Брой 7/2021
Д-р В. Миткова, Д-р Н. Стоянова, Проф. д-р Н. Сивкова
Катедра Очни болести, Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив
Университетска Очна клиника, УМБАЛ ‘‘Св. Георги“ – Пловдив
Сифилисът е инфекциозно, мултисистемно, вродено или придобито заболяване, причинено от спирохетaта Treponema pallidum. Придобитият сифилис обикновено се предава по полов път. Причинителят навлиза в тялото през гениталите, устната мукоза или малки ранички по кожата. В случай, че заболяването не се лекува, то прогресира и уврежда голяма част от вътрешните органи. Симптомите могат да наподобят много и различни болести, поради което сифилисът се нарича „Великия имитатор“ и влиза в диференциално-диагностичния план на много заболявания.
Исторически данни и епидемиология
Произходът на сифилиса се обсъжда от векове. Съществуват две основни хипотези. Според първата сифилисът е пренесен в Европа от Америка от екипажа на Кристофор Колумб, а според втората – заболяването съществува в Европа още от ерата на Хипократ. Първите документални данни за болестта са от XV-ти век и са открити в Италия. През XVIII-ти и XIX-ти век сифилисът продължава широко да се разпространява. През 1905 г. Shaudin и Hoffman изолират спирохетата Treponema pallidum от кожни лезии на заразени пациенти. Скоро след това се установява, че боледуващите от сифилис изграждат собствени антитела срещу причинителя, което дава предпоставка за изработване на кръвен тест за тяхното откриване. През 1910 г. този тест е въведен от Васерман в клиничната практика. Заболяването рязко намалява в началото и средата на XX-ти век, поради откриването на антибиотиците.1 От 2000 г. случаите на сифилис отново започват да нарастват в световен мащаб.2 През 2015 г. Центърът за контрол и превенция на заболяванията съобщава за 7.5/100 000 заразени с първичен и вторичен сифилис, а за 2018 г. общият брой регистрирани случаи за 1 г. се е увеличил с 13.3%.3 Мъжете са по-често боледуващи от жените.4,5,6 Високо рискови групи са хомосексуалните мъже и ХИВ позитивните пациенти.7
Човекът е единствен гостоприемник на спирохетата Treponema pallidum. В началото на инфекцията се активират хуморалният и клетъчният имунитет. Бактерията има ограничен брой полизахариди по клетъчната мембрана и само няколко повърхностно разположени протеини, поради което бързото разпознаване на причинителя от имунната система на човека се затруднява, което определя дългия инкубационен период от четири седмици до три месеца. На мястото на инокулация се образува еритематозна папула, която по-късно ерозира и се оформя неболезнена язва. Язвата често се съпътства от локална лимфаденомегалия. Следва хематогенно дисеминиране със засягане на множество органи, включително и очите.1
Според продължителността придобитият и вроденият сифилис се разделят на ранен и късен. Европейският център по превенция и контрол на заболяванията дефинира ранен придобит сифилис при давност на инфекцията по-малка от една година, а Световната здравна организация – при продължителност на инфекцията до 2 години. Над посочените периоди сифилисът се приема за късен стадий. Конгениталният сифилис също се разделя на ранен до втората година и късен – след този период.8,9,10
Клинична находка
Придобитият сифилис според клиничната находка се разделя на четири стадия: първичен, вторичен, латентен и третичен. Болестта е силно заразна при пациенти с първичен, вторичен и ранен латентен сифилис. Късният латентен и третичният сифилис се считат за неинфекциозни стадии на заболяването. При трансплацентарно разпространение се развива вроден сифилис, който може да причини тежки увреждания на плода и/или смърт.
Очно засягане има при около 0.6-2% от всички пациенти със сифилис и откриването на етиологията е предизвикателство за всеки клиницист.3 Очните прояви могат да се наблюдават във всички стадии на заболяването с разнообразна клинична находка. Счита се, че увреждането и разрушаването на очната тъкан е вторично в резултат от възпалителния отговор на гостоприемника срещу спирохетите. Ролята на имунния отговор все още не е добре изяснена, но образуването на имунни комплекси заема централно място в появата на очното възпаление. Имунитетът след преболедуване е нетраен и е възможно повторно заразяване. При вторичния сифилис очното ангажиране е обикновено 6 месеца след началото на инфекцията, когато много от системните симптоми са отшумели. Острите възпаления като еписклерит, иридоциклит и ретинит са по-честа клинична находка при вторичния сифилис, докато хроничните – грануломатизни и гумозни, са класически за третичния. Най-честата проява на очния сифилис е увеита.11
Първичен сифилис – характеризира се с появата на т.н. твърд шанкър (ulcus durum) на мястото на внедряване на инфекцията, наричан още първичен афект (фиг. 1). Язвата е обикновено повърхностна, единична, твърда с чисто дъно, отделяща бистър секрет.10 Най-често се локализира по гениталите, но може да се наблюдава и екстрагенитално: устни, език, лице, гърди, пръсти. Очните прояви в този период са много редки и ограничени до шанкър на клепача и конюнктивата поради директен контакт със секрети или замърсени пръсти. Макар и изключително рядко има съобщения за първична лезия в слъзната жлеза.1
Вторичен сифилис – развива се 4-10 седмици след началото на заболяването, ако не се лекува първичния афект поради бактериемия. Характеризира се с генерализиран макуло-папулозен обрив, който може да обхване дланите, стъпалата и/или тялото и обикновено се съпровожда лимфаденомегалия.10
При локализация в областта на клепачите се наблюдава блефарит и мадароза. Могат да се установят и други симптоми като фебрилитет, общо неразположение, гадене, главоболие, косопад, загуба на тегло и др. Много вътрешни органи могат да бъдат поразени по време на вторичния сифилис. Очите са засегнати в 10% от случаите с разнообразна клинична проява: конюнктивит, еписклерит, склерит, кератит, иридоциклит. Предният увеит (иридоциклит) може да бъде едностранен или двустранен под формата на грануломатозно или негрануломатозено възпаление. По литературни данни в 44% до 71% боледуват и двете очи. Специфични за сифилиса са розеолите по ириса, но рядко се наблюдават. Представляват дилатирани съдови туфи в средната трета по ирисовата повърхност. 12
Сифилисът влиза в диференциално-диагностичния план при пациенти с интермедиерен увеит, при които преобладава ексудацията в стъкловидното тяло (фиг. 6). В такива случаи могат да се установят характерните за интермедиерен увеит симптоми: макулен оток, периферен ретинен васкулит, оток на диска на зрителния нерв. Обикновено в парс плана не се наблюдават характерните оформени възпалителни ексудати тип „снежни топки“ и „снежни преспи“.1,13
Задният очен сегмент се въвлича при късния вторичен сифилис под формата на витреит, хориоретинит, ретинен васкулит и оптичен неврит. Хориоретинитът е най-типичната проява на заден увеит. В очното дъно в началото се откриват няколко сиво-жълти, разпръснати, активни огнища с размер от половин до един папилен диаметър. Мултифокалните лезии могат да конфлуират и да наподобят остра ретинална некроза с вирусна етиология. При острата ретинална некроза лезиите започват от периферията и „пълзят“ към центъра, докато при сифилис началото им е от задния полюс. При острата ретинална некроза ретината изглежда хомогенна, докато при сифилиса има петнист вид. Пациентите със сифилис дават бърз и добър зрителен отговор след стартиране на пеницилиновата терапия. В някои случаи заболяването може да се представи и като изолиран ретинен васкулит, като артериолите са по-засегнати от венулите. Около артериолите се отлагат фокално или дифузно жълтеникави ексудати, които наподобяват емболи при запушване на клона или ствола на централната ретинена артерия. Флуоресцеиновата ангиография показва, че липсва дефект в изпълването и доказва, че това са периваскуларни ексудати. Секторните венозни оклузии при сифилис могат да маскират клонови оклузии, причинени от системни сърдечносъдови заболявания. При ангажиране на всички части на увеята се наблюдава панувеит.1,13
Остър менингит е докладван в 1-2% от пациентите с вторичен сифилис. Други невроофталмологични прояви са: оптичен неврит, оптична невропатия и рефлекс на зенична неподвижност на Argyll-Robertson (липса или отслабване на пряката и консенсуална реакция на светлина при запазена или усилена зенична реакция при поглед наблизо).1
Следващият етап на сифилиса е латентният стадий, който може да продължи през целия живот. Характеризира се с положителни специфични серологични тестове при липса на клинична находка. Разделя се на ранен латентен стадий – до една година след началото на инфекцията и късен – след този период. В една трета от пациентите с латентен сифилис заболяването прогресира до третичен стадий, който може да се развие под три форми: доброкачествен третичен сифилис; предимно с ангажиране на сърдечносъдовата система и невросифилис.2 Характерна лезия на доброкачествения третичен сифилис е гумата – хроничен грануломатозен процес, преминаващ с образуване на цикатрикс. Гумите обикновено се разполагат по кожата, но могат да засегнат и клепачите. В литературата са докладвани и случаи на гумозен дакриоаденит.14 Най-честата орбитна проява в този стадий е двустранен дифузен периостит. Другите очни изяви са много и разнообразни и могат да обхванат както очните придатъци, така и очната ябълка (блефарит с мадароза, кератит, иридоциклит, васкулит, хориоретинит, артериални и венозни оклузии, отлепване на ретината с хориоидална ефузия, макулен оток, оптичен неврит, зенична реакциия на Argyll-Robertson, атрофия на зрителния нерв).
Най-честата клинична изява на вродения сифилис е двустранен интерстициален кератит, придружен с глухота и бъчовидни по форма горни резци с полулунни изрезки на свободния им край (триада на Хътчинсон).1
Сифилис и ХИВ инфекция
Всеки пациент с доказан сифилис трябва да се изследва и за ХИВ инфекция, тъй като двете заболявания са сексуално предавани със сходни рискови фактори. Според проучванията ХИВ позитивните случаи имат 86 пъти по-висок риск от развитие на сифилис (фиг. 7).15 Откриването на допълнителна инфекция с ХИВ е от важно значение, защото клиничното представяне и терапевтичният отговор могат да са атипични. При тези пациенти често клиничната изява на болестта стартира с очни сифилистични прояви. Двете заболявания имат сходни епидемиологични рискови фактори. В допълнение, ХИВ модифицира имунния отговор към бледата трепонема и улеснява прогресирането на заболяването. При пациентите с допълнителна ХИВ инфекция рискът за развитие на невросифилис е по-висок, а при ангажиране на очите по-често възпалението протича по-тежко като обхваща цялата увея (панувеит) и зрителния нерв.2
Диагностични серологични тестове
Няма стандартен метод за култивиране на Treponema pallidum. Диагнозата се основава на промените в хуморалния имунитет, настъпващи в резултат на спирохетната инфекция. Откриването на антитела в серум на болен от сифилис се осъществява с две групи серологични реакции: неспецифични и специфични.13
Неспецифичните (класически) серологични реакции определят количеството на кардиолипиновите антитела в серума на болен срещу синтетично получен кардиолипин. Тук се отнася реакцията на Wassermann. Днес с най-голямо приложение в клиничната практика от тази група реакции са: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) и RPR (Rapid plasma Reagyn test). Чувствителността и специфичността на реакциите зависят от стадия и приложеното лечение. Титрите на антителата са високи при активност на заболяването – вторичен сифилис и се понижават в латентната фаза и след успешно лечение. Титрите в серума не корелират с тежестта на протичането. Предвид неспецифичния характер на класическите реакции е възможно позитивирането им и при други заболявания – фалшиво положителна реактивност.
При специфичните (трепонемни) реакции като антиген се използва самата трепонема. Те определят количеството на серумните антитела срещу трепонемните антигени. Към тях се отнасят: реакция на Nelson-Mayer; хемаглутинационен тест (TPHA); индиректен имунофлуоресцентен тест с абсорбция (FTA-ABs); ензимо-свързан имуно-сорбентен тест (ELISA). Тестовете се позитивират от втория етап на инфекцията и остават положителни до живот, независимо от състоянието и лечението.
Прието е серологичният скриниг да се провежда с две проби – една класическа и една специфична. Рутинен тест за сифилис се прилага в следните случаи: всички бременни жени; кръводарители; пациенти, даряващи органи за трансплантация; пациенти, новодиагностицирани със сексуално предавани заболявания; болни от ХИВ; хепатит тип „В“ и „С“; пациенти, суспектни за невросифилис (необяснима внезапна зрителна загуба, необяснима глухота или менингит); пациенти с високорисково сексуално поведение (хомосексуалисти, сексуални работници).2
Лечение
Първо средство на избор за лечение при пациентите със сифилис е пеницилина, като продължителността трябва да се съобрази с цикъла на размножаване на бактерията (30-33 часа). Необходимо е да се покрият 6-8 дележни цикъла на трепонемата. Ако инфекцията е с по-голяма давност, то и лечението трябва да бъде по-дълго. При първичен и вторичен сифилис се използва Penicillin G 2,4 милиона UI/24h най-малко за 7-10 дни.10
При алергия към пеницилин алтернативно средство на избор са: Doxycyclin 100 mg, приложен два пъти дневно за период от 14 дни; Ceftriaxon 1000-2000 mg, приложен интрамускулно или интравенозно за 10-14 дни, добре прониква в мозъка, но изисква многократни апликации през деня, добра алтернатива при пациенти, които са алергични на пеницилин; Azithromycin – към него бързо се развива резистентност.1
Пациентите с очен сифилис се третират като такива с невросифилис, тъй като очните ябълки произхождат и са продължение и част от централната нервната система. Лечението включва Penicillin G 18-24 милиона UI/24h за 10-14 дни, последвано от Benzathine penicillin G 2,4 милиона UI веднъж седмично за три седмици.6,13
Заключение
Сифилисът е едно от малкото лечими заболявания, водещи до засягане на очите. Способността му да се представя с голямо разнообразие от клинични и анатомични форми го определя като „Великия имитатор“, което налага включването му в диференциалната диагноза на всеки анатомичен тип увеит. Лечението е ясно и лесно приложимо, а своевременно поставената диагноза и навременно започнатото лечение позволяват да се спаси не само зрението на пациента, но и живота му.
Библиография:
• Koundanya V, Tripathy K. Syphilis Ocular Manifestations. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/.
• Lee SY, Cheng V, Rodger D et al. Clinical and laboratory characteristics of ocular syphilis: a new face in the era of HIV co-infection. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2015;5:26
• Tyagi M, Kaza H, Pathengay A et all. Indian J Ophthalmol. 2020;68:1881-6.
• Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular manifestations and treatment of syphilis.
Seminars in Ophthalmology. vol. 2005;20(3):61–167.
• Balaskas K, Sergentanis TN, Giulieri S et al. Analysis of significant factors influencing visual acuity in ocular syphilis. British Journal of Ophthalmology. 2011;95(11):1568–1572.
• Zhang R, Qian J, Guo J et al. Clinical Manifestations and Treatment Outcomes of Syphilitic Uveitis in a Chinese Population. Journal of Ophthalmology. 2016;ID 2797028.
• Lobo A-M, Gao Y, Rusie L et al. Int J STD AIDS. 2018;29(4):357–361.
• European Union. European Centre for Disease Prevention and Control. http://www.ecdc.europa.eu/.
• World Health Organisation. Sexually transmitted infections management guidelines 1999. http://www.who.int/HIV_AIDS.
• Janier M, Hegyi V, Dupin N et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. JEADV. 2014;28:1581–1593.
• Bollemeijer JG, Wieringa W, Missotten T et al. Clinical Manifestations and Outcome of Syphilitic Uveitis. 2016;57(2):404-411.
• Crouch ER, Goldberg MF. Retinal periarteritis secondary to syphilis. Arch Ophthalmol. 1975;93:384-387.
• Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. In: Lampert R, DiBerardino C, eds. Syphils. 2002;237-244. ISBN 0-7216-6338-9.
• Mastilovic B. Contribution to the clinical picture of syphilitic infections of the lacrimal sac. Med Arh. 1961;15:75-8.
• Horberg MA. Syphilis epidemiology and clinical outcomes in HIV-infected and HIV-uninfected patients in Kaiser Permanente Northern California. Sex Transm Dis. 2010;37:53-58.
