Брой 2/2015
Доц. д-р А. Попова, д. м.
Детско очно отделение, Клиника по очни болести,
УМБАЛ “Александровска” , МУ – София
Човек мига през целия си живот, независимо от възрастта.
Честото мигане е симптом, който може да се забележи и с просто око, но не винаги му се отдава необходимото значение. За човека, който мига често, но очите му са видимо спокойни и няма други очни оплаквания, остава и днес обичайно да не предприема своевременно консултация с офталмолог. Причините за честото мигане са разнообразни. В детската възраст честото мигане има свои характерни особености и причини за поява, в сравнение с тези на възрастния човек. През последното десетилетие процентът на децата с често мигане се увеличава. От симптома често мигане до установяване на причината за това, както и от поставянето на точната диагноза, провеждането на адекватно лечение и постигането на желан ефект, понякога минава доста време, защото в някои случаи се налага и интердисциплинарен подход.
Според стандарта по очни болести, общопрактикуващият лекар (ОПЛ) има съществен дял за своевременната профилактика и грижа по опазване на детското зрение. Родителите трябва да знаят, че честото мигане в детска възраст може да е безобидно, но може да е първи и единствен симптом за редица заболявания на очите, а също и за някои неврологични, алергични, инфекциозни заболявания, травми и др. Честото мигане при деца изисква своевременно преглед от офталмолог и уточняване причината за това, за да може да бъдат предпазени очите от усложнения – евентуално увреждане на зрението, а с това и влошаване качеството на живот. При често мигане, независимо от възрастта, а особено в детска възраст, изчакването да се отиде за очен преглед, както и самолечението, са нежелателни и крият опасност от редица очни промени, проблеми, усложнения и тяхното хронифициране.
Мигането като нормален физиологичен очен феномен
В широкия смисъл на думата, терминът мигане означава двигателен акт на клепачите на двете очи при всеки човек, когато той е в будно състояние. В литературата се употребяват и други термини – мигателен рефлекс или роговичен рефлекс. Терминът „нормално мигане” означава естествено, спонтанно, непрекъснато повтарящо се, едновременно и симетрично, краткотрайно, рефлекторно затваряне на клепачите на двете очи през кратък интервал от време, с последващото им отваряне. В акта на мигане симултанно участват основно и очните ябълки, двигателните мускули на клепачите и техните нерви, очните повърхности, слъзната жлеза и сълзата, както и централната нервна система. За качеството и количеството на мигането съществено значение оказват възрастта на пациента, общото му състояние, състоянието на осветлението и на въздуха, отоплението, сезона и др. В зависимост от вида дейностт (пространствено гледане, четене или писане – надалече или наблизо, с или без очила, или с контактни лещи, гледане на филм, работа с компютър и др.) и времетраенето, състава и температурата на въздуха, естеството на осветлението, и др., един и същ човек може да прояви различен брой мигания в различните часове на денонощието. Доказано е, че времетраенето на миганията при хората съставлява общо около 10 % от времето, през което те са будни. Клепачите, заедно с очната ябълка, извършват естествени микромигателни непрестанни движения и при видимо затворени клепачи. Биологичният смисъл на мигането е периодичното овлажняване на роговицата от прекорнеалния слъзен филм, с цел непрестанно предпазване на очните повърхности на всяко око от неблагоприятното въздействие на външните фактори (въздух, осветление, отопление и др.), както и дозирано пропускане на светлина в окото, за да бъде обработвана светлинната информация на висше, централно-мозъчно ниво. Мигателният рефлекс е под непрестанния контрол и функция на мозъчнонервните импулси.
Движения на клепачите
Клепачите извършват нормално три вида движения: спонтанни, волеви и рефлекторни. Поради различни причини – вродени или придобити, локални или общи, възпалителни, алергични, неврологични, травми, и др., едностранни или двустранни, индуцирани или без видим повод, могат да настъпят различни патологични движения на клепачите: рядко мигане, до липса на мигателен рефлекс или често мигане, блефароспазъм, тикове (само на клепачите или съчетани с лицеви или с различни движения на тялото или крайниците). Тези прояви могат да останат незабелязани, ако са краткотрайни и не са придружени от друга очна проява – зачервяване, оток, болка, влошено зрение и др., или когато клепачната моторика не се изследва насочено и не се оценява комплексно.
Характерни естествени особености на мигането в детска възраст
Известно е, че детската възраст включва няколко самостоятелни и последователно протичащи периоди (новородено, кърмачески, ранен детски, предучилищен и училищен период). Във всеки един от тези периоди мигането нормално има свои особености.
След раждане на детето, зрителната му система продължава естествения процес на анатомичен растеж и функционално усъвършенстване, които приключват нормално до 13-годишната му възраст. Всяка вродена очна неправилност, боледуване или травма, състав и абнормни промени на въздуха или средата на живеене и работа, могат да са причина за често мигане през целия живот на човека.
Клепачите са открити и лесно достъпни за директен оглед очни структури. Те са част от добавъчния апарат на зрителната система, но са в тесни взаимоотношения с нейните подлежащи и съседни очни структури, както и със състоянието на организма, а също и с околната среда, влияят се от тяхното състояние. Всичко това трябва да се взема предвид при медицинската оценка на мигателните движения на клепачите и състоянието на очите във всеки конкретен случай, при всяко новородено дете.
Новороденото спи през по-голямата част от денонощието, а в будно състояние мига извънредно рядко (3 – 5 мигания в минута). Освен това, то е без сълзи до 7-я или до 30-ия ден, след което слъзната жлеза започва да продуцира сълзи.
След първия месец до към 3-годишна възраст, децата мигат двойно по-малко (5 – 10 мигания в минута), в сравнение с възрастните. Учестено мигане на детето в този период може да се наблюдава самостоятелно или в комбинация с други симптоми като плач, зачервяване, подуване на клепачите, учестена слъзна секреция, едностранност на видимите промени и други прояви, което е показание за спешна и неотложна консултация с офталмолог.
След 3-годишна възраст броят на нормалните мигания е еднакъв за деца и възрастни (10-20 мигания в минута), като съществуват индивидуални различия в честотата, еднаквостта за всяко око, симетричността и характера на миганията.
Патофизиология на мигането
По своята същност естественото мигане е условен рефлекс. Промени в аферентната или еферентната част на мигателния рефлекс, или в медиаторната му система – самостоятелно или комбинирано, довеждат до патологично мигане. Клиничните форми на патологично мигане са различни. Липсва единна клинична класификация. Патологичното мигане може да е едностранно или двустранно, преходно или постоянно, краткотрайно (едва забележимо) или дълготрайно (до блефароспазъм), изолирано или придружено с други очни и/или общи прояви, първично или вторично, спонтанно (рефлекторно) или волевó.
Проучвания на патологичното често мигане при деца у нас
Насочено проучване на неподбрана група от 534 деца, от 6- месечна възраст до 18 години, първично преминали през специализирания Детския очен кабинет на клиниката ни (за период от 6 месеца), показа, че с патологично често мигане при видимо спокойни очи са 123 деца, като при 108 от тях патологичното мигане е двустранно. Най-честите причините за патологичното двустранно често мигане бяха различни рефракционни грешки – далекогледство (над нормата за възрастта) или късогледство – с или без физиологичен астигматизъм, анизометропия (40,0 %), проблеми с очните повърхности (23,1 %) и алергиите (20,3 %). При 76 % от децата проведеното лечение даде положителен ефект,
10 % бяха без промяна в състоянието, а при 9 % бе констатиран рецидив. Само 5 % от децата бяха със задълбочаване (влошаване) на състоянието. Една част от децата бяха насочени за консултативен преглед към детски невролог или алерголог.
Очни повърхности
През 80-те години на миналия век се установи тясната и изключително важната взаимовръзка между слъзния филм, роговичния епител, конюнктивалния епител и състоянието на роговичния лимб. За тези анатомични структури бе въведен обобщаващия термин “Очна повърхност” (Thoft, 1980). Уточнена бе ролята на всяка една от тях за очното здраве, както и причините за редица възпалителни (инфекциозни и алергични) и дегенеративни процеси на конюнктивата, роговицата и на роговичния лимб. Бяха формулирани четири основни концепции за очните повърхности, както и принципите за оценка на състоянието им. Въведени бяха нови методи за количествена и качествена оценка на състоянието на слъзния филм, на сълзата, на конюнктивата, на роговицата, на лимба.
Слъзен филм
Слъзният филм е много тънък слой от сълзи, които непекъснато се образуват и се разстилат върху очните повърхности, за да ги поддържа влажни и да ги предпазва от влиянието на увреждащите фактори. В състава на слъзния филм участват три основни съставки: а) мастна (липидна), б) водна (сълзата) и в) мукозна (Фиг. 1). Този филм образува идеално гладка повърхност и спомага за ясното зрение и комфорта на окото. Съвременните проучвания доказаха взаимоотношенията и ролята на гликокаликса и роговичния епител за стабилността на слъзния филм (Фиг.2). Липидите, които се съдържат в жлезите на клепачите, образуват фин мастен слой от външната страна на слъзния филм и забавят изпарението на сълзите. Увреждането на слъзния филм (Фиг.2) нарушава естествения мигателен рефлекс и е причина за намалена слъзна секреция (Фиг. 3, 4 и 5) и за често мигане, с усещане за парене, чуждо тяло, зачервяване на конюнктивата и др. И трите съставки на слъзния филм са от изключителна важност за нормалното функциониране на клепачите. Когато се получи промяна в баланса на съставките на слъзния филм (качествени, количествени) или в продукцията (намалена), или изпарението (повишено) на сълзите, се проявява синдромът “сухо око”. Неговата диагностика е отговорен, а понякога и труден проблем.
Сухо око в детска възраст
“Сухо око” е термин, който обединява група заболявания и състояния, които протичат с нарушено овлажняване и лубрикация (омазняване, смазване) на окото. Среща се често и е по-чест проблем при възрастните (до 70 %). Последните проучвания сочат, че и в детска възраст сухото око показва тенденция за увеличаване. Наше проучване (2013) показа, че 23,1 % от децата с често мигане и видимо спокойни очи са с проблеми на очната повърхност. Въпреки че милиони хора по света страдат от сухо око, не винаги е лесно да се постави диагнозата. “Сухото око” често се бърка с инфекциозни и алергични заболявания. Много са факторите, които допринасят за развитие на сухо око (запрашеност, сухота на въздуха, продължителна работа наблизо, некоригирана рефрактивна грешка, контактни лещи, неспазване на хигиенните изисквания за зрителна работа, за работа с компютър, възрастовите особености, някои хормонални промени, автоимунни заболявания, лекарства и др.).
Причини за честото мигане при деца
Причините за честото мигане при децата могат да бъдат вродени, придобити, комбинирани. Възможно е клепачите или съседни на тях структури да бъдат изолирано (самостоятелно) засегнати, или пък честото мигане да е вследствие на извъночно увреждане (на централната нервна система, атопия и др.).
Към вродените причини се отнасят различните тератогенни (причиняващи инфекциозни, лекарствени и др. проблеми) или различните генетични фактори (генни или геномни мутации, хромозомни аберации), които обуславят анатомични неправилности на клепачите и/или функционални нарушения на клепачите, сълзите и очните повърхности постнатално. Фамилното предразположение (родител с рефрактивен, алергичен или друг проблем) не бива да се пренебрегва.
Към придобитите причини се отнасят всички инфекциозни, алергични, средовú фактори (влошени качествени и/или количествени характеристики на светлината, на въздуха и др.), някои тумори, травмите на очните повърхности, прекомерната зрителна дейност, необходимостта от ползване на оптично средство (очила, контактни лещи, лупи, телескопи и др.), които по една или друга причина не се прилагат, недохранването, безсънието, стреса, някои общи заболявания и др.
Уточняването на причините за честото мигане е в компетентността на офталмолога, прилагането на специализирана офталмологична апаратурата (биомикроскоп, офталмоскоп, тонометър, авторефрактометър и др.), провеждането на съвременните офталмологични методи за оценка на анатомичната и функционална изправност на зрителната система на изследвания и в частност на клепачите (количествени и качествени тестове за изследване на сълзата и на очните повърхности, и др.), прецизирането за консултация с други детски специалисти – невролог, психолог, алерголог и др. и комплексната оценка.
Кога ОПЛ да насочи детето с често мигане към офталмолог:
• Когато има съмнение или е налице явно често мигане, дори при видимо спокойни очи и спокойни клепачни конюнктиви.
• Във всички случаи, когато установи намалена зрителна острота.
• Във всички случаи на явен очен дисморфизъм (разлика в дължината и/или широчината на клепачните цепки, в позицията и движенията на клепачите, в позицията на миглените ръбове или слъзните пункти, в позицията или моториката на очни ябълки, при увеличени или намалени роговични размери, нистагъм и др.).
• Когато е констатирана вродена очна аномалия на зрителната система, не само на клепачите.
• Когато съществува анамнеза за фамилнен рефрактивен проблем (късогледство, високостепенно далекогледство, астигматизъм (по-висок от физиологичния), амблиопия (“мързеливо око”), анизометропия.
• Когато детето е с астма, алергичен ринит, фамилна атопия, ДЦП, аутизъм, дисморфичен синдром или е с продължително лекарствено лечение.
Лечение
Необходимостта от лечение на честото мигане в детска възраст се преценява от офталмолога! При видимо спокойни очи, изкуствените сълзи без консерванти са едно ефикасно и полезно за облекчаване на симптомите (смъдеж, парене, чувство на чуждо тяло) средство за локално приложение, което личният лекар може да предпише винаги, във всеки период от детската възраст, но пациентът своевременно трябва да бъде насочен за очен преглед!
Профилактика
Профилактиката на честото мигане е част от профилактиката на зрителната система. В офталмологичните среди е известна фразата “Зрението е рождено право на всеки, опазването му е дълг на всички” (акад. К. Пашев). Сътрудничеството лекар-пациент, лекар-дете-родител, лекар-пациент-общество са крайно необходими за своевременната профилактика за опазване на детското зрение.
Поддържането на хигиена на очите на детето – редовното миене (на ръцете, лицето, тялото), изборът на козметичното средство за миене, къпане, мазане, гримиране, начинът на зрително натоварване (продължителност, качествена и количествена характеристика на светлината и въздуха, необходимост от оптични средства), редовното посещаване на личния лекар, офталмолога или друг специалист, са част от комплексния подход към проблема често мигане в детската възраст.
Заключение
Много и различни могат да са причините за двустранното често мигане в детска възраст. Симптомът често мигане може да е безобиден, но може да се окаже насочващ за сериозно увреждане и/или заболяване, не само на клепачите или очните повърхности, но и за различни общи заболявания – на централната нервна система, алергия и др. Насоченото и своевременното изследване на очните повърхности при деца и на рефракцията им, своевременното уточняване на необходимостта от оптична корекция, са от съществено значение за своевременното уточняване причината за честото мигане и неговата профилактика.
При съмнение или констатирано често мигане, дори окото да е видимо спокойно, веднага насочете пациента към офталмолог!
