Брой 7/2020
Доц. д-р А. Попова, д.м.
Детски очен кабинет, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
Дакриоциститът е възпалително заболяване на слъзната торбичка. Среща се във всяка възраст и пол, с различна честота и усложнения. Причините за възникването, както и протичането на дакриоцистита в детска възраст имат свои характерни особености. Острият дакриоцистит е една от индикациите за спешна консултация с офталмолог.
Епидемиология
Около 6-20% от новородените и децата в кърмаческа възраст имат дакриоцистит. След 2-3-годишна възраст заболяването е по-рядко срещано.
Анатомични особености на слъзноотводните пътища при деца
Анатомично към момента на раждането слъзопродуциращата и слъзоотводящата части на окото са напълно сформирани. Пътят на сълзата, след продукцията ѝ от слъзната жлеза и обмиването на предните отдели на очната ябълка, продължава към вътрешната част на окото в слъзното езерце. От там през двата каналикула – горен и долен слъзният поток продължава и се излива в слъзната торбичка, а оттам през слъзноносния канал преминава в носоглътката, Фиг. 1. При новородените деца слъзната жлеза нормално започва да функционира към 7-я ден след раждането, а понякога след месец, поради което фините предни очни повърхности са чувствителни без овлажняване и отмиване. Освен това слъзните отвори към каналикулите и самите каналикули са по-тесни, при 5-20% от децата мембраната на Хазнер не е резорбирана при новородените. Тази мембрана се намира на границата между долния отвор на слъзната торбичка и горния край на носния канал. В 70-90% мембраната на Хазнер се резорбира спонтанно, с растежа на детето, най-късно до 6-годишната му възраст.
Етиология
Причините за дакриоцистит са вродени и придобити.
Вроденият дакриоцистит се дължи на нерезорбирана мембрана на Хазнер, както и на различни анатомични стеснения в отворите или в самите каналчета на слъзноотводната система – горно и/или долно, или на това към носоглътката. В някои случаи причината е изкривяване на носния септум.
Придобитият дакриоцистит се дължи на инфекции, травми в областта на слъзноотводните пътища, неоплазми, процедури след възпаление на околоносните синуси, назоетмоидални промени.
Клинични форми
Както в детска възраст, така и при възрастните, клиничните форми са остра и хронична.
Острите дакриоцистити са резултат инфекциозни причинители. В детска възраст това са Staphylococcus aureus, B hemolytic Streptococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae. Най-чести причинители са Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa са най-честите причини при възрастни. Болшинството автори считат, че Staphylococcus epidermidis е често срещана находка в слъзния секрет, но не изисква медикаментозно лечение.
Хроничните дакриоцистити най-често се дължат на хронични обструкции в слъзоотделителната система на окото – вродени (по-често в кърмаческа възраст) и поствъзпалителни или посттравматични при по-големите деца и възрастните. Рецидивиращите инфекции в носоглътката, както и сезонните алергични конюнктивити са чести причини за дакриоцистит при деца.
Патофизиология
Дакриоциститът обикновено е резултат от вторично добавена инфекция при стеснен или запушени носослъзни канали. При оток на носната лигавици, особено при наличие на изкривяване на носния септум, запушването на назолакрималния канал води до застой на сълзата в слъзната торбичка. Застоялите сълзи осигуряват благоприятна среда на различни инфекциозни организми и възпаление на слъзоотводните структури.
Рискови фактори
Тук се отнасят всички причини, които водят до стеснение или запушване на отводните слъзни пътища.
- Доказано е, че жените са с по-тесни слъзоотводни пътища и по-често вляво.
- С растежа на индивида слъзоотводните отвори (пунктите) и каналикулите нормално се разширяват, но при някои деца това е след 6-годишна възраст.
- Дакриолитите са честа причина за запушване на слъзоотводните пътища. Дакриолитите се състоят от епителни клетки, липиди и аморфни частички с или без калций. В повечето случаи не се констатира анатомична аномалия. Понякога инфекцията с Actinomyces israelii или Candida, или продължителното приложение на локални медикаменти, може да доведе до образуването на дакриолит.
- Деформации (изкривявания) на срединната носна преграда.
- Травми в областта на слъзната торбичка след травма – по-груб натиск при масаж на слъзната торбичка, особено при новородените и децата в кърмаческа възраст.
- Неоплазми.
- При някои системни заболявания като Wegener’s granulomatosis, sarcoidosis, Systemic Lupus Erythematosus
- По-дълго приложение на капки в очите (антиалергични, антиглаукомни, антибиотични и др.)
Обективни промени
При острите форми
Наблюдава се зачервяване и оток в областта на слъзната торбичка, с изтичане на патологична секреция от окото – спонтанно или след натиск върху слъзната торбичка. Очната ябълка е винаги спокойна! При остър дакриоцистит симптомите могат да се проявят и в продължение на няколко часа до няколко дни да се развие тежко възпаление. Находката се характеризира с внезапна поява на болка (при малките деца постоянен плач и възбуда), зачервяване и оток в областта на вътрешния ъгъл под долния клепач на окото, където се разполага слъзната торбичка. Зачервяването обикновено се разпростира и включва гърба на носа. Много често присъства гноевиден секрет.
При хроничните форми
В случаите на хроничен дакриоцистит е налице абнормно увеличена секреция от окото. Повишеното слъзоотделяне може да доведе до нарушения в сълзния филм и вторичните му усложнения – зачервяване на булбовата и клепачна конюнктива, микроерозии на роговицата. Зачервяването на кожата може да обхване клепачите, а в някои случаи и цялата орбита и да затрудни движението на очната ябълка, увеличават се предноушните лимфни възли. В такива случаи се налага спешна консултация със специалист по ушно-носни-гърлени болести. Характерна особеност на хроничните дакриоцистити е, че те са причина за острите форми!
Дакриоцистит на новороденото
Това е най-честият дакриоцистит в детска възраст. Проявява се в първите 2-12 седмици след раждането на детето. По-често е едностранен (91%), като в началото е налице само сълзене – преходно или постоянно, без или с видима патология – слузест, слузно-гноен, гноевиден секрет. Счита се, че възпаление, което се проявява преди седмия ден след раждането се дължи на инфекция, предадена от майката, или от обслужващия бебето персонал. Когато започне да се отделя слузно-гнойна секреция (25-41%), кожата над и около слъзната торбичка може да се зачерви и да се установи подуването ѝ в тази зона. В случаите когато се появи оток и кожата стане ливидна възпалителният процес протича по-бързо, като възпалението може да обхване и двата клепача, а в по-тежките случаи и движението на очната ябълка. Бебетата стават неспокойни, плачливи.
Диагноза
Профилактично или за ориентиране за начален възпалителен процес в слъзната торбичка е необходимо да се направи натиск с показалеца върху нея и да се прецени състоянието на сълзата – бистра или секретът ѝ е патологичен. Диагнозата дакриоцистит се поставя въз основа на анамнезата, клиничната картина и физикалния преглед на детето. В острите случаи е необходимо да се вземе секрет от конюнктивалния сак за антибиограма, резистентност и флора или детето да се насочи директно към офталмолог или оториноларинголог (ОРЛ). В случаите когато се прецени, че детето е фебрилно, катарално, има данни за обща инфекция, лечението се провежда комплексно от педиатър и офталмолог, а в други случаи и от ОРЛ.
Диференциална диагноза
- Изместване (Ектропион) на долния клепач навън от окото
- Изместване само на отвора на слъзното каналче на долния клепач навън
- Остър етмоиден синузит
- Инфектирани мастни кисти
- Целулит
- Алергичен ринит
- Синоназален тумор
Лечение
Лечението на дакриоцистита следва да се провежда след консултация с офталмолог, макар диагнозата да може да се постави от неонатолога, общопрактикуващия лекар (ОПЛ) и от всеки лекар-медик. Острият дакриоцистит изисква спешна консултация с офталмолог и ОРЛ. Лечението принципно е консервативно (антибиотични капки, масаж на слъзната торбичка) и оперативно (сондиране на слъзноносните пътища, дакриоцисториностомия, каналикулостомия). Започва се с почистване на окото от патологични секрети. При липса на ефект се включват антибиотични капки (след АБ за флора и резистентност), без или успоредно с провеждане на масаж на слъзната торбичка. Масажът на слъзната торбичка изисква обучение на майката или човека, който ще го прилага след офталмологичния преглед! Масажът може да се прилага в домашни условия, но по препоръка от специалиста. При липса на ефект до 7-я месец се препоръчва дилатация или сондиране на слъзноносните пътища. Обикновено за деца до 6 години сондирането се осъществява в болнична обстановка под обща анестезия. Препоръчително е сондирането да се провежда след 7-я месец и не по-късно от 9-10-я месец!
Прогноза и усложнения
Прогнозата на дакриоцистита в детска възраст като цяло е добра, когато диагнозата се постави своевременно и се проведе адекватно лечение. Консултацията с офталмолог е задължителна в случаите когато липса ефект от почистването на окото с физиологичен разтвор. Спешна е консултацията в острите случаи. Наложителна е консултацията с офталмолог за своевременно уточняване на диагнозата и адекватно лечение. Възможните усложнения включват образуването на слъзни фистули или абсцеси на слъзния сак. В по-тежките случаи се наблюдава целулит. В най-тежките случаи (редки са) – менингит, тромбоза на кавернозния синус, загуба на зрението, евентуален летален изход.
Литература
1. Campolattaro BN, Lueder GT, Tychsen L. Spectrum of pediatric dacryocystitis: medical and surgical management of 54 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997 May-Jun;34(3):143-53; quiz 186-7.
2. Davies R, Watkins WJ, Kotecha S, Watts P. The presentation, clinical features, complications, and treatment of congenital dacryocystocele. Eye (Lond). 2018 Mar;32(3):522-526. doi: 10.1038/eye.2017.235.
3. Heichel J, Bredehorn-Mayr T, Struck HG.Congenital nasolacrimal duct obstruction from an ophthalmologist’s point of view : Causes, diagnosis and staged therapeutic concept. HNO. 2016 Jun;64(6):367-75. doi: 10.1007/s00106-016-0124-z.
4. Heichel J, Struck HG.Minimally invasive diagnostics and therapy of congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmologe. 2017 May;114(5):397-408. doi: 10.1007/s00347-017-0472-4.
5. Khatib L, Katowitz WR. Dacryoceles And Dacryocystitis. Published 10 April 2018. https://www.reviewofophthalmology.com/article/managing-dacryoceles-and-dacryocystitis
6. Sielicka D, Mrugacz M, Bakunowicz-Łazarczyk A. Nasolacrimal duct disorders in children. Part I. Anatomy, physiology and clinical signs. Klin Oczna. 2010;112(10-12):342-5.
7. Kashkouli MB, Karimi N, Khademi B. Surgical management of congenital nasolacrimal duct obstruction; one procedure for all versus all procedures for one. Curr Opin Ophthalmol. 2019 Sep;30(5):364-371.
