Брой 6/2009
Д-р Йорданка Кирилова, акад. Петя Василева
Специализирана очна болница „Акад. Пашев”, София
Зрението е най-важната функция на човешкия организъм за опознаване на обкръжаващия свят. Чрез него получаваме
над 95% от информацията за външната среда. Много от заболяванията на окото, срещащи се в детската възраст,
нарушават физическото и психическо развитие на децата и са в основата на инвалидизацията на обществото.
Човешкото зрение се развива непрекъснато. Веднага след раждане се проявява в опит за следене на бавно движещи се предмети, без задържане на погледа върху тях. След втората седмица се появява краткотрайна монокулярна фиксация. На 1 месец зрителната острота е около 0,01- 0,02. На около 2-месечна възраст детето развива по-продължителна и устойчива бинокуларна фиксация. От 4 – 6-ти месец започва да разпознава близките хора, към 7-10-ти месец различава прости геометрични фигури. Между 3 и 4 месец възникват рефлекси за фиксация, конвергенция, акомодация, свиване на зеницата при поглед наблизо, съдружни очни движения.
Всички неконтролирани движения на очите след тази възраст налагат задължителен преглед при офталмолог.
През първата година от живота зрителната острота е около 0,3-0,6. Децата достигат зрителната острота
на възрастните (1,0) около петата си година. За изследването на зрението при новородените се използват някои
рефлекси и системни реакции: обща двигателна реакция на тялото при осветяване на всяко око; зенични реакции;
краткотрайно следене на движещи се предмети. Косвени данни за зрението се получават при изследване на прозрачността на очните среди (просветление).
При по-големи деца (на 2-3 години) се използва методът на затваряне на едното око – при закриване на по-доброто
око и гледане с окото с по-слабо зрение детето става неспокойно, плаче, опитва се да свали превръзката.
След 3 години задължително се изследва едноочно и двуочно зрение на
зрителни таблици, пригодени за тази възраст.
Това е възрастта, в която, ако се открие, амблиопията (мързеливо око) може успешно да бъде лекувана, като добри
резултати се получават до 6 -7-годишна възраст.
При децата специализирани очни прегледи трябва да се извършват при раждането – до първия месец, до навършване на 3 години, на 6 -7-годишна възраст (преди започване на училище), а след това зрението трябва ежегодно да се проследява.
След отпадането на задължителните профилактични прегледи в детските градини и училищата основната роля за
опазване на детското зрение се пада на общопрактикуващите лекари и родителите. За съжаление, извършването на
зрителен скрининг при децата е трудно поради скъпоструваща апаратура и липса на обучен персонал. Затова го-ляма част от зрителните смущения се откриват много късно, когато възможностите за лечение са по-малки.
По наши данни от „Скринингова програма за зрение при деца на 3 – 14 години“ установихме, че от изследваните 1033
деца:
- 13 % имат зрение под 0,6;
- 6% – под 0,4;
- 3% – под 0,2.
В групата на по-големите деца (над 7 години) установихме намалено зрение
на едното око под 0,4 при 9,5 %, което означава трайна амблиопия на едното око.
При повече от 90 % от децата очният преглед по време на скрининга е бил първи в живота им.
Установихме още, че 12 % от децата имат нарушения в стереозрението и 4% – нарушено цветоусещане.
Нашият скрининг продължава, но за по-пълно обхващане на децата е необходимо такива профилактични прегледи
да се извършват повсеместно (да бъдат финансирани от Министерство на здравеопазването).
Най-често срещани нарушения на зрението
Най-често срещаните нарушения на зрението в детската възраст са рефракционните – далекогледство, късо-
гледство и астигматизъм. По данни на Световната здравна организация 153 милиона души са с некоригирани рефракционни нарушения, като в САЩ ежегодно се регистрират 2 милиона деца с нарушения в рефракцията. Според наше
епидемиологично проучване над 50 % от случаите с намалено зрение и слепота се дължат на нуждата от очила.
Хиперметропия
Хиперметропията или далекогледството се среща при около 50 % от децата, като до 3-годишна възраст повече от 95 % от децата са далекогледи в различна степен. Появява се, когато фокусът на далечните обекти е зад ретинатапоради по-малко
око и/или когато рефрактивната сила на окото е по-слаба.
Далекогледите деца могат да напрягат акомодацията си и чрез нея да фокусират далечни и близки обекти, като
компенсират част от диоптричната сила на окото. Това напрежение е много по-голямо при фокусиране на близко разположени обекти и тогава се появяват основните оплаквания, свързани с това състояние – главоболие, особено вечер и
след продължително четене, размазване на образите, особено след гледане на близко, чести ечемици, страбизъм.
Късогледство
Миопията или късогледството се наблюдава само в около 20 % от децата в училищна възраст и е свързано с по-дълго око и/или по-силна рефракционна сила на роговицата, като фокусът на
предметите е пред ретината. Късогледите деца не могат да подобрят зрението си чрез напрягане на акомодацията и виждат ясно само на определено разстояние пред окото. Късогледството се проявява най-често в ученическа възраст с израстването на организма. Децата се оплакват от неясни образи на далечно и добро зрение на близко разстояние. В опит да фокусират далечни предмети те присвиват очите си – така в окото попада само централният сноп светлина, а останалите лъчи се задържат от клепачите и зрението се подобрява.
Астигматизъм
Астигматизмът се среща при около 10 % от децата – той е свързан с различно пречупване на лъчите от меридианите на роговицата, поради което в ретината се получава неясен образ. Децата често присвиват клепачите, опитвайки се да фокусират. Астигматизмът може да се наблюдава самостоятелно или едновременно с късогледство или далекогледство. Най-
честите оплаквания са неясен образ за далеч и близо, чести ечемици и блефарити.
Рефракционните грешки се коригират с диоптрични очила. Те помагат на детето да вижда ясно, както надалеч, така и наблизо, като очилата в детската възраст са за постоянно носене. С израстването на организма диоптрите за
далекогледство намаляват, за късогледство се увеличават, а астигматизмът остава постоянен. Контактните лещи
не са подходящи за детската възраст, до израстването (18-20 години), защото се променя нормалното състояние
на роговицата и съществува риск от инфекции.
„Мързеливо око“
Един от най-големите проблеми в детската възраст е така нареченото
„мързеливо око“ или амблиопия. Наблюдава се при 2-3% при децата до 3-годишна възраст. В САЩ се регистрират по 75
хиляди нови случаи годишно. При това състояние образът на едното око се изключва от мозъка поради разлика в диоптричната сила на двете очи и окото с по-лошо зрение може да се отклони. Амблиопията се свързва с некоригирана рефракционна грешка (далекогледство или астигматизъм) и често е наследствена Повечето от децата нямат видим дефект и затова родителите не разпознават „мързеливото око“.
Основните симптоми са – отклоняване на по-слабото око (кривогледство), притваряне и постоянно търкане на едното око, избирателна поза на главата. Най-често амблиопията се открива на профилактични прегледи, затова изследването на едноочно и двуочно зрение на 3-годишна възраст е от огромно значение. Лечението на амблиопията е корекция на рефракцията с очила и закриване на „по-доброто“ око, за да гледа само по-слабото око. „Мързеливото око“ е лечимо състояние само ако бъде открито навреме (до 3 – 5-годишна възраст) и се проведе необходимата терапия. След 8 – 9-годишна възраст опитите за лечение със закриване на доброто око обикновено са неуспешни.
Кривогледство
Кривогледството (страбизъм) винаги е алармиращ симптом за очно заболяване независимо от възрастта на пациента. Наблюдава се при 2 – 4% от децата. Всяко изкривяване на очите след 3 – 4 месец от раждането изисква преглед
при специалист. На първо място трябва да бъде изключена органична причина за
изкривяване на окото: вродена катаракта, персистиращо стъкловидно тяло, заболявания на хороидеята и ретината,
тумори и други. Кривогледството може да се прояви най-общо под три форми:
1. Езотропия.
2. Екзотропия.
3. Вертикално отклонение.
Лечението е с диоптрични очила, закриване на по-слабото око и хирургична корекция.
При част от малките деца се наблюдава псевдострабизъм. Дължи се на по-изразена назална гънка епикантус. Състоянието не изисква лечение.
Бяла зеница
От изключителна важност не само за зрението, но и за живота на детето, е разпознаването и правилният подход
при левкокория (бяла зеница). Много заболявания могат да се проявят с левкокория – роговични мътнини, катаракта,
мътнини в стъкловидното тяло и заболявания на ретината. Най-спешната и застрашаваща живота диагноза е ретинобластом – тумор в детската възраст произхождащ от клетките на ретината. В повечето случаи той е наследствен и може да засегне едното или и двете очи. Лечението е енуклеация, а при двустранен процес – лъчетерапия и
брахитерапия. В 90% от случаите ретинобластомът е лечим при ранно откриване, нелекуван завършва летално.
Сълзене
Чест симптом в детската възраст е сълзенето. То може да се свързва със сериозни заболявания – вродена глаукома,
вродени аномалии, запушен слъзен канал, неправилен растеж на мигли и други.
Вродена глаукома
Вродената глаукома е наследствено или вродено заболяване и най-често се проявява със сълзене, увеличена чувствителност към светлина, помътнена и уголемена роговица, буфталм (голямо око). Заболяването е двустранно, асиметрично и протича с повишено вътреочно налягане, и е причина за трайни урведи на зрителния нерв. Лечението е
хирургично, във възможно най-ранна възраст, за да се предотвратят трайни последици за зрението.
Запушен слъзен канал
Друго често заболяване в детската възраст е запушен слъзен канал. То се определя от анатомична предиспозиция
– съществуването на клапа в назалната част на слъзния канал, която се отваря при раждането или няколко дни след
това. Персистирането на тази клапа е причина за сълзене и чести възпаления на засегнатото око. Лечението е
хипостатичен масаж, с който се цели отварянето на клапата, при неуспех се налага сондиране, а понякога и оперативно лечение: интубиране на слъзния канал със специални тръбички. Поради често насложена бактериална инфекция се използват антибиотични капки. При продължителен едностранен или двустранен конюнктивит, който не се
подобрява след 7-дневно приложение на антибиотични капки, е наложителен преглед при детски офталмолог.
Други причини за зрителни нарушения при децата от особена важност са: ретинопатията на недоносените
и травмите.
Ретинопатия при недоносените
Ретинопатията при недоносените деца е свързана с ниско тегло при раждането и незрялост на плода. Честотата
на това заболяване нараства в резултат на успехите на неонатологията и спасяване живота на повече недоносени
деца (дори с извънредно ниско тегло) чрез отглеждането в кувьози, прилагане на допълнително лечение с кислород,
сърфактанти и други съвременни средства.
Заболяването започва като анормална съдова пролиферация в ретината на недоносеното новородено. Дълго време се е смятало, че основната причина за развитието на ретинопатията е прилагането на кислород (хипероксия). Напоследък се отчита ролята на редица други фактори, като заболяването е описано и при недоносени деца, които не
са получавали кислород. Главна роля имат теглото при раждане и степента на не доносеност. При по-изразена незрялост
допълнително настъпва фиброглиална пролиферация в ретината и в стъкловидното тяло с развитието на тракции
и при най-тежките случаи – отлепване на ретината. При такива деца се наблюдават и различни форми на дихател-
на недостатъчност с бронхобелодробна дисплазия и емфизема, както и брадикардия, интракраниални хеморагии, анемия,
жълтеница и др.
Патологичният процес може да спре и да претърпи обратно развитие в различни стадии на заболяването. Лечението е възможно само в началните стадии. Според международно приети критерии на задължително периодично из-
следване от специалист офталмолог подлежат всички недоносени деца с тегло под 2 килограма. От решаващо
значение е първите прегледи да се извършват още 6-8 седмици след ражда нето, като сроковете за последващото
проследяване се определят от състоянието на ретината на недоносеното.
Те трябва да се правят от специалист – офталмолог с допълнителна квалификация. При индикации по спешност се
извършва оперативно лечение – криотерапия и най-съвременно лазерно лечение.
Тези методи се прилагат във всички университетски клиники у нас.
При начални стадии на отлепване на ретината може да се проведе оперативно лечение с много ограничени възможности за успех.
Прогнозата е неблагоприятна и при около 50 % от заболелите деца (независимо от проведеното лечение) може да настъпи загуба на зрението поради отлепването на ретината. Като допълнителни усложнения се развива катаракта, глаукома и атрофия на очната ябълка. При регресия на процеса (спонтанно или след лечение) често се наблюдават глаукома, катаракта, кривогледство, миопия, които подлежат на съответно задължително проследяване и при необходимост лечение от специалист офталмолог.
При недоносени деца, когато вече е настъпило отлепване на ретината на двете очи, е необходимо компетентно
обсъждане на състоянието, за да се прецени дали има индикации за оперативно лечение.
Най-голяма роля за избягване на това тежко заболяване е предотвратяване раждането на недоносени деца. За съжаление, редица фактори в съвременното общество водят до нарастване на техния брой, включително в нашата страна.
Травми
Децата, особено момчетата, са с повишен риск от травми, сравнени с възрастното население. Тук спадат ерозии, тъпи травми, роговични чужди тела, перфоративни и проникващи наранявания, химически изгаряния.
Най-важна е профилактиката на травмите – обезопасяване на учебната среда и непрекъснат контрол от страна на
родители и учители.
Много вродени заболявания на очите протичат с нарушаване и загуба на зрение – катаракта, глаукома, птоза, вродени инфекции и други. За тях е важна ранната диагноза и навременно лечение.
