тях с напреднала глаукома са 112 пациенти (38,4%). От включените пациенти 58 са мъже, 54 – жени, със средна възраст 70,15 години (33–89 години). При болните с напреднала глаукома най-голяма е групата на пациенти с ексфолиативна глаукома (XFG) – 80 пациенти (71,4%), следвани от пациентите с първична закритоъгълна глаукома – 12 пациенти (10,7%) и първична откритоъгълна глаукома – 12 пациенти (10,7%). Най-малка част от наблюдаваните пациенти са с пигментна глаукома (PG) – 8 пациенти (7,1%).
В най-голямата група от пациенти – 60 (53,6%), напредналият стадий на глаукома е бил в единствено зрящо око (зрителна острота на второто око под 0.05). При 48 пациенти (42,9%) зрението на по-доброто око е между 0,05 – 1,0. Двустранно слепи (зрение под 0,05) са 4 пациенти (3,5%). Kраен стадий на периметрично увреждане (MD под -20,0 dB) установихме при 96 пациенти (85%), от които двустранно засягане – при 40 пациенти (35,7%). ВОН бе в много високи стойности (35–60 mmHg) при 64 пациенти (57,1%), от които двустранно 28 пациенти (25%). Напреднала екскавация (0,8–1,0) със значително изтъняване на слоя на нервните влакна установихме при 104 пациенти (93%), като при 44 пациенти (42,3%) състоянието е двустранно. Голяма част от болните имаха придружаващи очни заболявания: катаракта – 36 пациенти (32,1%), псевдофакия – 24 пациенти (21,4%), МДСВ – 20 пациенти (17,9%), венозни оклузии – 14 пациенти (12,5%), миопия – 12 пациенти (10,7%), ексцесивна хиперметропия – 6 пациенти (5,4%). Най-честите придружаващи системни заболявания са: диабет – 16 пациенти (14,3%), артериална хипертония – 28 пациенти (25%), ИБС – 45 пациенти (40,2%), мозъчно-съдова болест – 24 пациенти (21,4%).
Всички болни са лекувани консервативно с антиглаукомни капки и осмотични средства като предоперативна подготовка. От тях 30 пациенти (26,8%) са останали само на медикаментозно лечение, поради противопоказания за извършване на операция. Незабавна филтрираща операция е извършена при 9 пациенти (14,5%). При останалите болни бе предприето лазерно лечение и операция. Филтрираща операция бе извършена при 62 болни (55,4%): ТЕ – 54 пациенти (48,2%), Express имплантация – 8 пациенти (7,1%) и факоемулсификация – 16 пациенти (14,3%). При 20 (17,9%) от пациентите с ТЕ на втори етап е извършена факоемулсификация на съпътстващата катаракта след нормализиране на ВОН. При 3 болни (4,8%) наблюдавахме клонова венозна тромбоза.
При всички болни постигнахме стабилизиране на зрението и при част от тях – леко подобрение. Наблюдавахме подобрение на периметрите и известна обратимост на екскавацията на зрителния нерв (при по-млади болни). Следоперативното ВОН без лечение при пациентите беше между 10-16 mmHg, а в групата, оставена само с медикаменти – 15–22 mmHg.
Най-важните рискови фактори за късното диагностициране на напреднала глаукома при нашите болни са: *клиничната форма на глаукома (ексфолиативна и закритоъгълна глаукома), *сравнително запазено зрение на едното око, *големи флуктуации във ВОН, *възрастта на пациентите, *артериална хипотония, *системни съдови проблеми. Други субективни фактори са подценяване на заболяването от пациента (липса на болка и зачервяване), както и жителство в отдалечени райони, без достъп до очна помощ. Най-бърза прогресия установихме при пациенти с глаукома с много високо налягане и при болни с хронична закритоъгълна глаукома и/или закриващ се ъгъл (често недиагностициран). Стадият на глаукома във второто око бе важен фактор за терапевтичното решение, особено при пациенти с едностранна глаукомна слепота. От голямо значение за добрите резултати е динамичното проследяване на ВОН предоперативно и активното поведение при постоперативно.
Обсъждане
Все още не съществува консенсус дали лечението с медикаменти или лечението с операция е по-добро за запазване на зрението при глаукомно болните. Според CIGTS пациенти с по-напреднала глаукома биха имали по-добри резултати чрез операция, отколкото с лекарства7. NICE UK препоръчва първична операция за пациенти с напреднала глаукома. Пациентите с напреднала глаукома представляват много трудна група болни. По литературни данни до 40% от новооткритите пациенти са в напреднал стадий 8, 9, подобно на нашите наблюдения, където установихме, че те са 38% от новите болни с глаукома. Необходимо е специално внимание към пациентите с напреднало заболяване при диагностицирането и липса на компенсация на ВОН. За да се избегне по-нататъшна загуба на зрително поле, е нужно постигане на много ниски стойности на ВОН.
Хирургичното лечение има потенциални предимства в сравнение с лечението с медикаменти, но за това съществуват ограничени доказателства в литературата10. Друг фактор, който може да се има предвид, е че при ранната хирургическа интервенция се избягват страничните ефекти от дългото приложение на антиглаукоматозни медикаменти (които влошават хирургичните резултати)11. При вземане на решение за операция се прави задълбочена оценка на качеството на живот и специфичните изисквания при всеки пациент, както и икономическите фактори, свързани с лечението. Анализите показват, че първичната операция би била по-изгодна финансово 12.
Заключение
Глаукомата е заболяване за цял живот с трудно лечение. При вземането на решение за най-подходящ лечебен подход се анализират многобройни принципно различни фактори (стадии на заболяването, ниво на прогресия, качество на живот, очаквана продължителност на живота и др.). Решение за операция трябва да се вземе без колебание дори в кратък срок след диагностициране на напредналата глаукома – високо налягане със значително увреждане на зрителното поле.
Това, разбира се не означава „операция за всеки пациент“. При нашите клинични наблюдения върху лекувани пациенти с напреднала глаукома (с посочените по-горе характеристики) установяваме по-бърза прогресия, с неизбежно напредване на периметричните увреждания. Такива пациенти трябва да бъдат разпознати навреме и да им се предложи по-агресивно персонализирано лечение с цел предотвратяване загуба на зрението. Прецизната оценка при наличие на съответния комплекс на фактори (напреднали структурни и функционални увреждания) ще ни позволи без колебание да вземем правилното решение. Все пак операцията е последно средство (operatio – ultima ratio). Търсеното по-ниско целево ВОН се постига бързо и ефективно само чрез значително понижение на ВОН след оперативна интервенция. При отговорното следоперативно проследяване с поддържане на ниско ВОН бе доказана протективната му роля за спиране на увреждането на зрителното поле.
Известно е, че при над 50% от болните с глаукома заболяването се диагностицира късно. Това е важен проблем за обществото, особено поради променената възрастова структура на населението и увеличаващ се дял на възрастните хора. В заключение бихме желали да подчертаем, че най-добрият скрининг за глаукома се извършва при очен преглед по повод нуждата от пресбиопични очила, което ни осигурява лесен достъп до най-застрашения от глаукома контингент, при който това заболяване е основна причина за загуба на зрение. Само навременната диагноза и активното лечение може да предотврати ослепяването.
Клиничен случай 1
39-годишен мъж с намалено зрение и миопия, диагностициран при преглед за смяна на очила.
Дясно око: напреднали глаукомни промени, BCVA = 0.3 (с нагласа), TOD = 50 mmHg, MD – 32.82 dB.
Ляво око: начално назално стъпало на периметър, BCVA = 1.0, TOS = 45 mmHg.
Шест месеца след проведеното лечение:
Дясно око: незабавна антиглаукомна операция с ExPress имплант – BCVA = 0.3, TOD = 13 mmHg, подобрение в периметъра и екскавацията.
Ляво око: само с топикално лечение с Cospot® и Xalatan® – BCVA = 1.0, TOS = 16 mmHg
Клиничен случай 2
86-годишна жена с ексфолиативна глаукома, диагностицирана и лекувана другаде 12 години с Duotrav® и Azopt®. При диагностицирането: дясно око – BCVA = 0,5, TOD = 54 mmHg, ляво око – ослепяло от глаукома (VOS = PLC за периода на „лечение и наблюдение“). Проведена е стандартна ТЕ с постигнато понижение на ВОН на дясно око – 18 mmHg и съхранено зрение.
Книгопис
1. Oliver JE et al. Blindness and glaucoma: a comparison of patients progressing of blindness from glaucoma with patients maintaining vision. Am J Ophthalmol 2002; 133: 764-72.
2. King Aj et al. Treating patients presenting with advanced glaucoma – should we reconsider current practices. Br J Ophthalmol 2011 sep; 95 (9): 1185-92.
3. Glaucoma Dialogue (IGR 12-4 March, 2011)
4. Day AC et al, Br J of Ophthal, 2012 96: 1162-1167
5. Noaln VP et al. Ophthalology 2007: 114(1) 33-39
6. King et al. Br J Ophthalmol doi: 10.1136/bjo.2010.188128
7. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS), the Moorfields Glaucoma Trial, the Glasgow Trial, and the Moorfields Primary Treatment Trial
8. Ng WA, et al The effect of socio-economic deprivation on severity of glaucoma at presentation. Br J Ophthalmol. 2010; 94: 85-7
9. Heijl A et al. Prevalence and severity of undetected manifest glaucoma: results from the early manifest glaucoma trial screening. Ophthalmology 2013 Aug; 120 (8): 1541-5
10. King et al. Outcome of Trabeculectomy with Mitomycin C in patients with Advanced Glaucoma-British Journal of Ophthalmology 95, 7 (2010) 960
11. Broadway D. Adverse effects of topical antiglaucomatous medications. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1446-54
12. BJO 2011; 95: 1185-1192.
