Брой 7/2007
Проф. д-р Кати Шоу
Директор на спешно отделение, Детсна болница филаделфия, САЩ Медицински университет Пенсилвания
I. Астмата е най-честото хронично заболябане в детска възраст в САЩ. Характеризира се с интермитентна обратима бронхообструкция, предизвикана от възпаление, бронхоспазъм, повишена мукозна секреция и оток на бронхиалната дигавица.
Терапия
1) Основна и начална терапия са инхалаторните бета2-агонисти със свойствата си:
♦ свързват се с бета2-рецепторите на бронхиалната мускулатура.
♦ максимален ефект 15-60 минути.
♦ високи дози Албутерол/Салбутамол на 20 минути 3х
Дозировка според начина на подаване:
♦ чрез небулизатор доза 2,5-5тд, 10% достига дихателните пътища 250-500 микрограма.
♦ чрез спейсър доза 4-8 впръсквания, 20 % достигат дих. пътища 80-160 микрограма.
Безопасност на бета2-агонистите:
♦ Доказана безопасност при високи дози.
о Достатъчен опит при спешни състояния.
♦ Минимални странични ефекти:
– сърдечни тахикардия
– метаболитни повишават кръвната Захар, намаляват калия
– тремор
– няма продължителни усложнения и заболеваемост.
2) Приложение на ipratropium Bromide основно приложение при тежък пристъп, като се дава веднага заедно със Салбутамола. Значително намалява хоспитализациите и часовете на престоя в спешното отделение.
Дозировка: 1 или 2 дози от 500 микрограма по време на първия час от лечението.
3) Системно приложение на кортикостероиди А. Индикации:
♦ умерен и тежък астматичен пристъп
♦ слабо повлияване от бета2 агонистите
♦ да се приложат веднага при постъпване в спешното отделение, преди или заедно със салбутамола при тежък пристъп
Б. Дозировка:
♦ Prednisolone 2 mg/kg per os
♦ продължава се след изписбането за 5-7 дни по 1 тд/ kg 2х дневно.
♦ установено по-добро действие на системните кортикостероиди пред инхалаторните.
4) Приложение на магнезий при тежък астматичен пристъп:
♦ когато няма ефект от високи дози салбутамол
♦ дозировка 25-75 mg/kg до 2 gr iv за 20 минути.
♦ при неколкократно приложение се проследябат серумните ниба 4-6 mg/dl.
5) Системно приложение на 6ета2-агонисти
♦ няма достатъчно наблюдения
♦ рядко се използва интравенозно приложение 8 САЩ
♦ при спешни случаи се използва Terbutaline iv 2-10 mcg/kg
♦ за продължителна инфузия 0.1-0.4 mcg/kg/min Дихателна недостатъчност при астма
Проявява се с нарушения 6 съзнанието, засилваща се отпадналост, покачване на РС02.възможно е да се наложи интубация, но тя се избягва, защото често дава усложнения, влошава бронхоспазъма, седира се и се обдишва със забавена честота, за да се позволи пълен експириум.
Обобщение на лечение на астма:
♦ оценка на тежестта клинична, кислородна сатурация, фЕ01
♦ начална терапия високи дози салбутамол
♦ ипратропиум и стероиди своевременно
♦ при недостатъчен отговор продължава се с високи дози салбутамол, приложение на тербуталин и магнезий
♦ ранно насочване към спешно отделение
БРОНХИОЛИТ
Определение: вирусна инфекция на долните дихателни пътища, характеризираща се с възпаление, оток и некроза на епителните клетки, покриващи бронхиолите, повишена мукозна продукция и бронхоспазъм.
Като основен причинител се смята RSV, сезонността в неговата регистрация съвпада със сезонността вв случайте с бронхиолит.
Клинично протичане;
♦ инкубационен период-2-8 дни
♦ инфекция на горните дихателни пътища 1 -3 дни
♦ инфекция на долните дихателни пътища 3-5 дни
♦ пълно възстановяване 2-8 седмици
Епидемиология:
♦ 90% от децата между 0-2 год. са инфектирани с RSV.
♦ 20 % са с инфекция на долните дихателни пътища, 3мес
От 228 наблюдабани деца с бронхиолит 65 % запазбат добро общо състояние, а 35 % са с тежко протичане.
При 20 % от хоспитализираните деца на бъзраст под 2-3 месеца и недоносени се наблюдаба апния и риско6и фактори. Обикнобено се предхожда от инфекция на горни и долни дихателни пътища, рецидибира 6 50% от случайте, а смъртността е под 2 %.
Терапия на бронхита
1) Поддържаща терапия аспирация на секрети от горните дихателни пътища
♦ физиотерапия няма доказан ефект
♦ хидратиране под наблюдение
2) Кортикостероиди при бронхиолит
♦ няма данни за намаляване на хоспитализациите
Определение и епидемиология:
♦ вирусна инфекция на субглотисното пространство
♦ честота 18/1000 деца м САЩ, 60/1000 от 1 -2 год.
♦ по-често през есента и зимата
♦ продължителност на заболямането:
– 3-5 дни при леки и умерени случаи
– 7-14 дни при тежко протичане
Клиника:
♦ 1 -2 дни хрема
♦ дрезгав глас
♦ лаеща кашлица
♦ инспираторен стридор
♦ нисък фебрилитет
Терапия
1) Кортикостероиди действие намаляват отока на лигавицата
♦ клинично подобрение до 2 часа
♦ индикации лек, умерен и тежък круп
♦ дозировка 0.15; 0.3; О.бтд/kg дексаметазон
♦ 2 тд небулизиран будезонид
Прилагайки системно кортикостероиди се постига намаляване на:
♦ тежестта на симптомите
♦ честотата на хоспитализациите
♦ необходимостта от интензивни грижи
♦ необходимостта от интубиране
♦ нуждата от небулизиран епинефрин
♦ продължителността на престоя в болница
♦ нуждата от повторно връщане в отделението
Инхалаторно приложените кортикостероиди също намаляват тежестта на симптомите, честотата на хоспитализациите и болничния престой.
Няма разлика при приложението им im или per os.
Облажняването на въздуха намалява вискозитета на секретите.
2) Небулизиран епинефрин
Механизъм на действие:
♦ базоконстрикция на съдовете в лигавицата
♦ начало на действие 10 минути
♦ продължителност на действие 2 часа
Индикации:
♦ стридор в покой
♦ тираж
♦ умерен и тежък круп
Дозировка:
♦ рацемичен епинефрин 2,25 %
– 0.25 ml < 20 kg – 0.50 ml 20-40 kg – 0.75 ml > 40 kg
♦ L-епинефрин 1:1000
– 5 ml
Небулизираният епинефрин се изчерпва за 2 часа, зато8а се прилага заедно с 0,6 mg/kg Dexametazone p.os и овлажняване на въздуха, болният се проследява се за 34 часа и тогава се изпраща вкъщи.
3) Хелиокс терапия провежда се с газова смес от 70-80% хелий: 30-20% кислород, подавана чрез маска или палатка със скорост 10-12 L/мин.Действието на тази смес е, че намалява резистентността на въздушните пътища и подпомага доставката на кислород. Тази терапия е с доказан ефект, почти колкото при прилагането на рацемичния епинефрин, но е по-скъпа за доставяне.
Индикации за хоспитализация при тежък круп:
♦ стридор в покой
♦ рецидидив или недостатъчен отговор на епинефрина
♦ тежък респираторен дистрес при приемането
♦ анатомични аномалии
♦ анамнеза за тежък круп в миналото