Брой 7/2018
Акад. проф. д-р П. Гугучкова-Янчулева
СБАЛОБ по Очни болести „ЗРЕНИЕ” – София
Глаукомата е втората основна причина за слепота след катарактата и водеща причина за невъзвратимата слепота. Намалението на ВОН е единственото познато лечение за намаляването на риска от прогресия на заболяването. Медикоментозното намаление на ВОН с капки е първа линия на лечение на глаукома. Лазерното лечение самостоятелно, или в съчетание с лекарствено лечение, също се прилага като първа линия,но ефектът му с течение на времето намалява. Когато медикаментите и лазерната терапия станат неефективни, за да се спре прогресията на глаукомата, се прилага филтрационна хирургия трабекулектомия). Филтрационната хирургия е ефективна, но е свързана с много усложнения,поради което се прилага при пациенти с много напреднала глаукома. Установено е,че в около 50% от случаите трабекулектомиякомбинирана с катарактна екстракция е неефективна след една година.
Трабекулектомията е била златен стандарт в глаукомната хирургия повече от сто години. Настъпи времето на подем на множество прогресивни технологии,които доведоха до възможности за алтернативни хирургични техники. Явиха се микроимплантите,някои от които са все още в процес на проучване,а други са вече на световния пазар.
Новите направления в глаукомната хирургия включват поставяне на микроимпланти в Шлемовия канал, супрахориоидалното пространство и субконюнктивното пространство. За да се подобри механизма на действие на микростентовете е необходимо детайлно проучване на особеностите на анатомичните структури,към които те имат отношение. Затова се развиха и нови направления,свързани с изучаването на системата от колекторни канали, Шлемовия канал,супрахориоидалното пространство и цилиарното тяло. Преходът към алтернативната глаукомна хирургия е труден и сложен процес. Изисква множество анализи на резултатите от приложението на новите изделия,както и изключителна почтеност и прозрачност при дискутирането им и тяхното регистриране. Мина време докато офталмолозите съберат достатъчна смелост да прилагат масово хирургията от нов тип. Повечето глаукомни хирурзи все още предпочитат да заложат на изпитаното и познатото – трабекулектомията. Иновациите са нещо вдъхновяващо,но и изискващо огромна отговорност и прецизна оценка на съотношението полза-риск при новите технологии,както и при приложимостта на имплантите при различните видове глаукома. Те трябваше да бъдат и добре съобразени с анатомичните особености на окото и с качеството на живот на съвременния човек.
От 2000 г. в глаукомната хирургия се прилагат т.н. глаукомни микроимпланти,които са с минимални усложнения. Операциите с микроимпланти се наричат микроинвазивна или минимално инвазивна глаукомна хирургия (MIGS).
Минимално инвазивната глаукомна хирургия се характеризира със следните особености:
– „ ab interno “ достъп чрез роговичен минимален разрез;
– минимална хирургична травма с максимално запазване на
нормалната анатомия и физиология на окото;
– безопасност на хирургията;
– намаляване на ВОН чрез използване на естествените
пътища на отток на вътреочната течност;
– запазване на склерата и конюнктивата;
– намаляване на вътреочното налягане (ВОН) и редукция на
използваните медикаменти;
– бързо възстановяване на пациента след операцията;
– възможност за използване съвместно с хирургията на
катаракта.
Видове микроимпланти при микроинвазивната хирургия
Вътреочната течност се продуцира от цилиарните израстъци и напуска окото през физиологични два пътя на окото:
– конвенционален път (трабекуларна мрежа, Шлемов канал, интра и еписклерални съдове);
– неконвенционален път (увеосклерален път).
1.Импланти,подобряващи оттока на вътреочната течност през физиологичните пътища,Шлемовия канал и трабекулума
• istent имплант (трабекуларен микро байпас стент )
Шлемовия канал,като възстановява физиологичния отток на вътреочната течност през него от предната камера до
колекторните канали. Могат да се имплантират два
импланта,за да се подобри ефективността на оттока.
• Hydrus microstent имплант
Това е имплант от нитинол с полуцилиндрична форма, наподобяваща анатомичната конфигурация на Шлемовия канал (каналът, през който физиологично се оттича вътреочната течност). Този имплант е еластичен,с отвори по него и неговото имплантиране в Шлемовия канал допринася за механичното разширяване на последния с подобряване на оттока на вътреочната течност.
2. Импланти, подобряващи оттока, чрез увеосклералния физиологичен път
Съществуват някои патофизиологични предпоставки, които обуславят значението на увеосклералния отток за понижаване на вътреочното налягане. На увеосклералния дренаж се дължат над 40% от общия отток на вътреочната течност. Едни от най-ефективните медикаменти – Простагландините, действат именно чрез увеличаване на увеосклералния, а не на трабекуларния отток. Циклодиализата значително понижава ВОН,понякога повече от необходимото,но има ограничен ефект вследствие на нейното последващо запушване. Съществува негативен градиент между предна камера и супрахориоидално пространство (повече от 4 мм Hg ), движещ вътреочната течност в посока към супрахориоидалното пространство.
Чрез супрахориоидалните импланти се постига дозирано увеличение на увеосклералния отток.
Cy Pass microstent.
Това е първият супрахориоидален микростент, представляващ фенестриран стент от биосъвместим полиамиден материал с дължина 6,35 мм и диаметър 510 микрона,който се имплантира през 1,5 мм роговичен
Имплантът осигурява постоянен и дозиран супрахориоидален отток на вътреочната течност. Лесна и щадяща е комбинацията с катарактната факохирургия. Нашият екип има опит в имплантирането на супрахориоидалния имплант Cy Pass и принос в проучването и внедряването на този имплант в световен мащаб.
Минимално инвазивна глаукомна хирургия с импланти подобряващи филтрационната хирургия през нефизиологични пътища за отток на вътреочната течност.
Този глаукомен имплант представлява малък метален биопоносим филтриращ имплант без клапа,който се имплантира под склерално ламбо, за да дренира вътреочната течност от предната камера в интрасклералното и субконюнктивно пространство с оформяне на филтрационна възглавничка,както е при стандартната трабекулектомия. Съществуват два модела импланти с дължина 2,64 мм и вътрешен диаметър от 50 микрона и 200 микрона. Индикацията за използване на този имплант е същата както при стандартната трабекулектомия, като предимство е дозиране на филтрация, но се запазват усложненията на филтрационната хирургия.
Това е минимално инвазивен имплант,чрез който вътреочната течност преминава през него в субконюнктивното пространство и оформя субконюнктивна филтрационна възглавничка.
Подобно на трабекулектомията се перфорира склерата,за да се оттече преднокамерната течност през нефизиологичен път,но за разлика от трабекулектомията,имплантът се поставя „ ab interno ”, при което се щади конюнктивата. Имплантът представлява мека еластична тръбичка от биопоносим желатин,производен на колагена,като с дължината и диаметъра на тръбичката се определя степента на вътреочния отток.
Докато другите микроимпланти,които използват физиологичните пътища за дрениране на вътреочната течност (Шлемовия канал и супрахориоидален път) имат ограничения в количеството на оттичащата се течност, които зависят от венозната система,то оттокът в субконюнктивното пространство е по-свободен и има няколко потенциални дренажни пътища (дифузия през конюнктивата, във венозната система,в лимфата),но носи и рисковете от усложненията на филтрационната хирургия.
Като индикации за приложението на различните микроимпланти при съвременната минимално инвазивна глаукомна хирургия може да посочим следните:
• имплантите, осъществяващи отток на вътреочната течност през физиологичните пътища (Шлемов канал, супрахориоидално пространство),са ефективни и приложими при лека и умерена глаукома;
• имплантите,осъществяваши отток на вътреочната течност чрез нефизиологичните пътища, се прилагат при тежки форми на напреднала глаукома.
Продължава проучването,създаването и въвеждането в употреба на нови по-ефективни и безопасни микроимпланти.
