Брой 7/2021
Д-р М. Радева, Д-р А. Райчев
Oфталмолог – Разград
Нaчалник отделение по очни болести МБАЛ – Разград
Субективните зрителни разстройства според международната класификация на болестите (МКБ) са астенопия, дневна слепота, хемералопия, метаморфопсия, фотофобия, скотома сцинтиланс, внезапна загуба на зрение и зрително сияние – Н53.1.
Астенопия
Астенопия се наблюдава често в очната практика. Пациентите съобщават за напрежение в очите, което те описват със следните неспецифични симптоми – умора, болки в очите или около тях, замъглено зрение, главоболие и в някои случаи двойно виждане. Прави впечатление, че горепосочените симптоми често се проявяват след четене, работа с компютър или други дейности, изискващи съсредоточаване на зрението върху дребни обекти. Това е така при високата концентрация върху визуално интензивна задача, цилиярният мускул се контрахира и се напряга ексцесивно при продължителна работа. Това води до дразнене на очите или неудобство. За да се предотврати това състояние е необходимо погледът да се съсредоточи върху далечен обект поне веднъж на всеки час. Освен това като допълнителна подкрепа за зрението трябва да се търсят продукти с висок профил на безопасност при продължителна употреба, които увеличават мускулната устойчивост.
Разбира се, необходимо е астенопията да се разгледа и от диференциално-диагностичен аспект, тъй като тя може да е резултат на специфични нарушения на зрението като некоригирани рефракционни грешки, хетеротрофия, нарушения на бинокулярното виждане и др. Данните от проучванията насочват към честотата на астенопия при деца. Систематично ревю с мета анализи изследва и анализира честотата на астенопия във възрастова група 0-18 години (1). Критериите за включване са популационно базирани проучвания за честота на астенопия при деца от 1960 до май 2014 г. Търсенето е извършено независимо от двама рецензенти в базите данни на PubMed, Embase и LILACS, без езикови ограничения. Този систематичен преглед е извършен в съответствие с насоките на Cochrane Collaboration и методологията PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) .
От 1 692 потенциално релевантни проучвания, извлечени от електронни бази, данни пет от тях отговарят на критериите за включване и обхващат общо 2465 субекта. Установява се, че разпространението на астенопия при децата е 19,7% като при тях не се диагностицират нарушения в рефракцията. Най-голямото проучване, оценяващо 1448 деца на възраст 6 години, установява 12,6% разпространение на астенопия като свързаните рискови фактори не са регистрирани. Оформят се изводите, че въпреки високата честота на астенопия в детска възраст с потенциални последици за обучението, недостигът на проучвания за разпространението и клиничното й въздействие пречи на ефективното планиране на мерките за обществено здраве (1). Предвид епидемиологията на астенопията се търси връзка със съвременната природна и професионална среда. Оформя се научната хипотеза за право пропорционална зависимост между нарастващото използване на електронни устройства и нарастващия брой субективни очни нарушения.
Тази хипотеза се потвърждава в множество проучвания, едно от които оценява разпространението на очна сухота и умора сред популация лица, които ежедневно използват компютър за изпълнение на всички свои професионални задачи, както и да се свържат тези оплаквания с броя часове пред електронните устройства и евентуалното им подобрение чрез промяна хигиената на труд (2). При тези случаи се говори за дигитална астенопия, тъй като тя е свързана със специфичен фактор, влияещ върху очите и предизвикващ напрежение. Това проучване (2) подчертава, че се сблъскваме с бързите и мащабни промени, породени от появата на цифровите технологии и по-специално въздействието им върху зрението. Установява се, че колкото по-дълго използваме електронните устройства – повече от два часа, толкова по-тежки са оплакванията и честотата на промените в очната повърхност. Необходимо е да се обръща внимание на астенопията и пациентите да се насочват към ранна профилактика на очни нарушения още при симптоми на очно напрежение преди да са се появили трайни увреждания.
Хемералопия
Дневната слепота или т.нар хемералопия е състояние, при което се наблюдава затруднение до невъзможност за ясно виждане през деня. Характерно е влошаване на зрението през деня и избягване на светлината (фотоаверсия). Фотоаверсията се различава от фотофобията. Фотофобията е свързана с очен дискомфорт и болка при излагане на слънчева светлина, което е по-типично за възпалителни състояния на окото. Причините за хемералопията са много и различни. Често това субективно зрително разстройство се наблюдава при централна катаракта, тъй като поради замъгляването на лещата, светлината се разсейва преди да достигне ретината, което води до дневна слепота и фотоаверсия при възрастните хора. Известно е, че хемералопията се среща и при няколко други очни състояния като конусната дистрофия и ахроматопсията, засягащи конусите в ретината. Има случаи и на медикаментозна хемералопия и тя се наблюдава при употреба на антиепилептичното лекарство триметадион. За облекчаване симптомите на хемералопията се препоръчват подходящи слънчеви очила, а също природни очни филтри, които подобряват състоянието на ретината и кръвообращението.
Метаморфопсия
Метаморфопсията като вид субективно зрително нарушение представлява визуално изкривяване, което променя възприемането на обектите в зрителното поле. Метаморфопсията е типичен симптом при хориоидалните заболявания, фебрилни налудности и епилепсия. Причината за това състояние е относително изместване на макуларните фоторецептори. Поради това индивидът възприема размера и формата на обектите с неправилна форма. Обикновено промяната във възприятието се изразява с визуализация на правите линии в извити или вълнообразни форми.
Метаморфопсията е сериозно разстройство, което значително променя визуалното възприятие на всички елементи. За неговото лечение е от съществено значение да се открие причината за възпалението на макулата, която води до въпросния симптом и може да варира във всеки отделен случай. Причините могат да бъдат макулна дегенерация, свързана с възрастта, диабетен макулен едем, обструкция на кръвоносните съдове на ретината, епиретинална мембрана, витреоретинална тракция, увеит, централна серозна хориоидопатия, тумори в макуларната област, макуларни дистрофии, травма, висока миопия и други екстраофталмологични причини като мигрена и епилепсия (3, 4). Общото при лечение на метаморфопсията е, че каквато и да е причината, има необходимост от протекция на макулата и макуларните фоторецептори. Обикновено в тези случаи се търсят високо количество пигменти и антиоксиданти, които са специфични за макулата и окото, а също преминават хемато-ретиналната бариера. Такъв продукт е Ocolut Combi VGcaps.
Фотофобия
Фотофобията се характеризира с повишена нетърпимост към светлината, изразяваща се в страх, дискомфорт или болка в очите при излагане на светлина. Причините за появата на фотофобия са афакия, ахроматопсия, колобома, катаракта, конус дистрофия, вирусен конюнктивит, корнеална абразия, корнеална дистрофия, корнеална язва, ектопия на очната леща, ендофталмит, травма на окото, глаукома, ирит, неврит на очния нерв, дилатация на зеницата, отлепване на ретината, увеит, менингит, енцефалит, субарахноидален кръвоизлив, мигрена, бяс и други. Проследяването на пациентите с фотофобия по хода на етиологичното лечение отдиференцира факта, че това състояние се среща най-често при хора със светли очи – зелени, сини и светлокафяви. Вероятно това е така, поради по-слаба защита от светлината при тях, което се дължи на по-малко лутеин в ретината. От фотофобия се оплакват и пушачите, при които също е налице недостиг на лутеин. Лечението на фотофобия се изразява в лечение на причината, довела до появата, като тук фокусът е възстановяване нивата на лутеин в макулата и ретината, а също и дългосрочен контрол на противовъзпалението. Противовъзпалителен ефект и дългосрочна безопасност притежават проантоцианидин съдържащите продукти (Ocolut Combi, Entan) (5,6,7).
Скотома сцинтиланс
Скотома сцинтиланс или още проблясваща скотома, подобно на другите скотоми, представлява появата на петна, точки в зрителното поле, които закриват образа в тези участъци. Пациентите съобщават за проблясващи петна откъдето идва и наименованието на скотома сцинтиланс. Много често появата на скотома сцинтиланс предшества мигренозния пристъп. Причините за поява на сцинтилираща скотома са извън очната патология като например мигренозни пристъпи, алергични реакции, ярка светлина, силни шумове, парфюми, физически или емоционален стрес и др. В очната практика този симптом се среща при глаукома. В този случай на субективни зрителни нарушения лечебният план се насочва към невропротекция, за която се търси въздействието на биологично активни омега-3 мастни киселини, мощни каротеноиди като астаксантин и др. (8).
Внезапна загуба на зрение и зрително сияние
Внезапната загуба на зрението е спешно очно състояние, което изисква щателен очен преглед. Най-честата причина е исхемия, зад която може да стои сериозна патология. Други причини за появата на внезапна загуба на зрение са закритоъгълна глаукома, вътреочни чужди тела, папиледема, руптура на очната ябълка, прием на някои лекарства (хинидин, силденафил и др) и т.н. Зрително или още срещано в медицинската литература като оптично сияние е свързано с патология в зрителните пътища. Обикновено в тези случаи макулата не е засегната.
Лечебният подход при субективните очни разстройства е свързан с причината и винаги е комплексен – консервативен, оперативен и др. Консервативният подход е насочен към различни дозови режими на очни пигменти, съдови протектори, антиоксиданти и др. От практиката най-пълният набор от пигменти и антиоксиданти се съдържа в Ocolut Combi VGcaps. Ocolut Combi съдържа високи количества пигменти и антиоксиданти – астаксантин, проантоцианидин, лутеин и зеаксантин. Астаксантин е червен пигмент, който принадлежи към групата на каротеноидите и е смятан за най-мощния от тях поради антиоксидантните си невро- и мускулно-протективни ефекти. Астаксантин е и мощен инхибитор на оксидацията на DHA (докозахексаенова киселина – ненаситена мастна киселина, съдържаща се в клетъчните мембрани, която съставлява 30% от сухата очна маса). В научната документация има данни за ролята на астаксантин и като невропротектор. Прилаган е с успех в начални стадии на Алцхаймер (9).
Астаксантин може да протектира уврежданията от исхемия (10). Проантоцианидин действа синергично заедно с астаксантин и увеличава ефективността на Ocolut Combi по отношение на съдовете. Той заздравява колагена и еластина, увеличава устойчивостта на капилярите, намалява капилярния хиперпермеабилитет и ускорява циркулацията на периферна кръв и лимфа. Проантоцианидин действа като антиоксидант и съдов протектор, което е от голямо значение за повлияване на субективните очни нарушения. Според някои нови данни комбинирането на проантоцианидин с лутеин повишава синергично защитата на ретината от липидна пероксидация с 60% (8). Лутеин и зеаксантин допълват ефектите на Ocolut Combi по отношение на пигментна и антиоксидантна защита. Лутеин и зеаксантин действат като интраокуларни филтри. Стандартната дозировка на Ocolut Combi e по 1 растителна капсула дневно, тъй като количествата на пигментите и антиоксидантите са достатъчно високи. При по-тежки състояния е възможно и дозиране по 2 капсули дневно. Препоръчвам Ocolut Combi да се приема продължително време над 3 месеца, а в някои случаи като диабет например дори постоянно.
Личен опит
Прилагам Ocolut Combi в своята практика повече от пет години. В последната година фокусирано наблюдавах пациенти със субективни зрителни нарушения. Едната група наблюдавани пациенти – 20 на брой, бе подбрана по сходни критерии. Единият критерий беше професията. Всички наблюдавани пациенти са шофьори, пътуващи на дълги курсове. Другият критерий са съобщените симптоми – астенопия, затруднено нощно виждане, дразнене от светлина на фарове и замъгляване от блясъци. За нуждите на наблюдението те приемат Ocolut Combi по 1 VGcaps дневно за период от 3 месеца. След третия месец астенопията отзвучава при 100% от пациентите, а останалите симптоми се редуцират при над 80% от наблюдаваните пациенти. Предвид рисковите фактори при тези хора – професия, възраст над 40 години и придружаващи заболявания от съдов произход, приемът на Ocolut Combi продължи.
Втората група наблюдавани пациенти бяха 10 жени на възраст между 30 и 35 години. Основно при тях е ежедневната работа на компютър. Основанията за такъв подбор са масовата дигитализация, което води до подмладяване на зрителните нарушения, по-млада възраст под 40 години, за да се изключи влиянието на възрастовите изменения, тъй като в последните години за рискова възраст в офталмологията вече се смята 40 години, а не 50, както беше преди 2015 г. и хипотетично при жени около 30-35 дисциплината е по-висока, поради което се очаква и по-добър комплайънс. Когато се разчита на по-добър комплайънс би могло да се наблюдават по-малък брой пациенти. Оплакванията са сухота в очите, замъгляване след дълъг престой пред компютъра и зрителна умора. Приемат Ocolut Combi в стандартна дозировка по 1 растителна капсула дневно. Минималният курс е 3 месеца.
Пациентките усещат подобрение още на първата седмица от приема. Съобщават за овладяване на очната умора, което най-вероятно се дължи на въздействието на астаксантин върху мускулната устойчивост на цилиарния апарат на окото. До края на първия месец отзвучава замъгляването, а сухотата остава по-слабо повлияна. За повлияване на сухотата е необходимо към Ocolut Combi да се добавят биологчно активни омега-3 мастни киселини, обогатени с витамин Е (TriOmega 1000+), които действат като вътрешен емолиент и предотвратяват загуба на вода от слъзния филм. Успоредно с Ocolut Combi и TriOmega 1000+ e добре окото да се овлажнява с изкуствени сълзи.
Проучванията и анализите върху субективните зрителни разстройства поставят въпроси не само върху диагностиката и терапията, а и върху ранната профилактика. Ранната профилактика изисква да се обърне внимание от семейните лекари и специалистите върху симптомите, какъвто е астенопията, още преди да има трайни зрителни нарушения. Профилактиката изисква много мерки, свързани със стила на живот, което е изключително трудно особено в пандемична ситуация. Поради това насочвам вниманието на клиницистите към по-широко прилагане на продукти от група Ocolut за по-добро зрение, които са с прецизиран състав, базиран на високостандартизирани екстракти, доказан механизъм на действие и висок профил на безопасност при продължителна употреба.
Библиография
1) Manuel A.P. Vilela et al. Prevalence of asthenopia in children: a systematic review with meta-analysis: JPediatr (Rio J) 2015; 91(4): 320-325
2) Fernando Trancozo et al. Digital asthenopia: Portuguese Group of Ergophtalmology Survay:Acta Med Port 2019 Apr; 34 (4):260-265
3) Проф. Д-р Х. Групчева, Доц. Д-р В. Иванчева и колектив. Учебник по очни болести 2020, Медицински университет – Варна
4) Проф. Д-р И. Петкова, Доц. Д-р А. Оскар и колектив. Учебник по очни болести 2021, Медицински университет – София
5) Schafer A et all. Biomed Pharmacoter.2006; 60(1):5-9
6) Deveraj S et all. Lipids – 2002; 37(10): 931-934
7) Проф. Д-р Х. Групчева, д-р Т. Маринова, д-р В. Иванчева, д-р Р. Тошев. Изследване на Entan върху съдовете на преден очен сегмент чрез ин виво конфoкална микроскопия: GP news 2014 (1)
8) Демирчева И. Невропротекция при глаукома: GP news 2018 (7)
9) (Chang, et all, 2010).
10) (Curek, et al, 2010)
