Брой 3/2020
Д-р Б. Господинова,
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ-София
Острите респираторни инфекции представляват важен проблем за детското здравеопазване във всички страни, поради свързаните с тях висока заболяемост, водеща до огромен брой лекарски прегледи, болнични приеми и значителна смъртност1.
Най-честата инфекция на долните дихателни пътища (ДДП) в ранна детска възраст е острият вирусен бронхиолит. Заболяването е с висока социална значимост като водеща причина за хоспитализация на деца в кърмаческа възраст. Според Световната здравна организация (СЗО) заболелите са 150 милиона годишно, като 11-20 милиона (7-13%) от тях са тежки и налагат болнично лечение. Смъртните случаи са около 66 000 в световен мащаб всяка година2. В развиващите се страни респираторно-синцитиалната вирусна (RSV) инфекция е втората по честота причина за смърт в кърмаческа възраст след маларията – от бронхиолит умират над 200 000 деца годишно3.
Острият бронхиолит се дефинира като остро инфекциозно заболяване на ДДП, засягащо най-малките им отдели – бронхиолите, които са с диаметър <2 мм, без хрущялна основа и субмукозни жлези. Настъпилото възпаление води до оток на лигавицата, обтурация и затруднение на дишането. В ежедневната практика терминът се използва за означаване на клиничен синдром от диспнея и „свиркащо“ дишане при деца под 2-годишна възраст. 4
Етиологично инфекцията може да бъде причинена от всеки респираторен вирус и има широк спектър на тежест на заболяването5 (фиг.1). Като основен причинител (в до 90%) се изолира RSV. Други причинители са: човешки метапневмовирус (hMPV), парагрипен вирус (PIV) 1, 2 и 3, Adenovirus (7 и 21), човешки риновирус (hRV), грипен вирус (Influenza virus), Enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
RSV е изолиран за пръв път през 1957 г. от Chanock и Finberg. Принадлежи към сем. Paramyxoviridae, род Pneumovirus. Представен е от две антигенни групи – A и B, като вирусите от група А са по-вирулентни и се асоциират с по-тежко протичане на заболяването. RSV e широко разпространен в природата, силно контагиозен респираторен патоген, който може да инфектира човек многократно през живота6. Целогодишно се наблюдават спорадични случаи на инфекцията и епидемии със сезонно разпространение през октомври – март за Северното полукълбо. Един от типовете RSV обикновено предоминира по време на епидемия, което определя наличието на „лоши“ и „добри“ години RSV – инфекцията7. През първата година от живота си около 70 % от децата се инфектират с RSV. До навършване на 2-3 г. почти всички деца са преболедували от RSV инфекция, близо 50% от тях са реинфектирани, независимо от наличието на серумни неутрализиращи антитела8.
До края на втория месец от раждането децата са защитени от RSV инфекцията, благодарение на майчините имуноглобулини, преминали трансплацентарно, като от втория до четвъртия месец, когато майчините антитела се изчерпват, а образуването на собствени е все още недостатъчно, кърмачетата остават слабо защитени.
Клинично бронхиолитът започва с ринорея, суха кашлица и субфебрилитет. При 40% прогресира, като за 2-3 дни или понякога за часове се развива диспноичен синдром (тахипнея с шумно дишане, удължен експириум с тираж и „свирене“ от гърдите). Децата са неспокойни, с нарушено хранене, понякога с повръщане. При леко протичане симптомите не прогресират и преминават за няколко дни. Тежко болните са с респираторен дистрес, ноздрено дишане, цианоза или бледост, дихателни паузи (фиг.2). Дребни влажни хрипове и крепитации могат да се чуят в края на вдишването и в началото на издишването. В най-тежките случаи на почти пълна бронхиална обструкция дишането е силно отслабено. Пулсът е ускорен. Черният дроб и слезката са избутани дистално и се палпират под ребрената дъга.
Диагнозата на заболяването е клинична и се базира епидемиологичните данни, възрастта на пациента и характерните клинични прояви. За етиологичната диагноза се използват различни методи като бърз имунохроматографски тест, PCR, ELISA и други. Доказването на причинителя има по-скоро епидемиологично, отколкото клинично значение. Пулмографията е с неспецифични промени, които включват: повишена прозрачност на белодробния паренхим, нисък стоеж на диафрагмите, разширени междуребрия, в около 30% от случаите – пръснати дребно петнисти сенки, израз на настъпилите ателектази (фиг.3) в резултат на обструкцията или на интерстициална пневмония. В 13% от случаите, налагащи хоспитализация, пулмографията е нормална.
Бронхиолитът по правило е самолимитиращо се заболяване, с бавно спонтанно подобрение. Болшинството от децата са с леко или средно тежко протичане на заболяването и могат да се лекуват в дома като описаните прояви обикновено преминават за 7-10 дни, при някои за седмици. Необходимо е родителите да бъдат обучени за наблюдение на болното дете и при поява на симптоми на влошаване (учестяване на дишането над 60 в минута, затруднено дишане с участие на спомагателната мускулатура, тираж, ноздрено дишане, цианоза, намаляване броя на използваните памперси, влошаване на общото състояние на детето, отказ от храна и течности, повишена температура над 380 С при деца под 2 месеца) да уведомят лекуващия лекар незабавно. Тежестта на протичане варира спрямо възрастта на детето. При новородени и недоносени RSV инфекцията протича атипично, като тежка пневмония. Кърмачетата под 6-месечна възраст и тези с подлежащи заболявания се нуждаят от по-продължителна хоспитализация. Счита се, че по-големият диаметър на просвета на ДП в по-късна възраст е причина за по-доброто толериране на отока на лигавицата.
Един от ключовите въпроси е кои са рисковите фактори за тежестта на заболяването. Децата с повишен риск от по-тежко протичане са: възраст < 6 седмици11; недоносени (70/мин.; SatO2 под 92% при дишане на стаен въздух; дехидратация. Болничното лечение включва подаване на кислород, адекватен прием на течности, следене за хипоксемия, апнея и дихателна недостатъчност11. Антибиотици са показани при тежко болни кърмачета и данни за бактериална инфекция. Ribavirin е показан при тежко болни деца с/без механична вентилация, с подлежащи сърдечни или белодробни заболявания и имунен дефицит.
Основното профилактично средство са строгите хигиенни мерки и избягването на контакт с болни в сезона на епидемично разпространение на RSV. Понастоящем за специфична профилактика на рисковите групи се прилага хуманизирано моноклонално антитяло срещу RSV – Palivizumab.
Заключение
Острият вирусен бронхиолит е инфекция на долните дихателни пътища при деца най-често под 2-годишна възраст. Протича с учестено, затруднено и „свиркащо“ дишане. Обичайното лечение е поддържащо и симптоматично. Специфичната профилактика е показана при рисковите групи и е свързана с по-ниска RSV- заболеваемост на тези пациенти. При наличие на съпътстващи заболявания състоянието на детето се проследява от мултидисциплинарен екип. Повишаващата се честота на недоносени и в тази връзка деца с развита бронхо-пулмонална дисплазия налага необходимостта от стриктно наблюдение, проследяване и RSV- профилактика с цел минимална заболеваемост при налична съвременна профилактика и повишаване качеството на живот на тези пациенти. При липса на значима коморбидност прогнозата на острия вирусен бронхиолит е благоприятна.
Библиография
1. Переновска П., Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2012; 3:1-4.
2. https://www.medscape.com/answers/961963-36369/what-is-the-global-prevalence-of-bronchiolitis
3. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010 May 1;375(9725):1545-55.
4. Шмилев Т., Гълъбов И., Остри респираторни инфекции в детската възраст. Остър бронхит и бронхиолит, Клинична пулмология в детската възраст, 2017.
5. Meissner HC. Viral bronchiolitis in children. N Engl J Med. 2016;374(1):62–72.
6. Корсун Н., Ангелова С., Георгиева И., Респираторно-синцитиалният вирус – главен респираторен патоген в педиатричната практика, Наука пулмология бр. 1, 2016.
7. Кабакчиева Р., Чолчева Т., Бронхиолит в детската възраст, GP News, бр. 1, 2007.
8. Collins PL, Melero JA. Progress in understanding and controlling respiratory syncytial virus: still crazy after all these years.Virus Research. 2011; 162:80-99.
9. García CG1, Bhore R, Soriano-Fallas A, Trost M, Chason R, Ramilo O, Mejias A. Risk factors in children hospitalized with RSV bronchiolitis versus non-RSV bronchiolitis, Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1453-60. doi: 10.1542/peds.2010-0507. Epub 2010 Nov 22.
10. Милева С., Янкова М., Тодорова Е., Юзеир К., Переновска П., Имунен отговор при деца с RSV-бронхиолит, Наука пулмология, бр.3, 2019.
11. CHQ-GDL-60012 – Bronchiolitis – Emergency management in children