Брой 6/2009
Доц. д-р Ива Петкова
УМБАЛ „Александровска“ – София
Конюнктивитите са най-честото очно заболяване. Голяма част от тях се появяват в училища и детски ясли и градини и често общопрактикуващият лекар се чувства достатъчно подготвен, за да започне лечението им. В някои случаи това крие опасност от груби диагностични грешки, а също така не винаги назначената терапия е успешна. За да не се затяга излекуването, е най-добре още в началото на проблема болният да се изпрати при офталмолог.
Конюнктивата покрива предната повърхност на булба и задната повърхност на клепачите и се дели на:
палпебрална (тарзова); форниксова и булбова. Най-плътно сраснала с подлежащите тъкани е тарзовата конюнктива и частта на булбовата конюнктива около лимба.
Конюнктивата се състои от 2-5 реда многослоен плосък невроговяващ епител и богато васкуларизирана строма. В нея се разполагат някои от добавъчните слъзни жлези с важно клинично значение:
– жлези на Henle (тарз), жлези на Manz;
– (перилимбално) и бокаловидните клетки, които участват в секретирането на муцинозния слой на слъзния филм;
– жлези на Krause (горен форникс), жлези на Wolfring (горен ръб на тарза), които участват в секретирането на воднистия слой на сълзите.
Клиника
Клиничните находки, които имат важно значение в диагнозата на конюнктивитите, са:
– субективна симптоматика;
– вид и количество на секрецията;
– реакция от страна на конюнктивата;
– формиране на мембрани;
– наличие на лимфоаденопатия.
Субективна симптоматика
– Неспецифичните симптоми включват сълзене, зачервяване, бодежи, парене и фотофобия.
– Чувство за чуждо тяло и болка, които предполагат въвличане и на роговицата.
– Сърбежът е най-характерен за алергичните конюнктивити, въпреки че може да се наблюдава и при блефарити и кератоконюнктивит при „сухо око“.
Секрет
– Воднист – представлява серозен ексудат и увеличена рефлекторна слъзна секреция. Той е типичен за острите вирусни и
алергични възпаления.
– Муцинозен – типичен за верналния конюнктивит и кератоконюнктивит при „сухо око“.
– Пурулентен – при остри бактериални инфекции.
– Мукопурулентен – при средно тежки бактериални конюнктивити и хламидиални инфекции.
Характеристика на реакцията на конюнктивата
1. Хиперемия – типичната конюнктивна инекция е най-интензивна към форниксите.
2. Субконюнктивни хеморагии – обикновено съпътстват вирусните конюнктивити, но могат да съществуват и при някои
бактериални форми.
3. Оток (chemosis) – най-изразен е в областта на форниксите и на булбовата конюнктива.
Фоликули – представляват разраствания на лимфоидна тъкан в дебелината на стромата на конюнктивата, придружени
от васкуларизация, вида на която зависи от давността на възпалението. Най-често се наблюдават при остри вирусни и
хламидиални инфекции, както и като токсична реакция към някои локално приложени медикаменти.
Папили – неспецифична реакция, която представлява хиперплазия на епитела на конюнктивата с централно разположен
съд. Локализирани са предимно по тарзовата конюнктива и по-рядко перилимбално. Най-често се срещат при хронични блефарити, алергични и бактериални конюнктивити и при лица, носещи контактни лещи.
Мембрани – псевдомембрани, които лесно се отстраняват, без да нарушат епитела, и са типични при тежки аденовирусни и гонококова инфекции и истински мембрани, които инфилтрират епитела и са типични при инфекции, причинени от
Staph. Pyogenes и дифтерия.
Лимфоаденопатия – увеличение на преаурикуларните и субмандибуларните възли при
аденовирусни, хламидиални и гонококови инфекции.
Видове конюнктивити
По клиничната характеристика на протичането конюнктивитите могат да бъдат: остри; подостри (катарални, гнойни,
мембранозни и псевдомембранозни) и хронични.
Според причинителя:
– бактериални, вирусни, хламидиални, гъбичкови, алергични, токсични;
– такива, които се проявяват в хода на кожни или други общи заболявания.
Преценка за вида на конюнктивита се прави по:
– тип секреция;
– тип инекция;
– характеристика на реакцията на конюнктивата;
– наличие на лимфоаденопатия.
Бактериални конюнктивити
Конюнктивата притежава защитни механизми срещу развитието на патогенна флора:
– механично измиване от сълзите;
– състав на слъзния филм – наличие на лизозим, IgA, IgG, които осъществяват бактериостатично действие;
– ниска температура на конюнктивата поради изпарението на сълзите, контакта є с въздуха и умереното є кръвоснабдяване.
Бактериалните конюнктивити най-често се дължат на патологичното действие на S. Aureus, Str. Haemolyticus,
Str. Iridian, Str. Pneumoniae, H. Influenzae, Proteus, Klebsiella, E.Colli и др. Те започват обикновено в едното око и впоследствие се прехвърлят на другото. Болните имат чувство за чуждо тяло, парене, глождене и болка.
Секрецията в началото е серозна, но в хода на заболяването преминава в пурулентна или мукопурулентна, като при събуждане клепачите са слепнали от секрета. Най-важният белег е конюнктивната инекция, понякога хемоза, псевдомембрани, фоликули и хеморагии.
Лечението на бактериалните конюнктивити включва:
– Механично почистване на секрета от долния форникс и миглените ръбове с антисептични разтвори, което значително намалява субективните оплаквания на пациента, но не повлиява протичането и прогнозата на заболяването.
– Локална антибиотична терапия – започва се широкоспектърен антибиотик след вземане на секрет за флора и
резистентност. Очните колири се прилагат 4-6 пъти дневно в будното време по една капка в долния форникс, докато унгвентите се предпочитат за приложение вечер, с цел да се осигури терапевтична концентрация за по-дълго време. При получаване на микробиологичния резултат е възможно да се коригира антибиотичната терапия.
Типичен представител на гнойните бактериални конюнктивити е гонороичният конюнктивит. При новородените заразяването с Neisseria gonorrheae става по време на раждането. Клепачите са оточни и хиперемирани, има изразена хемоза на конюнктивата и обилен гноен секрет.
Епителът на роговицата мацерира и към втората седмица може да се получи инфилтрация с последваща улцерация и пробив
на роговицата. Гонороичният конюнктивит при възрастните обикновено протича по-тежко и бива две форми – екзогенна и
метастатична. Лечението му включва антибиотици – локално и общо. При засягане на роговицата терапията трябва да бъде
по-продължителна. Най-често пациентите с гонорея имат и суперпонирана хламидиална инфекция, което налага включване на подходящи антибиотици.
Хронични бактериални конюнктивити
Условията, които най-често водят до развитието и поддържат хроничните конюнктивити, са:
– некоригирани или лошо коригирани рефракционни аномалии, най-често далекогледство и астигматизъм;
– хиповитаминози;
– ендокринни смущения;
– смущения в лимфния дренаж на окото;
– механични, физични и химични фактори – прах, топлина, вятър и др.;
– аномалии в местоположението на клепачите;
– свръхчувствителност към домашни и производствени алергени;
– неправилно лекуван или недоизлекуван остър конюнктивит;
– продължително носене на контактни лещи и неспазване на необходимите хигиенни правила за това.
Обективните симптоми при тези конюнктивити – като зачервяване и секреция, са по-слабо застъпени за разлика от изразените субективни оплаквания.
Лечението включва както антибиотична терапия, според резултата от антибиограмата, така и премахване на основната
причина – коригиране на рефракционните аномалии, премахване на вредните физични и механични дразнители и др.
Вирусни конюнктивити
Вирусните конюнктивити представляват около 15 % от всички конюнктивити. Най-често се причиняват от аденовируси. Заразяването става по механичен път – контакт със замърсени ръце, инструменти (тонометри), при посещения в
плувни басейни. Една от най-важните форми е епидемичният кератоконюнктивит, който се причинява от аденовирус тип 8
и 19. Протича с оток на клепачите, серозна секреция, изразена фоликулоза, субконюнктивни хеморагии, хемоза, преаурикуларна лимфоаденопатия. Във фазата на засягане на роговицата се появяват точковиден епителиален кератит, впоследствие субепителиални опацитати или предностромални инфилтрати.
Лечението се провежда с антивирусни препарати. Включването на кортикостероиди локално не води до скъсяване на
оздравителния период, но се налага за потискане на възпалението на роговицата.
Трахома
Трахомата е инфекция, причинена от серотипове A, B, Ba и C на Chlamydia trachomatis.
Тя е най-много разпространена в Африка, Индия и Китай.
Представлява хроничен инфилтративен конюнктивит, който в определен момент засяга и роговицата. Това я прави една
от водещите причини за слепота в света. Клинична картина:
билатерален конюнктивит, мукопурулентна секреция, фоликуликуларна реакция предимно по тарзовата конюнктива, преаурикуларна лимфоаденопатия, при засягане на роговицата – панус.
Лечението се провежда с антибиотици от тетрациклиновия ред и азитромицин (макролид) – общо и локално.
Алергични конюнктивити
Алергичните конюнктивити обикновено се асоциират с фамилна обремененост и повишена чувствителност към редица
вещества – полени, лекарствени вещества, храни и др.Алергичен риноконюнктивит – сезонност, свързана с разпространението на полените, които го предизвикват. Започва остро, характеризира се със зачервяване, обилно сълзене, сърбеж, хемоза на конюнктивата и оток на клепачите.
Лечение – средства, стабилизатори на мастоцитите и антихистаминови средства, кортикостероиди – локално и общо.
Вернален кератоконюнктивит – сезонно заболяване, което се обостря през пролетта и лятото. Засяга предимно момчета
над 5-годишна възраст и спонтанно изчезва с настъпването на пубертета. Основните симптоми са силен сърбеж, понякога
сълзене и фотофобия, които се засилват след престой на открито.
Лечението на алергичните конюнктивити включва следните мероприятия:
– премахване на причината;
– антихистаминови препарати – Н1-антагонисти;
– стабилизиращи мастоцити-те препарати;
– кортикостероиди;
– НСПВС;
– изкуствени сълзи;
– десенсибилизация;
– слънчеви очила (при пролетния катар), криотерапия.
Диференциална диагноза на конюнктивитите
Диференциалната диагноза наконюнктивита е свързана с дру-гите заболявания на окото, при които е типична хиперемията.
За разлика от конюнктивита, обаче, те не могат да бъдат лекувани в условията на общата практика. Такива са кератит,
иридоциклит и остър глаукомен пристъп.
Лечение
Лечението на конюнктивитите в повечето случаи е изключително локално. Медикаментите, които се прилагат, са
под формата на очни колири и унгвенти. Продължителността на действие на колирите обикновено е около 4 часа. Това предполага апликацията им 4-5 пъти дневно. За разлика от тях очните унгвенти осигуряват по-дълго терапевтична концентрация – около 12 часа и се прилагат два пъти дневно.
Апликацията на медикаменти се извършва в долния конюнктивен форникс при поглед нагоре.
Нормално конюнктивният сак може да задържи около 10 мкл течност, поради което поставянето на повече от една капка колир в неувредено око е необосновано. Когато е показано накапване на повече от 1 капка (multiple drop therapy), оптималният интервал между капките е 5 минути. По този начин първата капка не отмива втората, а втората не разрежда първата.
При тези случаи по-подходящо е използването на комбинирани медикаменти – например, антибиотик и стероид и др.
