Брой 7/2021
Доц. д-р Р. Христова, д.м.
Българо- aмерикански очен център ”Пролайт”
Глаукомата е прогресираща невропатия на зрителния нерв с типични структурни и функционални нарушения на диска на зрителния нерв, ретиналния слой на нервните влакна и зрителното поле. Глаукомните дефекти при голяма част от болните прогресират бавно в течение на много години. Значими увреждания на зрителния нерв, катастрофална загуба на зрението се регистрират при сравнително малка част от тези пациенти. Това е групата пациенти с повишен риск.
Глаукомата е заболяване, което се среща във всички възрастови групи, но най-голяма е честотата след 50 години. След тази възраст тя се среща в приблизително 1.0-1.5 %. Счита се, че в цял свят глаукомно болните са около 70 милиона, а у нас те са 60-70 хиляди. По данни от проучвания в цял свят между 10-15% от заболелите достигат до инвалидност и слепота.
Глаукомата е втората причини за слепота у нас, в Европа и света. През 2002 г. първичната регистрирана слепота беше 1,200 пациента, в последните години тя намаля до 500 пациента. Въпреки този положителен факт, все още има висок процент от граждани, които не знаят, че имат това заболяване, респективно не се лекуват. Други с вече поставена диагноза и назначено лечение не спазват предписанията от лекаря.
Има и не малко случаи когато диагностиката е извършена, назначено е адекватно лечение, но прогресията на увреждане на зрителните функции продължава. В тези случаи трябва да търсим тъй наречените рискови фактори, които са останали недооценени от офталмолога.
Като основни рискови фактори са разпознати следните: възраст, вътреочно налягане, миопия, дебелина на корнея, псевоексфолиативен синдром, фамилна обремененост, раса.
Допълнителните рискови фактори са: хипертонична болест, дислипелия, ниско диастолично налягане, флуктоации в кръвното налягане, мигрена, ангиоспазъм на Рейно, автоимунни механизми, хранене, двигателен режим, стресиращи емоционални фактори и др.
От изключителна важност е индивидуалната комплексна оценка от лекуващия офталмолог на диагностичните методи и рисковите фактори за точната и адекватна терапия.
Диагностиката се основава на изследване на зрителната острота, изследване на диска на зрителния нерв, зрителните полета, гониоскопия и ниво на вътреочното налягане, както и очна компютърна томография. Когато на пациента са направени всички рутинни и съвременни методи на изследване, за да имаме отговор на горните показатели, говорим за най доброто ниво на диагностика за глаукома. Измерването само на вътреочното налягане е недостатъчно ниво на диагностика.
Тук следва да отбележим, че има форма на глаукома с нормално налягане, при която въпреки, че ВОН е в нормални граници до 21mmHg, може да има увреждане на диска на зрителния нерв и увреждане на периферното зрение. Съществува и една друга форма наречена – Очна хипертенсия, при която имаме само високи стойности на ВОН, но нямаме увреждане на зрителната острота и периферно зрение. Въпреки това тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани, тъй като една не малка част от тях преминават към глаукома.
Лечението на глаукомно болните цели:
1. Да спре прогресията на глаукомата;
2. Да съхрани зрителните функции.
Терапевтичните възможности са три:
1. Медикаментозно;
2. Лазерни техники;
3. Хирургични техники.
Всички терапевтични методи са насочени върху хипотензивния ефект от лечението, тъй като засега понижаването на ВОН е единствения рисков фактор върху който можем да въздействаме. Някои от медикаментите подобряват и перфузията на зрителния нерв.
В България са регистрирани всички лекарствени продукти, които имат хипотензивен ефект. Обикновено при започване на лечението се назначава един медикамент (монотерапия) и най често това е простагландинов аналог. Само в случаи на напреднала форма със значителни загуби на зрителните функции може да се назначи като първа стъпка комбиниран препарат. Ако монотерапията не е ефективна се назначава втори или трети лекарствен продукт.
Какви са изискванията ни към медикаментите, които предписваме за понижение на ВОН:
1. Да бъдат ефективни;
2. Да няма странични нежелани реакции като сърбеж, зачервяване и др.;
3. Да съхранят качеството на живот на пациента т.е. да се капват 1 път на ден;
4. Да са безплатни или да се плаща минимална сума;
5. Да има добро сътрудничество между лекаря и пациента.
Според проучвания поне половината от пациентите не спазват лечебния си план, а една пета от тях не се явяват на контролни прегледи.
Лазерните методи на лечение може да бъдат като първа стъпка, а също така и като втора стъпка, в случаи, където медикаментозното лечение не е било адекватно или ефективно.
Хирургичното лечение най често е като втора или трета стъпка на лечение, когато първите 2 групи лечение не са били успешни.
Тук има твърде голямо разнообразие от хирургични методи, освен класиката – трабектомия.
В последните години шънтиращи импланти намериха приложение в много клиники по света. Прилагат се и у нас, но единственото препятствие от по широкото им приложение е високата цена.
Изборът на лечението е индивидуален и зависи от комплексната оценка на диагностичните изследвания и оценка на рисковите фактори.
След диагностиката и назначеното лечение следва третата фаза, а именно – проследяване на пациента. Тази фаза не е за пренебрегване, тъй като периодично се провеждат изследвания и съответно корекция в лечебния план. Доказано е, че дори при добре проследени пациенти и контролиран диагностично лечебен план, патологичните промени в зрителните функции могат да се засилят.
Тъй като глаукомата е заболяване, което придружава пациента до края на живота, а той трябва да изпълнява своите професионални и в личен план задължения, следва да му бъде разяснено какво следва да прави, освен задължението да поставя своите капки.
Глаукомните поражения на зрителните функции понижават качеството на живот. Понякога качеството на живот се засяга повече от страха от загуба на зрението. Допълнителни проблеми създават неудобствата от постоянната и редовна терапия, както и контролните прегледи.
Един не лек и нерешен проблем е контрол на качеството на грижата за глаукомно болен. За съжаление глаукомата не е призната у нас за социално значимо заболяване, въпреки голямата бройка глаукомно болни у нас, въпреки скъпоструващото лечение, приблизително около 1000 евро на година, въпреки това, че лечението продължава до края на живота.
Този контрол следва да бъде извършван в комплексно участие на: институции като МЗ и НЗОК, от пациентската организация и лекари (офталмолози и лични лекари).
Контролът трябва да обхваща много аспекти като:
1. Достатъчност на комплекса от методи на изследване;
2. Оптималност на терапевтичния план с оглед спиране на прогресията;
3. Оптимален обхват на рисковите фактори;
4. Контрол на непрекъснатостта на лечение и диагностика;
5. Контрол на ефективността от терапията;
6. Специален контрол на агресивните форми на глаукома;
7. Контрол върху разходите на лечението и търсене на възможности за реимбурсация чрез НЗОК или други институции;
8. Контрол на официалните регистри за инвалидност и слепота от глаукома в годините.
В заключение:
Очевидно, крайно време е да се мобилизира интелектуален потенциал на институции, офталмолози, лични лекари, пациенти, за изработване на софтуерен продукт за контрол на: диагностиката, лечението, проследяването на пациентите с глаукома в национален мащаб. Резултатите ще могат да бъдат анализирани за всички възможни причини, ускоряващи прогресията на глаукомата, както и набелязване на мерки за тяхното отстраняване.
