Брой 7/2021
Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Въведение:
Пигментно дисперсният синдром (PDS) се характеризира с отделяне и загуба на пигмент от задната ирисова повърхност и отлагането му по структурите на предния очен сигмент: ендотела на роговицата, трабекулума, ириса и лещата. В хода на заболяването може да настъпи повишаване на вътреочното налягане (ВОН) и да се развият глаукомни увреждания в зрителни нерв и дефекти в зрителното поле – пигментна глаукома (PG).
PDS и PG се наблюдава по-често при лица от мъжки пол (20-45-годишна възраст) с миопия в умерена степен (2-4 диоптъра). Заболяването притежава извънредно специфична клинична картина.
Класическа триада на PDS:
• пигментация по роговичния ендотел – „вретено” на Krukenberg
• радиални трансилуминационни дефекти на ириса в средната му периферия
• натрупване на пигмент в трабекулума във вид на плътна ивица
В напреднал стадий на процеса при плътно видимо „вретено”, силно изразена трансилуминация на дефектите в ириса и широка хомогенна пигментация на трабекулума (черна лента) се използва и термина „Бермудски триъгълник”, което отразява потенциалната опасност за зрението.
Ключова роля за развитието на синдрома има особената конкавна форма и задното захващане на ириса, който оформя задна дъга с тенденция за развитие на обратен зеничен блок.
Развитието на PG се дължи на блокиране на трабекулума и на оттичането на преднокамерна течност (ПКТ) като може да се достигнат извънредно високи стойности на ВОН – над 50mm HG, при открит камерен ъгъл. Късното диагностициране води до зрителна инвалидност. Поради фамилната проява на синдрома, насочени скринингови изследвания имат голямо превантивно значение.
Krukenberg (1899 г) е описал за пръв път вертикалното отлагане на пигмент по корнеалния ендотел на двете очи, приемайки го като двустранно вродено състояние. [1] Това съобщение е последвано от публикуване наблюденията на Von Hippel (1901г), който установява асоциация на натрупванията на пигментни клетки с повишаване на ВОН. [2]
Първото описание на пациент с PG e публикувано през 1940 г от Sugar, който обсъжда произхода на наблюдаваните пигментни гранули при някои болни. [3] Следващата година са представени наблюденията върху 220 случая с наличие на „вретено” на Krukenberg. [4] В този исторически период заболяването се описва като PG и е приемано за рядко срещана патология. [5]
Понастоящем има засилен интерес към заболяването поради установената значителна честота на тази патология и затрудненията при диагностицирането и лечението. В редица проучвания се описва развитието и последователността на симптомите, както и специфичната епидемиология, патогенеза и наблюдаваната фамилна проява. В последни публикации се изказва становището, че PG представлява водеща причина за нетравматична слепота в млада възраст, при която все още липсва ефективно лечение. [6; 7]
• Krukenberg – вертикално отлагане на пигмент по роговичия ендотел (1899 г)
• Споменат от Von Hippel – връзка с повишено ВОН (1901 г)
• Първо клинично проучване – Scheie & Cameron (1981 г)
Етиопатогенеза. Епидемиология:
Етиологията на PDS/PG не е известна. Редица автори приемат, че основна роля в развитието на синдрома има ирисът – формата и взаимодействието му с тъканите в предния очен сегмент, в резултат на което се развива класическата клинична триада при заболяването. Campbell (1979 г.) [8] описва особената конкавна форма на ириса и изказва структурна теория. Той приема тази конфигурация на ириса като причина за механично триене на задната му повърхност в лещата и зонулите с освобождаване на меланинови гранули.
Пигментните гранули най-често се наблюдават върху задната повърхност на роговицата, във вид на вертикално разположена овална ивица – т.нар. „вретено” на Krukenberg. Пигмент се отлага и в камерния ъгъл – най-изразено в задната част на трабекулума, като достига и до цилиарната лента. Честа находка са трансилуминиционните дефекти в пигментния слой на ириса, разположени в средната му периферия. Отложеният пигмент върху трабекулума може да доведе до увреждане на тъканта, блокаж на оттичането и повишаване на ВОН. [9; 10] Тези промени се свързват с развитие на глаукоматозна очна невропатия и пигментна глаукома. [11]
Приема се, че лещата и ирисът функционират съвместно като един клапанов механизъм, който води до обратен зеничен блок с повишаване на налягането в предната камера. [12] В резултат на това ирисът се избутва назад, при което се увеличава иридозонуларния контакт с лещата и нараства отделянето на пигмент. Наблюдавана е и хиперплазия на ирисовия дилататор, което може да допринася за конкавността на ириса. [13; 14]
Пигментна теория: През последните години редица автори проучват ролята на системно нарушение в пигментацията в организма в патогенезата на PDS. [15] Търси се връзка между цвета на ириса като портал за гените на пигментацията в организма и тяхното унаследяване. По-късно Sulem (2007 г) публикува проучванията си върху генетичните детерминанти на пигментацията на косата, очите и кожата при бялата раса. [16] Клинични и експериментални проучвания показват, че централна роля в патогенезата на PDS вероятно има дисрегулация на меланиновата синтеза, интегритета на меланозома и стабилността на меланоцитите в организма. Тези процеси са свързани с много различни гени, асоциирани с фенотипа.
За разпространението и честотата на заболяването има непълни и неточни данни. При скринингово изследване в Ню Йорк е установено, че при 2.5% от проучените лица са налични признаци на PDS. [17] В популационни проучвания се съобщава, че годишната честота на синдрома е: 1,4 нови болни с PG на 100 000 и 4,8 нови болни с PDS на 100 000 (данни от САЩ). [18] У нас липсват популационни проучвания на заболяването.
Епидемиологичните проучвания при PDS/PG са значително затруднени поради редица причини, които водят до подценяване честотата на заболяването:
• Субклиничният характер на синдрома: PDS започва незабележимо и безсимптомно
• Развитието на синдрома в млада възраст: при млади хора не се изследва рутинно ВОН и не се търси наличие на глаукома
• Конверсията от PDS към PG варира значително: между 10% и 50% [19]
• Расови особености: наблюдава се по-често при бялата раса
• Наследствена проява: установена при 12 – 36% от засегнатите
От особено значение е специфичната еволюция на заболяването с възрастта. Глаукомните увреждания при най-честата форма на глаукома – откритоъгълна глаукома (ОЪГ), обикновено прогресират с времето. [20] За разлика от това, при PG настъпва намаляване на пигментацията и на симптомите с напредване на възрастта, като се достига дори до нормализиране на ВОН към 50-60 годишна възраст – поради така наречения феномен “burnout”. Така лица с изявена триада на PDS, може да са асимптоматични. Наблюдава се характерно отмиване на пигментациите от задната повърхност на роговицата: може да изчезне вретеното на Krukenberg. В трабекулума се проявява т. нар. признак на „обратна пигментация”: по-тъмна пигментна ивица в горните участъци. “Burnout” типично се наблюдава при по-възрастни пациенти с глаукомна очна невропатия, които погрешно са диагностицирани като първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). [21; 22] Вероятно част от тях са в късен стадий на PG (burnout), при който заболяването не прогресира. Тези фактори водят до подценяване честотата на PDS.
• Епидемиология:
• бяла раса
• възраст 30-50 години
• по-често при мъже
• рисков фактор – миопия
• конкавна форма на ириса
• двустранно засягане
• асимптоматично/преходни замъглявания (“пигментен душ”)
• еволюция с възрастта – “burnout”
В съвременната литература е налично категорично становище за значимата роля за наследствеността при PDS и PG като начините на унаследяване са предмет на обширни проучвания. [6] Установено е, че синдромът представлява автозомно доминантно заболяване (с непълна пенатрация) с генна асоциация с локус 7q35-36-1 и се развива в резултат от комбинирани мутации на повече от един ген – общи мутации в различни гени допринасящи в различна степен. Заболяването се развива в следствие на взаимодействие между генетични фактори, фактори на околната среда и анатомични вариации в преднокамерния ъгъл.
Представяме наши наблюдения върху наследствена проява на заболяването. Имахме възможност да лекуваме три поколения – баба, дъщеря и внук, с различна степен на PDS/PG.
Бабата – К.М. е родена през 1941 г и диагностицирана през 1999 г с PG на двете очи. След медикаментозно лечение, без добро сътрудничество за спазване на режима, не бе постигната компенсация (TOD – 56mmHg, TOS – 48mmHg). При болната се диагностицира пълната триада с развита глаукома и напреднала екскавация на папилата на зрителния нерв, увреждане на зрителното поле, по-изразено в лявото око. През 2005 г бе извършена последователно двустранно TE и няколко месеца по-късно операции за катаракта на двете очи. Бе постигнато добро зрение и контрол на ВОН (VOD=0.8 TOD=11mmHg и VOS=0.1 TOS=13mmHg), без прогресия при последен контролен преглед.
Дъщерята – Е.Д. е родена през 1964 г. Диагностицирана е с PDS и лека форма на PG. При нея настъпи подобрение с възрастта: тя е с напълно запазено зрение и липса на прогресия, като ВОН се компенсира с медикаментозно лечение.
Внукът – Д.М. е роден през 1995 г. Той има лека миопия. Явил се е на преглед поради преходно замъгляване на зрението и фамилната обремененост. Бе установена типичната триада на PDS. Той има нормално зрение с миопична корекция, но документираме периоди на повишаване на ВОН до 38 – 40 mmHG. Провежда се медикаментозно лечение, като се обсъжда LPI.
Клинична картина:
PDS и PG са от групата заболявания, които колкото повече се търсят, толкова по-често се намират. PG най-често остава недиагностицирана преди настъпването на значителни зрителни увреждания. Вероятността за PDS трябва да се обсъжда дори без наличие на разгърната клинична картина.
PDS/PG се наблюдава по-често при мъже, като средната възраст на развитие е 25 – 45 години. При около 80% има лека миопия. Проявява се двустранно, често с известна асиметрия. При оглед на болни със синдрома на пигментна дисперсия (с и без пигментна глаукома) се наблюдава най-често дълбока предна камера с плосък и леко подвижен ирис (иридодонеза). По ендотела в центъра на роговицата се вижда натрупване на пигмент във вид на вертикална, овална ивица с форма на „вретено” – така нареченото „вретено на Krukenberg”, по името на известния немски офталмолог. [1] Стромата на ириса изглежда нормална, с изключение на отложения пигмент върху нея. Често се наблюдава развитие на нуклеарна катаракта, която прогресира бързо и води до изразена миопизация. В очното дъно се установява латисова дегенерация (20-33%), с наличие от значим риск от отлепване на ретината (6-7%).
Повишението на ВОН при PDS обикновено достига до около 30 mmHg, но може да има и по-големи пикове, свързани с епизоди на отделяне на пигмент и оток на роговицата. Пациентите се оплакват от главоболие и периодично преходно замъгляване на зрението. Тези симптоми са свързани с физическо натоварване и се появяват най-често при екстремна физическа активност. [23]
При развитие на пигментна глаукома може да настъпи остър глаукомен пристъп – затруднен отток на преднокамерната течност при открит камерен ъгъл, но блокиран от натрупания пигмент. Появяват се характерните очни симптоми едновременно със системни оплаквания:
• остра болка, ирадиираща темпорално и към челюстта
• хиперемия с разширени кръвоносни съдове
• замъглено зрение с поява на цветни кръгове
• зони на атрофия на ириса след пристъп
Патологични прояви в предния очен сегмент:
• Натрупване на пигмент – наличие на меланинови гранули:
• камерен ъгъл/трабекуларен апарат
• по линията Schwalbe – Sampaolesi пред трабекулума
• по периферията на лещената капсула – ивица на Scheie
• по задната лещена капсула – пръстен на Zentmeyer
• Пигментация:
• по повърхността на ириса
• едри гранули в криптите
• по задната роговична повърхност
• в трабекулума
• Вретено на Krukenberg:
• вертикално натрупване на пигментни гранули по задната роговична повърхност
• изразено в различна степен
• без нарушение на ендотелната функция в ранен стадий
• често първи признак на PDS
• динамика
• Класическа триада при PDS – „Бермудски триъгълник”:
• Трансилуминационни дефекти в средната периферия на ириса
• Вретено на Krukenberg
• Плътна, хомогенна пигментация на трабекуларната мрежа
При PDS и PG често се наблюдава латисова дегенерация (20-33% от болните) със зони на разкъсване – при 11.7%. Наличие на повишен риск от отлепване на ретината е установен при 6-7%, както и необходимост от оперативно лечение. [24; 25]
Клинични симптоми:
• Периодично преходно замъгляване на зрението
• Често асоциирано с физическо натоварване
• Спонтанно подобрение с напредване на възрастта (50-60 години) – “burnout”:
• уплътняване на лещата
• отслабване на акомодацията
• обратно развитие на пигментацията предимно в долните участъци
• Повишен риск от:
• отлепване на ретината – 6-7%
• ретинално разкъсване и латисова дегенерация – 20%
Клинична класификация (два етапа):
• I. Етап на обратими промени:
• нормално ВОН
• преходни, резки покачвания на ВОН (при разширение на зениците или физическо натоварване) – „пигментен душ”; „пигментна буря”
• преходна трабекуларна декомпенсация
• II. Етап на трабекуларна склероза
• блокиране на оттичането
• развитие на глаукома
Прогресия на PDS в PG:
При около 10-50% от пациентите с PDS:
• затруднен отток на преднокамерната течност при открит камерен ъгъл
• периодични пристъпи на повишено ВОН
Първо клинично ретроспективно проучване (1976 – 1999 г. – 24 години ):
• при всички класическа триада с различна степен на проява
Критерии за прогресия в глаукома:
• ВОН > 21 mmHg
• увреждане на зрителния нерв
• дефекти в зрителното поле
Резултати при проследяването – наличие на глаукома:
• 20% – при първия преглед
• 10% – след 5 години
• 15% – след 15 години
Средна възраст на развитие на глаукома:
• 42 (+/- 12) години
Основен рисков фактор за конверсия към PG:
• ВОН > 21 mmHg в началото на наблюдението
Смята се, че папилата на зрителния нерв от биомеханичен аспект представлява „слабо място” от корнеосклералната обвивка на окото. Съществуват доказателства, че lamina cribrosa е главното място на увреждане на ретинените ганглийни клетки – така наречен аксонов инсулт при глаукома. Благодарение на новите диагностични възможности при приложението на оптична кохерентна томография (OCT) се демонстрира, че след успешна антиглаукоматозна операция, при която е постигнато значително понижаване на ВОН, lamina cribrosa се придвижва напред и екскавацията се оплитчава едновременно с намаляване на дефектите в зрителното поле. [26; 27]
Единодушно е становището, че диагностицирането на PDS и PG не винаги е лесно. Ще споменем латинската максима: “Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat”. Известно е, че човек „намира това което търси, а търси това което знае”. Проблемът е, че в ранните стадии заболяването няма ясно изразени симптоми и признаци. Не трябва да се забравя, че според Ritch пигментна дисперсия се наблюдава сравнително често – при 2,45% от бялата раса (при скринингови популационни изследвания)!
Типичният пациент с PDS/PG е млад, висок мъж с наличие на миопия (в средна степен). Началото на синдрома най-често е около 20-та годишна възраст. Синдромът трябва насочено да се търси и при други членове на семейството, особено при лица, които имат миопия. При младите и активни пациенти по-често се наблюдава описаната в литературата „пигментна буря”,”пигментен душ”, свързано с по-голямо физическо натоварване.
Диференциална диагноза:
При редица други очни заболявания може да настъпят промени в ирисовата пигментация, както и отлагане на пигмент по различни очни структури. Наблюдаваната депигментация и пигментна дисперсия при херпетичен иридоциклит е резултат от директна вирусна инвазия с развитие на оклузивен васкулит и се причинява най-често от HSV/VZV.
• Херпетичен иридоциклит:
• резултат от директна вирусна инвазия/оклузивен васкулит
• причинява се от HSV / VZV
• Преден увеит:
• едностранно засягане
• зачервено и болезнено око
• оплакване от фотофобия
• засягане на роговица – кератит
• секторна/петниста атрофия на ириса
• Вътрешна офталмоплегия:
• мудна/липсваща зенична реакция на светлина и акомодация
• разкръглена зеница
• роговична анестезия
• нарушение на акомодацията
• Увеитен синдром на Fuchs:
• доказана роля на rubella вирус
• едностранна проява
• по-често без остри прояви: с лека болка, зачервяване, фотофобия
• дифузни звездовидни роговични преципитати
• дифузна стромална атрофия със заличаване на ирисовите крипти
• развитие на хетерохромия
• рядко засягане на зеницата, предимно перипупиларно
• често хипертензия/глаукома при хронично протичане
• Повишаване на ВОН:
• в резултат на изръсване на пигмент – трабекулит
• с остро начало
• често краткотрайно
В литературата е изказано категорична препоръка за задължително пълно предоперативно изследване, за да се търси наличие на PDS при по-млади болни поради значителния риск от развитие на PG и усложнения при оперативно лечение (екстракция на катаракта).
Лечение при PDS/PG:
В редица публикации се прави преценка на лечебните методи: медикаментозно лечение с приложение на миотици, простагландинови деривати, карбоанхидразни енхибитори, лазерна периферна иридотомия (LPI), лазерна трабекулопластика и трабекулектомия (ТЕ). По отношение на лечебния подход при PDS/PG съществуват редица дискусионни въпроси и противоречиви становища. [28; 29; 30; 31; 32; 33]
Постигането на диагноза след обстойно диференциално диагностично проучване е от голямо значение за подходящо лечение. Липсва консенсус относно необходимостта от лечение по време на преходните покачвания на ВОН при пациенти с PDS, преди да са се развили глаукомни промени. Основен принцип, фундамент на подхода е да се постигне значително понижение на ВОН при PG, с което да се спре развитието на глаукомната оптична невропатия и уврежданията в зрителното поле. То се провежда със същите медикаменти и хирургически методи като при ПОЪГ, но при PG контролът се постига по-трудно.
При липса на компенсация на ВОН от медикаментозното лечение се прилагат лазерните методи. [34; 35] За пръв път аргон-лазерно лечение (АLPI) върху ириса при болни с глаукома с открит ъгъл, е предложено от Краснов (1977 г), който проучва морфологичния ефект върху конфигурацията на ириса. Напоследък все по-широко приложение има периферната лазерна иридотомия чрез YAG-лазер (LPI). LPI води до понижение на ВОН чрез елиминиране на зеничния блок при ирис с конкавна конфигурация, с намаляване на задната дъга и постигане на по-плосък ирис. Чрез този метод се възстановява нормалната конфигурация на ириса – постига се оплоскостяване, с което намалява иридозонуларния контакт и пигментната дисперсия. Изказва се надежда, че с LPI може да се предотврати напредване на процеса при PDS и да не се развие PG. [36]
Препоръчва се редовен контрол за прогресия и отлагане на операция доколкото е възможно. Най-честата хирургическа интервенция е трабекулектомия – ТЕ, с приложение на антиметаболити, както и имплантиране на дренажни устройства и клапи. Резултатите са по-незадоволителни в сравнение с ПОЪГ, тъй като се касае за млади болни, при които има по-интензивна фиброваскуларна реакция, по-честа постоперативна хипотония и макулопатия. Отлични резултати се постигат при филтрираща хирургия с Ex-Press имплант. Тя е особено подходяща при PG поради широко отворения ъгъл и дълбоката предна камера.
При наше проучване върху 40 пациенти с PDS и PS в различен стадий на развитие, проследихме резултатите от LPI след като възможностите на медикаментозното лечение бяха изчерпани. При всички пациенти установихме промяна на конкавната конфигурация на ириса в плоска и при болшинството – понижение на ВОН средно с 10 – 15 mmHg. При 6 от болните се наложи извършване на филтрираща операция с Ex-Press имплант.
Обобщение:
• PDS и PG – все по-често се диагностицират при насочено системно изследване
• Първичен PDS – резултат от иридо-зонуларно триене при контакт на средната периферия на ириса с лещените зонули:
• разкъсване на ирисовия пигментен епител
• изръсване на пигментни гранули в предния очен сегмент
• Класическа триада:
• вретено на Krukenberg
• радиални транслуминационни дефекти
• плътна пигментация на трабекулума
PDS/PG представлява заболяване с уникална клинична характеристика, с генетична основа, трудно лечение и все още мистериозно и неразгадано.
• Двустранна проява, понякога асиметрично
• Средна възраст на развитие: 25-45 г
• По-често при мъже
• Наличие на лека миопия (при около 80%)
• Дълбока предна камера, често с обратен зеничен блок
• Конкавна конфигурация на ириса – по-голям контакт и триене на ириса с лещата (особено при акомодация)
• Трансилуминационни дефекти в средната периферия на ириса
Заключение:
Глаукомата е социално значимо заболяване – водеща причина за нелечима слепота в света. Тази форма на „различна глаукома” все още се диагностицира в напреднал стадий при настъпили увреждания на зрителния нерв и значителни дефекти в зрителното поле -така наречения „черен периметър”. Изучаването на заболяването, насоченото внимание и задълбочено изследване (включително проучването на фамилната проява), както и навременното насочване към очен специалист, могат да предотвратят зрителното увреждане при тази най-честа нетравматична причина за загуба на зрение в млада възраст – PDS и PG.
Клиничен случай:
Представяме случай на напреднала PG при В.K. 39-годишен мъж с миопия, който се явява на преглед с оплаквания от дразнене в очите. Бе измерено високо ВОН и назначено лечение с Travatan. Пациентът спира самоволно лечението си след 1 м поради зачервяване и дразнене от капките. Съобщава за баба с глаукома. Болният се явява на преглед 3 години по-късно, поради намалено зрение:
VOD=0.3 с -1.5=0.5
TOD=50.0 mmHg
VOS=0.3 с -1.5=1.0
TOS=45.0mmHg
Бе извършена по спешност филтрираща операция с Ex-press на дясното око и проведено медикаментозно лечение на лявото око.
Проследяване след 6 месеца:
VOD=0.3 с -1.5=0.5
TOD=13.0 mmHg
OS – Cosopt+Xalatan
VOS=0.3 с -1.5=1.0
TOS=16.0mmHg
След 6 м: намаляване на екскавацията и подобряване в периметъра – обратимост
Литература:
• Krukenberg F; Beiderseitige angeborene melanse der hornhaut; Klin Monatsbl augenbeilkd, 1899, 37:254-258
• Von Hippel E; Zur pathologischen anatomie des glaucoma; Arch Ophthalmol, 1901, 52:498
• Sugar HS; Concerning the chamber angle. I. Gonioscopy; Am J Ophthalmol, 1940 23:853-866. 2005 revew
• Evans WE, Odom RE, Weenas EJ; Krukenberg’s spindle: a study of 202 collected cases; Arch Ophthalmol, 1941, 26:1023-1056
• Sugar HS, Barbour FA; Pigmentary glaucoma: a rare clinical entitiy; Am J Ophthalmol, 1949, 32:90-92
• Adrian A. Lahola-Chomiak, Michael A. Walter; Molecular Genetics of Pigment Dispersion Syndrome and Pigmentary Glaucoma: New Insights into Mechanisms; 2018
• Ramulu P, Ahmad A Aref; Pigmentary glaucoma and Pigment Dispersion Syndrome; Review , 05 Apr 2020
• Campbell DG; Pigmentary dispersion and glaucoma a new theory; Arch Ophthalmol, 1979, 97:1667-1672
• Kaiser-Kupfer M, Kupfer C, McCain L; Asymmetric pigment dispersion syndrome; Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:310-324
• Migliazzo CV, Shaffer RN, Nykin R, Magee S; Long-term analysis of pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma; Ophthalmology. 1986;93(12):1528-1536
• Prachi K, Rahul B; Aetiopathogenesis and Management of Pigment Dispersion Syndrome – a Review; International Journal of Contemporary Pathology, 2015, Vol 1
• Haynes WL, Alward WLM, Thompson HS; Distortion of the pupil in patients with the pigment dispersion syndrome; Journal of Glaucoma,1994, vol. 3, no. 4, pp. 329–332
• Ritch R; A unification hypothesis of pigment dispersion syndrome; Transactions of American Ophthalmological Society, 1996, vol. 94, pp. 381–409
• Amini R, Whitcomb JE, Al-Qaisi MK, et al; The posterior location of the dilator muscle induces anterior iris bowing during dilation, even in the absence of papillary block; Investigative Ophthalmology and Visual Science, 2012, vol. 53, no. 3, pp. 1188–1194
• Sturm RA, Frudakis TN; Eye colour: portals into pigmentation genes and ancestry; Trends in Genetics, 2004, vol. 20, no. 8, pp. 327–332
• Sulem P, Gudbjartsson DF, Stacey SN, et al; Genetic determinants of hair, eye and skin pigmentation in Europeans; Nature Genetics, 2007, vol. 39, no. 12, pp. 1443–1452
• Ritch R, Steinberger D, Liebmann JM; Prevalence of pigment dispersion syndrome in a population undergoing glaucoma screening; American Journal of Ophthalmology, 1993, vol. 115, no. 6, pp. 707–710
• Siddiqui Y, Hulzen T, Cameron JD, Hodge DO, Johnson DDH; What is the risk of developing pigmentary glaucoma from pigment dispersion syndrome?; Am J Ophthalmol, 2003 Jun, 135(6):794-9
• Niyadurupula N, Broadway DC; Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma – a major review; Clin Exp Ophthalmol, 2008, 38:868-882
• Weinreb RN, Khaw PT; Primary open-angle glaucoma; Lancet. 2004. 363: 1711-1720
• Ritch R; Nonprogressive low-tension glaucoma with pigmentary dispersion; Am J Ophthalmol. 1982;94(2):190-196
• Alvarado JA, Murphy CG; Outflow obstruction in pigmentary and primary open angle glaucoma; Archives of Ophthalmology, 1992, vol. 110, no. 12, pp. 1769–1778
• Jensen PK, Nissen O, Kessing SV; Exercise and reversed papillary blok in pigmentary glaucoma; Am J Ophthalmology, 1995, vol 120, 1:110-112
• Weseley P, Liebmann J, Walsh JB, Ritch R; Lattice degeneration of the retina and the pigment dispersion syndrome; American Journal of Ophthalmology, 1992, vol. 114, no. 5, pp. 539-543
• Scuderi G , Contestabile MT, et al; Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a review and update; Int Ophthalmol, 2019, 39:1651-1662
• Yuen D, et al; Disc photography and Heidelberg retinal tomography documentation of reversal of cupping following trabeculectomy; Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010 Nov. 248(11): 1671-1673
• Lee EJ, Kim TW, Weinreb RN; Reversal of Lamina Cribrosa Displacement and Thickness after Trabeculectomy in Glaucoma; Ophthalmology 2012; 199: 1359-1366
• Sellem E; Pigmentary dispersion: is iridectomy useful?; J Fr Ophthalmol. 2003 Oct, 26 Spec No 2: S45-48
• Reistad CE, Shields MB, Campbell DG, Ritch R, Wang JC, Wand M; The influence of peripheral iridotomy on the intraocular pressure course in patients with pigmentary glaucoma; Aug 2005; 14(4): 255-259
• Scott A, Kotecha A, Bunce C, Balidis M, Garway-Heath DF, Miller MH; YAG laser peripheral iridotomy for the prevention of pigment dispersion glaucoma a prospective, randomized, controlled trial; Ophthalmology. 2011 Mar, 118(3):468-473
• Ayala M; Long-term Outcomes of Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) Treatment in Pigmentary Glaucoma; Journal of Glaucoma, December 2014, Vol. 23
• Michelessi M, Lindsley K; Peripheral iridotomy for pigmentary glaucoma; in Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, M. Michelessi, Ed., John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UК
• Kingsley O, Vinod K, Gedde SJ; Update on pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma; Curr Opin Ophthalmol, 2017, 28:154-160
• Robin Al, Pollack IP; Argon laser trabeculoplasty in secondary forms of open-angle glaucoma; Arch Ophthalmol. 1983. 101(3):382-384
• Scuderi GL, Pasquale N; Laser therapies for glaucoma: new frontiers; Prog Brain Res . 2008;173:225-36
• Schwenn O, Shah B, Vogel A, Yun SH; ND-YAG laser iridotomy in pigment dispersion syndrome and pigment dispersion glaucoma. Ophthalmologe. 2003 May, 100(5):406-410
