Брой 6/2022
Акад. д-р П. Василева, д.м.н., Д-р Й. Кирилова, д.м.
Специализирана очна болница за активно лечение „Акад. Пашев” – София
Въведение:
Според определението на Световната Глаукомна Асоциация (СГА), глаукома с ниско/нормално налягане (ГНН) се диагностицира, когато глаукоматозното увреждане се развива и прогресира при нива на вътреочно налягане (ВОН), считани за нормални, по- ниски от 21 mmHg [1]. При тази форма на глаукома важно значение имат допълнителни рискови фактори (освен ВОН). Честотота на ГНН се увеличава във връзка с по-голямата продължителност на живота и нарастване на възрастното население.
Напоследък се провеждат много проучвания върху рисковите фактори за развитието и прогресията на ГНН. В една от най-новите публикации върху ГНН Jin et al (2017г.) се обобщава 20-годишен опит от дългосрочното проследяване на пациенти с ГНН [2], като основен маркер за прогресия се прилага изследването на промените в зрителното поле (през интервал от 6 месеца).
В многобройни изследвания се използват сложни методи за оценка на кръвния ток при пациенти с ГНН. Himori et al (2016 г.) са установили нарушения на кръвообращението, приемани като значителен фактор за патогенезата на ГНН [3]. Съдовата недостатъчност (включваща вазоспазми, болест на малките съдове, авторегулаторна дисфункция) води до перфузионен дефицит в папилата на зрителния нерв, ретината и хороидеата и до развитието на глаукомна оптична невропатия. Установено е, че нарушената съдова авторегулация е по-изразена при ГНН, отколкото при глаукома с високо налягане (ГВН).
Изследваните системни заболявания, свързани с развитието и прогресията на ГНН, включват мигрена, системна хипотония, болест на Алцхаймер, първична съдова дисрегулация, синдром на Flammer и т.н. Fan et al (2015 г.) са установили при 44% от пациентите с ГНН неврологични симптоми и мигрена, свързани с преходни церебрални вазоспастични епизоди. При пациенти с ГНН и бърза прогресия на увреждане на зрителното поле и екскавации на зрителния нерв, е диагностицирано ниско системно кръвно налягане, като 65% от болните са страдали от вазоспазъм. Установено било също значително спадане на кръвното налягане по време на сън [4].
Патогенеза:
Патогенезата на ГНН не е напълно изяснена. Популационни проучвания показват, че откритоъгълната глаукома (ОЪГ), при която ВОН е в границите на статистическата норма се среща доста често. Установено е, че 30-50% от проучените болни с ОЪГ (дефинирани чрез загуба на зрително поле и наличие на глаукомна екскавация) имат ВОН <21gHmm и се определят като ГНН [2]. Редица проучвания демонстрират прогресия на глаукомните увреждания при такива болни и се показва благоприятният ефект от допълнителното понижаването на ВОН при тях. Все още обаче липсват предложения за преразглеждане на стойността на ВОН според настоящото определение за ГНН.
Цел:
За да демонстрираме нуждата от промяна в стойностите на целевото ВОН при ГНН и необходимостта от обсъждане на ВОН, много по-ниско от приетите понастоящем нива, в наше проучване сме проследили клиничните особености и прогресията на увреждането при наши болни с ГНН. За установяване на съпътстващите заболявания и рискови фактори, бяха проведени пълни очни изследвания и специализирани консултации.
В проучването ни са включени всички последователни пациенти с ГНН, диагностицирани и лекувани за период от 2 години (март 2014 – март 2016 г.) в нашата болница. Диагнозата е основана на типично глаукомно увреждане на очния нерв, прогресивно изтъняване на неврофибрилерния слой (НФС) (изследвано чрез оптична кохерентна томография – OCT), характерни увреждания на зрителното поле (Humphrey Field Analyzer), открит преднокамерен ъгъл (при гониоскопия и AS-OCT) и измерено максимално ВОН < 21mmHg. Бяха изключени болни с наличие на ексфолиативен синдром и пигментна глаукома. Зрителната острота, рефракцията, характера и степента на загуба на зрително поле, дебелината на ретинния ганглиен слой и екскавацията на зрителния нерв са проследени и документирани за период от две години. Бе търсена информация за предишни очни прегледи и данни от измервания на ВОН другаде.
Болните бяха проучени подробно за системни заболявания като хипертония, захарен диабет, хиперлипопротеинемия и за употреба на лекарства. Събрахме и информация за тютюнопушене, употребата на алкохол, стойности на нощното кръвно налягане, както и за индекса на телесната маса. Бяха проведени консултации с кардиолог, невролог и ендокринолог. При повечето болни бе извършена доплерова ехография и 24-часовото проследяване на кръвното налягане (холтер-мониториране).
Лечението бе извършвано с локални медикаменти: простагландинови аналози, както и в комбинация с карбоанхидразни инхибитори и бета-блокери. Честотата на прегледите при проследяването бе в зависимост от стадия на глаукомата, определена от увреждането на зрителното поле: ранен (MD<-6), умерен (MD<-12) и напреднал (MD>-16) [1]. Тъй като при диагностицирането бе установена прогресия, настъпила при нива на ВОН <21 mmHg, нашето лечение бе насочено към бързо понижение на ВОН. При някои пациенти към медикаментозната терапия се наложи извършване на допълнително лазерно лечение и хирургични интервенции: филтрираща хирургия с Ex-press имплант, трабекулектомия с митомицин и операция на катаракта. По време на проследяването при всички контролни прегледи се извършваше изследване на зрителна острота, ВОН и OCT.
В проучването бяха включени общо 80 пациенти с ГНН (измервано максимално ВОН<21 mmHg): 50 жени (62%) и 30 мъже (38%) със средна възраст 74,5 (58-87). Средното ВОН при нашия пръв преглед бе 18,0 mmHg (между 10,0 и 21,0mmHg). По-голямата част от пациентите бяха с напреднал стадий на заболяването. Седемнадесет пациенти (21,25%) са били погрешно диагностицирани другаде, като исхемична оптикопатия и атрофия на зрителния нерв. При всички наблюдавани бе установено прогресиране на глаукомното увреждане при нива на ВОН, приемани за нормални. При тях се наблюдаваше понижена зрителна острота в различна степен, напредване на екскавацията и влошаване на зрителното поле. Някои специфични особености отличаваха тези болни от типичните пациенти с ПОЪГ, като по-напреднала възраст, по-голямо фокално засягане на зрителния нерв, по-голям парацентрален скотом и по-често наличие на кръвоизливи.
Данни за по-ниско от 110/70 кръвно налягане бяха регистрирани при 25 пациенти (31%). Значителни колебания със сутрешен спад до 90/60 регистрирахме при 12 пациента (15%). Диабет тип 2 бе установен при 20 пациенти (25%). Данни за анормална вазорегулация бяха регистрирани при 36 пациенти (45%), предимно в по-млада възраст, като повечето от тях имаха оплаквания от главоболие (с или без пристъпи на мигрена). Често се съобщаваше и информация за студени ръце и крака, както и за нетърпимост към студ. Ендокринните нарушения бяха по- чести при жени (11,25%).
Прогресия на глаукомното увреждане бе наблюдавана при 35 пациенти (40%) дори след понижаване на ВОН до 17 mmHg. Влошаване на зрителното поле бе документирано при ниво на ВОН дори под 15 mmHg при 20 пациенти (25%). След допълнителна локално лечение постигнахме стабилизация на състоянието при нива от 12 mmHg при 35 болни (44%). Хирургическа интервенция бе извършена при 25 пациенти: при 16 пациенти (20%) – трабекулектомия (с митомицин), при 5 пациенти (6,25%) – имплантиране на Ex-press, а при 4 пациента (5%) – фако хирургия.
Пет пациенти (6,25%) дори показаха подобрение на дефекта в зрителното поле след значимо понижаване на ВОН до 10mmHg. При някои болни бе наблюдавано намаляване на екскавацията при достигане на едноцифрено ВОН след хирургична процедура.
При всички извършени проучвания се демонстрира решаващата роля на понижаването на ВОН, за забавяне и спиране прогресията на глаукома при пациенти, диагностицирани с ГНН с нива на ВОН не по-високи от 21 mmHg. За всеки лекар е извънредно важно да се познават насочващите признаци за диагностициране на тази форма на глаукома. Тя много често е неразпозната, тъй като пациентите имат напълно нормално ВОН при всички прегледи. При тях липсват всякакви оплаквания и често диагнозата се поставя при напреднало зрително увреждане. От нашите наблюдения се установява, че пациентите с ГНН реагират по различен начин на понижаване на ВОН в зависимост от възрастта и типа на системната патология, като важна роля за прогнозата има наличието на напреднали атеросклеротични промени при по-възрастните пациенти. Нашият индивидуален подход за намаляване на ВОН бе насочен към най-ниските нива на ВОН, което се оказа решаващо за запазването на зрението, наблюдавано и от Schultz SK et al, [5].
Диференциална диагноза:
Диагностицирането на ГНН е все още трудно и включва обширно диференциално-диагностично проучване. Редица офталмологични и не-офталмологични възможни причини могат да доведат до сходни промени във функцията и/ или структурата: исхемична оптична невропатия, оптичен неврит, компресивни лезии в хиазмата, колагенози и т.н. Възможните независими от ВОН механизми включват съдови, метаболитни, автоимунни или генетични дефекти. В патогенезата на ГНН участват много фактори: артериална хипотония или хипертония (при нощни колебания на налягането), нарушено перфузионно налягане, нощен вазоспазъм, хронична тъканна исхемия, оксидативен стрес. Такъв широк спектър на диференциалната диагноза обяснява нашите наблюдения за значителен брой неправилно диагностицирани болни (17 пациенти (21%).
Списъкът на възможните системни фактори, свързани с дефект на зрителното поле, е изключително дълъг: анемия, съдова болест, сифилис, болест на каротидната артерия.
Неслучайно много автори считат ГНН за диагноза на изключването [6]. Публикувана е интересна находка, показваща резултати за ангио-OCT на перипапиларната ретинална плътност и е демонстрирано изтъняване само в областта на ретинния неврофибрилерен слой и във вътрешните слоеве на ретината. Не са открити категорични промени във външната ретина и хороидията, както и в папилата, което може да се приеме като специфичен признак на ГНН [7]. Наличието на централно увреждане на зрителното поле при диагностицирането се свързва с по-бърза обща прогресия на заболяването [8]. Установено е, че при пациентите с ГНН с начален централен скотом съществуват характерни рискови фактори като системна хипотония и мигрена, и Kang et al. заявяват, че тези пациенти могат да бъдат изложени на по-голям риск от загуба на зрение и трябва да бъдат наблюдавани по-внимателно [9].
Таргетно налягане:
В продължение на много години не е установено дали би било полезно да се понижава ВОН при пациентите с ГНН извън рамките на нормалния диапазон (≤ 21 mmHg) до много по-ниска стойност [10]. В Collaborative Normal Tension Glaucoma Study е показано значително по-бавно прогресиране на увреждането на зрително поле при пациенти с ГНН при понижаване на тяхното ВОН с 30% или повече процента [11]. Нашите наблюдения показаха, че въпреки постигането на 30% намаление на ВОН при 65 (81, 25%) от лекуваните ни пациенти, при 21 от тях (26,4%) все още се наблюдаваше прогресия на дефектите на зрителното поле. Ето защо ние се насочваме към постигането на значително ниски нива на ВОН при определяне на таргетното налягане при отделния болен. Когато постигането му с локални лекарства не е възможно, ние прилагаме лазерно лечение, а също така и хирургически интервенции, за да предотвратим глаукомната прогресия.
Заслужават внимание данните в литературата върху средното ВОН в различните страни. В популационни проучвания са установени много ниски средни нива на ВОН в сравнение с приетата дефиниция за нормално ВОН. Съобщават се: 14,6 mmHg в Холандия, 14,9 – 15, mmHg в Северна Италия, 15,5 mmHg в Гърция, 16,00 mmHg в Обединеното кралство и 17,2 mmHg в Норвегия, а в Япония и Китай стойностите са още по- ниски: до 11,5- 14 mmHg. Очевидно е, че средните нива на ВОН на населението в света са значително по-ниски от приетата реферативна стойност за норма на ВОН от 21 mmHg.
Рискови фактори, независими от ВОН:
Има убедителни данни, че патогенезата на ГНН включва зависими и независими от ВОН механизми, които обикновено действат в комбинация, и патогенезата на ГНН е различна от механизма при глаукомата с високо налягане (ГВН). Клиничният ни опит с ГНН пациенти с прогресия, въпреки значителното понижаване на ВОН, ни насочи към анализ на разнообразните рискови фактори (различни от ВОН) за увреждане на тъканите. За съжаление се установява, че ВОН е единственият модифицируем рисков фактор. Поради това следва да се промени нагласата от лекарите, че само ниските стойности на ВОН са безопасни за окото. Установено е, че някои хора, по неизяснени причини, са много по-чувствителни към тъканно увреждане, причинено от налягане (дори при ниски нива на ВОН), като не са намерени конкретни доказателства за причините за такава чувствителност. Има многобройни изказани теории за това защо и как умират ретиналните ганглийни клетки при ГНН [12]. Обсъждат се причини като просто механично увреждане на клетките, сложни механизми на тъканна хипоксия, която включва комплексен биомолекулен и патофизиологичен процес. Много вероятно причината за смъртта на ганглийните клетки да не е една и съща при всички пациенти.
Обратимост на глаукомното увреждане:
Сред лекарите е известна сентенцията “Каквото вземе глаукомата, назад не връща”. Напоследък обаче няма съмнение, че след успешно лечение може да се постигне известна обратимост, демонстрирано и от нашата клинична практика. Вероятно съществува период, в който ганглийните клетки са все още живи, но с нарушена функция, като този интервал може да бъде по-дълъг при по-млади хора. Съществуват много доказателства от експериментални модели и от проучвания при хора, че има период между дисфункция и действителната смърт на ганглийните клетки на ретината. Това е времето, в което трябва да се намесим преди да настъпи необратимо увреждане [12]. Смятаме, че при млади пациенти с начална ГНН трябва да се препоръчва по-агресивен терапевтичен подход за повлияване на дисфункцията на ганглийните клетки. Понастоящем проследяваме няколко нови случаи на млади пациенти със сходни сценарии.
В резултат на продължително дългосрочно наблюдение Caprioli et al. (2016г.) представят доказателства за подобряване функцията на ретиналните ганглийни клетки при подходящо лечение [13]. Досегашната цел на лечението на пациентите с глаукома – да се поддържа стабилност на ВОН и функцията, би трябвало да бъде преразгледана, като се постави нова цел – подобряването на зрителната функция.
Sehi et al. (2016г) смятат, че електроретинограмата може да бъде използвана като неинвазивен метод за обективно измерване на функцията на ретиналните ганглийни клетки при скрининг на глаукома и че този метод може да бъде полезен за оценка на функцията на ретиналните ганглийни клетки в клинични проучвания [14].
Кръвен ток и съдова дисрегулация:
При диагностициране на ГНН с наличие на различни придружаващи заболявания като мигрена, системно съдово заболяване, болест на Алцхаймер, се приема, че единственото лечение не е достатъчно първична васкуларна дегенерация, при които е установен анормален кръвен ток. Авторите отбелязват, че понижаването на ВОН като единствено лечение на глаукома не е достатъчно [15], а терапевтичната стратегия трябва да включва и невропротекция.
В ключово проучване на ГНН се съобщава, че пациентите с глаукомно увреждане при ВОН <21,0 mmHg представляват около 50% от всички болни с глаукома [16]. Рисковите фактори, които трябва да бъдат взети предвид, включват най-вече дневните колебания на ВОН и нестабилното кръвно налягане. Не трябва да забравяме ролята на възможното съвпадение на по-високо сутрешно ВОН със сутрешния спад на кръвното налягане. Сътрудничеството с интернисти е от изключително значение, тъй като ВОН е динамичен физиологичен параметър, управляван от циркадния ритъм на организма. Ролята на миопията като рисков фактор за ГНН не трябва да се подценява. ГНН е два пъти по-честа при очи с ниска миопия и три пъти по-честа при тези с умерена до висока миопия.
При болни с ГНН трябва да търси и наличие на невровегетативна дистония, която най-вече се наблюдава при млади хора, но може да се среща и при по-възрастни (над 80 години) с ниско системно кръвно налягане. Винаги сме били изкушавани да изследваме и приписваме някои характерови и личностни черти, които водят до повишена чувствителността към развитието на ГНН, но за проучвания в подобна посока е необходим интердисциплинарен подход.
Флуктуация на ВОН:
Трябва да споменем друг важен рисков фактор, обсъждан в литературата, специално при патогенезата на ГНН – флуктуация на ВОН. В скорошно проучване [17] с използване за период от 24 часа на сензор за ВОН в контактни лещи е демонстрирано колебание на ВОН над 10 mmHg при ГНН. Традиционно се смяташе, че ВОН е по-високо сутрин, но последните данни сочат, че пиковете могат да се появят следобед или вечер, или на интервали без възпроизводим модел [18]. Тези нови констатации може да са полезни за лечението на ГНН, тъй като очевидна нощна акрофаза е открита при нелекувани пациенти с ГНН и дори е установена при 90% от тях [17]. Според тези наблюдения може да се изкаже хипотезата, че при пациенти с ГНН е необходимо по-агресивно лечение и за да се намалят или отстранят тези колебания.
ГНН – невродегенеративно заболяване:
Съществува общо становище за глаукомата като невродегенеративно заболяване. Демонстрирани са мозъчни увреждания в и извън зрителната система, като авторите посочват, че наблюдаваните промени представляват невродегенеративен процес, свързан с повишено. При ГНН са открити промени също и в окципиталната кора и очната радиация, както и в области извън зрителната кора, (като корпус калозум и париеталния лоб), подобнo на тези при застаряването.
Нови насоки:
Данните от провежданото изследване и от литературата би трябвало да оказват влияние върху ежедневната практика в офталмологията за подобряване диагностиката на ГНН. В нови изследователски проекти се формулира по-точно парадигмата за лечение при пациенти с ОЪГ с много ниско ВОН [19]. В нашата клиника лекуваме ГНН по-агресивно, като се насочваме към нивата на ВОН около 10,0 mmHg: постигането на индивидуално целево ВОН може да спре прогресията на ГНН.
Наблюденията ни върху болни с НГГ продължават проспективно без наличие на контролна група, тъй като считаме за неетично да оставим болни с риск от прогресиране и настъпване на влошаване без да се намесим навреме. Понастоящем проследяваме пациентите с ГНН, разпределени в различни възрастови групи, за да проучим наблюдаваните от нас и публикуваните в литературата тенденции [20].
Повечето от нашите пациенти са насочени към нас от лечебни заведения в страната. Дори при оскъдната документация е очевидно, че обичайната практика по отношение на ГНН не е адекватна и при повечето пациенти необходимото лечение е забавено. От особена важност за болните е да се започне по-агресивна терапия, без да се чакат признаци за прогресиране на заболяването. Вярваме, че при болни с ГНН трябва да бъде поддържано по-ниско ВОН от приетата понастоящем стойност ≤21mmHg, като съвременната практика за диагноза и лечение на пациенти с ГНН трябва да бъде коригирана.
Заключение:
Глаукомата представлява хетерогенна група заболявания със значителна разлика в патогенезата, клиничните характеристики, нивата на ВОН, принципите на лечението и настъпването на прогресия. Оптичната невропатия при ГНН вероятно е свързана с разнообразни рискови фактори, различни от ВОН.
Основният разглеждан от нас проблем е относно дефинирането на глаукомата с нормално/ниско налягане. Очевидно е, че ВОН от 21.0 mmHg представлява стойност без съществено патофизиологично значение. В резултат на нашия клиничен опит предлагаме нов критерий за диагностициране на ГНН (ВОН <18 mmHg). Поддържането на значително по-ниско ВОН (<15 mmHg), особено при пациенти на възраст над 70 години с помощта на медикаменти, лазерни процедури и хирургични интервенции, е задължително за успешно лечение.
Клиничен случай:
Представяме типичeн пациент с ГНН- ПАП, 73-годишна жена, насочена към нашата болница след като е диагностицирана и лекувана за ПОЪГ другаде. При нашия първи преглед бе установенo: двустранно намалена зрителна острота. Дясно око – увреждане на зрителното поле, съответно на глаукома в умерен стадий (МD – 7,51 dB), и ляво око – напреднали глаукомни увреждания в зрителното поле (MD- 24,22 dB) (фиг.1, 2). След активно лечение с тройна медикаментозна комбинация и операции за катаракта на двете очи постигнахме компенсация на ВОН и подобрение на зрението. Глаукомният процес бе стабилизиран и без прогресия едва при ВОН от 10mmHg.
Литература:
[1] Terminology and Guidelines for Glaucoma (2014) PublicComm ISBN 978-88-9832005-9
[2] Jin SW, Noh SY (2017) Long-term clinical course of normal tension glaucoma:20 years of experience. Hindawi J Ophthalmol. 2017;2017:2651645. doi: 10.1155/2017/2651645.
[3] Himori N, Kunikata H, Shiga Y, Omodaka K, Maruyama K, Takahashi H, Nakazawa T (2016) The association between systemic oxidative stress and ocular blood flow in patients with normal-tension glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Feb;254(2):333-41.
[4] Fan N, Wang P, Tang L, Liu X (2015) Ocular Blood Flow and Normal tension Glaucoma. Bio Med research International Vol 2015, ID 308505
[5] Schultz SK, Iverson SM, Shi W, Greenfield DS (2016) Safety and efficacy of achieving single-digit pressure targets with filtration surgery in eyes with progressive normal tension glaucoma. Journal of Glaucoma 25(2):217-222
[6] Kuo DS, Asrani S (2017) Normal-tension glaucoma masqueraders: detection using optical coherence toography. Journal of glaucoma 26(4):153-156
[7] Lee EJ, Kim S, Hwang S, Han JC, Kee C (2017) Microvascular compromise develops following nerve fiber layer damage in normal-tension glaucoma without choroidal vascular involvement. Journal of Glaucoma 26(3):216-222
[8] Garg A, de Moraes CG, et al. (2018) Baseline 24-2 central visual field damage in predictive of global progressive field loss. Am J Ophthalmol in press.
[9] Kang JW, Park B, Cho BJ (2015) Comparison of Risk Factors for Initial Central Scotoma Versus Initial Peripheral Scotoma in Normal Tension Glaucoma. Korean J Ophthalmol 29(2):102-108
[10] De Keyeser M, De Belder (2016) Prospective study on the Effect of Selective laser trabeculoplasty in normal tension glaucoma. International Journal of Ophtalmol and eye science S1: 008, 36- 40
[11] Anderson DR, Normal tension Glaucoma Study (2003) Collaborative normal tension glaucoma study. Curr Opin Ophthalmol. 14 (2): 86-90
[12] Goldberg JL, Corredor R (2009) Retinal Ganglion Cell Life and Death – Mechanisms and Implications for Ophthalmology, European Ophthalmic Review, 2009,3(2):109-112 DOI: http://doi.org/10.17925/EOR.2009.03.02.109
[13] Caprioli J, de Leon JM, Azarbod P, Chen A, Morales E, Nouri-Mahdavi K, Coleman A, Yu F, Afifi A (2016) Trabeculectomy Can Improve Long-Term Visual Function in Glaucoma. Ophthalmology. 123(1):117-28
[14] Sehi, M., Grewal, D.S., Goodkin, M.L., and Greenfield, D.S. Reversal of retinal ganglion cell dysfunction after surgical reduction of intraocular pressure. Ophthalmology. 2010; 117: 2329–2336
[15] Flammer J, Orgul S, Costa VP, Orzalesi N, kreiglstein GK, Serra LM, et al. (2002) The impact of oclar blood flow in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 21:359-393
[16] Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study, “Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group,” American Journal of Ophthalmology, vol. 126, no. 4, pp. 487–497, 1998
[17] Agnifili L, Mastropasqua R, Frezzotti P, Fasanella V, Motolese I, et al (2015) Circadian intraocular pressure patterns in healthy subjects, primary open angle and normal tension glaucoma patients with contact lens sensor. Acta Ophthalmol 93:14-21
[18] Drance S, Anderson DR, Schulzer M (2001) Collabirative Normal Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal tension glaucoma. Am J Ophthalmol 131:699-708
[19] S. Wook Jin, S. Yoon Noh. Long-term Clinical Course of Normal-Tension Glaucoma: 20-Years of Experience. Journal of Ophthalmology, Vol. 2017, Article ID 2651645
[20] Kim S, Sung KR (2017) Factors Associated with Loss of Visual Function in Medically Treated Advanced Normal Tension Glaucoma. Curr Eye Res. 42(3):429-435.
[21] Garcia-Medina JJ, Pinazo-Duran MD. Updates in Clinical and Translational Glaucoma Research. J Clin Med. 2022 Jan; 11(1): 221
Адрес за кореспонденция:
Акад. д-р П. Василева, д.м.н.,
Д-р Й. Кирилова, д.м.
Специализирана очна болница за
активно лечение „Акад. Пашев” – София
ул. „ ул. Ем. Васкидович“, 51
1517, София
