Брой 2/2009
Д-р Меглена Алексиева
СБАЛ по детски болести – София
Бронхообструктивният синдром е термин, обединяващ клинични заболявания, дължащи се на стеснение или запушване на дихателните пътища. Среща се често у деца, особено в ранна детска възраст. Най-чести етиологични причинители са вирусите: RSV (50 %), парагрип, по-рядко – адено и грипен вирус микоплазма пнеумоние.
Влияние за възникването на бронхообструктивния синдром оказват някои анатомофизиологични особености на дихателните пътища у децата: малкият диаметър на бронхите, по-голямата аеродинамична резистентност (например: отокът на мукозата с 1 мм повишава резистентността в трахеята с 50 %), еластичността на хрущяла на респираторния тракт, недостатъчната ригидност на костната структура на гръдния кош, както и положението на диафрагмата. Несъвършенството на имунологичните механизми и редица външни фактори, катотоксикоза в бремеността, недоносеност, обременена алергологична анамеза, повишена хиперреактивност на бронхите, рахит, дистофия, тимусна хиперплазия, перинатална енцефалопатия, ранно захранване с адаптирани млека, прекарани белодробни инфекции във възрастта между 6-12 месеца, оказват своето влияние върху развитието му. От факторите на околната среда, които могат да доведат до развитието на бронхообструктивен синдром, най-голямо влияние оказва пасивнототютюнопушене. Цигареният дим води до хипертрофия на бронхиалните мукусни жлези и увреждане на мукоцилиарния клирънс. Пасивнототютюнопушене причинява деструкция на бронхиалния епител. Цигареният дим инхибира хемотаксиса на неутрофилите, повлиява имунитета, като намалява активността на Т-лимфоцитите, потиска синтезата на основните класове антитела, включително и синтезата на имуноглобулин Е, повишава вагусовата активност. Особено раними са децата през първата година от живота си. Негативно влияние оказва и алкохолизмът на родителите. Доказано е, че алкохолът води до атония на бронхите, потиснато е образуването на защитните проинфламаторни фактори. Друг неблагоприятен фактор е замърсяването на околната среда. Индустриалните газове като: амоняк, хлориди, различни киселини, въглероден оксид, озон, фосген, неорганичният (кварц, цимент и др.) и органичният прах оказват негативно влияние. По характер бронхообстуктивният синдром бива остър, фиксиран, обратим, продължително-обратим (в случайте на бронхопулмонална дисплазия, бронхиолит и други), а потежест се разделя на лек, среднотежък и тежък. От практическа гледна точка, в зависимост от етио-патогенетичните механизми, се оформят 4 групи на бронхообструктивен синдром:
Инфекциозна: в резултат на вирусно или бронхиално възпаление на бронхите и бронхиолите.
Алергична: алергично възпаление на бронхиалните структури, с превалиране на обструктивния феномен над възпалителния.
Обтурационна: чуждотяло (ендогенно или екзогенно), повишена секреция на мукус.
Хемодинамична: сърдечна недостатъчност.
В педиатричната практика първите две групи са с най-голяма честота.
Бронхообструктивният синдром с възпалителна генеза е често заболяване в ранна детска възраст. За неговата изява оказват влияние отока па лигавицата, възпалителната инфилтрация и хиперсекрецията на слуз. Острият бронхиолит е най-честата причина за хоспитализация на кърмачета под 1-годишна възраст. Среща се най-често у деца между 2 и 6-мееечна възраст. Най-често се причинява от вируси – RSV, парагрип, аденовирус, риновирус, грип.
Среща се с най-голяма честота през зимно-пролетните месеци, но спорадични случаи се наблюдават целогодишно. Рискови фактори за развитието на острия бронхиолит са ниски нива на антитела в пъпната връв, пол, сезон на раждането, изкуствено хранене, битовите условия за отглеждане на детето , социален статус. Заболяването започва най-често като инфекция на горните дихателни пътища с необилна хрема, кашлица и понякога – с ниска температура. В следващите 1-2 дни към гореизброените симптоми се добавят тираж и свиркане на гърдите. При някои деца може да има неспокойствие, нарушения в съня и храненето, повръщане. При преглед дихателната честота често е над 50-60 за минута. Сърдечната честота е повишена, а телесната температура е нормална или повишена. в 50 % от децата се манифестира и клиника на лек конюнктивит, среден отит или фарингит. В някои случаи клиничната картина се владее от белезите на дихателната недостатъчност – периорална цианоза, тахипнея, ноздрено дишане, тираж . От разстояние с просто ухо се чува свирене на гърдите. Перкутонният тон е сонорен, при аускултация се чуват дребни влажни и обилни сухи свиркащи хрипове.
Повишената дихателна честота е индикатор за нарушение в газовата обмяна, и при честота над 60/мин или повече е асоциирана с понижена артериална сатурация и увеличени нива на въглеродния двуокис. Рентгенологичните характеристики на бронхиолита са неспецифични и включват дифузна повишена просветляемост на паренхима на белите дробове, повдигане на диафрагмалните куполи, разширени междуребрия. Ателектаза се наблюдава при повечето пациенти, а консолидация – само в 24 %. Плевралният излив е рядък, но когато се установи, е малък по обем. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента, както и от епидемиологичната обстановка. Рутинните лабораторни тестове са неспецифични. Рентгенографията на гръдния кош може да е нормална или да се видят гореописаните промени. По време на клиничния преглед и рентгенологичното изследване трябва да се изключат и други причини за тираж и обструкция на дихателните пътища.
Това са: обструкция на назофаринкса от хипертрофирала аденоидна вегетация или ретрофарингеален абсцес; ларингеална обструкция, в резултат на аномалия, круп, чуждотяло. Хиперпнея при метаболитни разстройства, като отравяне със салицилати, може да имитира клиниката на бронхиолит. Изследването на КАС, кислородната сатурация, изследване на серумните елетролити и нивото на салицилата са в полза при поставяне на диагнозата. Конгестивната сърдечна недостатъчност при вродени сърдечни малформации или вирусният миокардит могат да се манифестират с клинични белези, подобни на бронхиолита, а палпирането на черен дроб и слезка се палпират често при деца с бронхиолит. Анамнезата за правилно физическо развитие и липсата на сърдечен шум отхвърлят вродена сърдечна малформация (вСМ). Децата със сърдечни заболявания често развиват сърдечна недостатъчност в хода на вирусни инфекции и двете заболявания могат да съществуват едновременно. Болничното лечение се препоръчва за деца със среднотежък и тежък респираторен дистрес и има няколко цели: да лекува възможните усложнения, да ограничава разпространението на инфекцията, да провежда адекватно лечение. Лечението е комплексно. Ограничаването на контакта „дете-дете „, спазването на хигиена с често миене на ръцете са полезни методи, които намаляват разпространението на инфекцията. За борба с хипоксемията се провежда кислородотерапия с овлажнен кислород. Концентрации между 35-40 % коригират артериалната хипоксемия при повечето деца. Необходимо е мониториране на кислородната сатурация чрез пулсоксиметър. Да се има предвид, че при фебрилитет, втрисане и висока температура, кислородните нужди се повишават
При някои деца се откриват белези на дехидратация, а също и на метаболитна ацидоза, което налага тяхната внимателна корекция. За повлияване на бронхиалната обструкция се използват бронхо- дилататори, катотяхната роля е противоречива. в някои проучвания се прави оценка на повишаването на кислородната сатурация, настъпване на клинично подобрение и/или повишаване на белодробната резистентност при използването на рацемичен епинефрин. Ribavirin е синтетичен нуклеозиден аналог, подобен на гуанозина и е доказал своя антивирусен ефект чрез инхибиране на вирусната протеинова синтеза. Прилага се инхалаторно през 18-20 часа и води до подобрение в оксигенацията и клиничното състояние. Препоръчва се при деца с висок риск, които имат усложнено сърдечно заболяване с белодробна хипертония, бронхопулмонална дисплазия или при хронични белодробни заболявания: кистична фиброза, имунодефицитно страдание; на тежко болни деца със или без механична вентилация; на деца под 6-дневна възраст с множествени вродени аномалии или централни неврологични или метаболитни разстройства. Рутинното използване на антибиотици не повлиява хода на заболяването. Използването им се препоръчва при деца с доказана бактериална инфекция. Превенцията на остър бронхиолит, причинен от RSV, се провежда с RS-имуноглобулин, приложен и.м. в доза 750 тд при деца с висок риск и и.м. Palivizumab (човешки белодробни моноклонални антитела). Palivizumab с търговско име Synagis се прилага в доза 10 тд/кд и.м. Усилено се работи върху създаването на вирусни ваксини.
Библиография: 1. Acute management of infants and children with acute bronchiolitis, Clinical Practice Guideline, NSW Health, 2004 2. Fitzgerald D.A; Henry A Kilham; Bronchiolitis: assessment and evidence-based management 3. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 423-432 4. Fitzgerald D.A, Henry A Kilham Bronchiolitis: assessment and evidence-based management, MJA 2004; 180 (8): 399-404 5. Pediatric Clinical Practice Guidelines for Nurses in Primary Care, Chapter 10 – Respira tory system, Health Canada.