Брой 3/2019
Д-р А. Спасова
МБАЛББ ”Света София” – София
Ринитът е възпалителен процес на лигавицата на носа, характеризиращ със следните симптоми: запушване на носа, ринорея, кихане или увреждане на обонянието.
Видове ринит
1. Инфекциозни ринити
2. Алергични ринити
3. Неалергични ринити
Инфекциозните ринити се разделят се на остри и хронични. Острите инфекциозни ринити са с вирусна етиология с наличие или не на вторична бактериална инфекция, а хроничните ринити се характеризират с продължителност над 8 или 12 седмици. Заболяването не е животозастрашаващо, но създава значителен дискомфорт на пациентите. Когато ринитът е следствие от вирусна инфекция, организмът може сам да се пребори със заболяването в рамките на седмица или две. Но по-продължителната хрема налага задължителна консултация със специалист за поставяне на прецизна диагноза, уточняване типа на ринита и лечение.
Прецизната диагноза се поставя въз основа:
Диагностичен алгоритъм
1. Анамнеза
2. Физикален преглед от специалист по оториноларингология
3. Микробиологично изследване на горни дихателни пътища /по преценка/
За бързото обратно развитие на заболяването в съображение идват няколко групи медикаменти:
Терапевтичен алгоритъм
1. Назални деконгестанти
2. Промивки на носа с физиологичен разтвор
3. Антихистаминици
4. Симптоматични средства
Назални деконгестанти са група медикаменти под формата на капки и спрейове и гелове за нос (в състава си съдържат съставки като ксилометазолин, псевдоефедрин и други), които свиват кръвоносните съдове и съответно намаляват отока на лигавицата. По този начин облекчават дишането и неприятните симптоми, усещането за тежест в носа и главата. Капките за нос осигуряват временно облекчаване, но не трябва да се използват продължително време, тъй като забавят оздравяването, поради тяхното съдосвиващо действие. Не бива да се употребяват повече от 5-7 дни, тъй като има риск от развитие на медикаментозен ринит.
Промивките на носа се извършват с помощта на физиологичен разтвор (Натриев хлорид 0,9%), а също и хипертоничен разтвор за възрастните пациенти. Промивките подпомагат изчистването на натрупалата се слуз върху лигавицата, дишането се облекчава, а заедно със секретите се отстраняват и болестотворните микроорганизми от носната кухина. С тяхна помощ се намалява отока на лигавицата, отмиват се някои дразнители.
Антихистаминици – тяхното действие блокира хистамина, произвеждан от дегранулацията на мастоцитите. Той е причина за голяма част от неприятните симптоми при алергия, свързан с отток на лигавицата, сърбеж в носа и кихане. Приложението на тази група препарати е най-подходящо при алергичния ринит. Антихистаминното действие на препаратите е обусловено от блокирането на Н1 рецепторите.
През последните години специалистите отчитат увеличение на заболеваемостта отстрана на носа и околоносните кухини и отбелязват, че ръстът им е свързан с увеличението на алергичните заболявания, с намаления общ и локален имунитет, свързано и с антибактериалната резистентност.
Алергичният ринит клинично се дeфинира като симптоматично разстройство на функцията на носа като резултат на ИгЕ – медиирано възпаление на назалната лигавица след контакт със специфичен алерген.
Алергичният риносинуит е една от най- често срещаните алергични заболявания на горните дихателни пътища. За страните на Европейския регион честотата варира между 10-30%. През последните години процентът на страдащите от това заболяване е нараснал три пъти. Боледуват главно подрастващи и млади хора – 1-1,5% от децата на 6-7 години и 2-40% от децата в училищна възраст.
Диагностичен алгоритъм за Алергичен риносинуит в детска възраст
1. Анамнеза
2. Физикален статус
3. Лабораторни изследвания
3.1 Общо ниво на ИгЕ
3.2 ЕСР
4. Микробиологични изследване на горни дихателни пътища
4.1. Носен секрет
4.2. Гърлен секрет
5. Еозинофилни клетки в назален секрет
6. Рентгеново изследване
6.1. Обзорна рентгенография на околоносни кухини
7. Провеждане на кожно-алергични проби
Терапията при обострен алергичен ринит е комплексна и включва следните групи медикаменти:
Терапевтичен алгоритъм
• Антихистамини
Назални
Перорални
• Деконгестанти
• Промивка с физиологичен разтвор
• Антибиотична терапия
– при изолиран бактериален причинител
/по антибиограма/
Локална
Паретерална
Орална
Вторичната бактериална инфекция усложнява протичането на алергичния риносинуит. Прецизната микробиологична диагноза и правилно провежданото антибиотично лечение са сигурен критерий за добър терапевтичен ефект в комплексното лечение на заболяването. Важно е да се отбележи, че само коректно взетият материал от средния носен ход е показателен за микробиологичното изследване на горните дихателни пътища и ключ към прецизна диагноза. Най-честите бактериални причинители, които са в основата на обострянето на Алергичния ринит са:
1. Str. pneumonie
2. Staph. aureus
3. Haem. influenzae
4. Moraxella catarrhalis
При установяване на бактериално носителство, антибиотичната терапия се провежда коректно по антибиограма в определени дози и продължителност.
Хроничното бактериално носителство в горните дихателни пътища е причина за честите обостряния на алергичния риносинуит и затегнатото му протичане, както и за липсата на адекватен ефект от провежданото лечение и профилактика.
Профилактиката на алергичния риносинуит включва избягване на контакта с провокиращия алерген и приложението на един медикамент или комбинация, в зависимост от тежестта на заболяването. Алергенното избягване се препоръчва като първична обработка на алергичния риносинуит. За съжаление, това е трудно постижимо и може да бъде осъществено само частично. Фармакотерапията се налага при всички пациенти, като повечето се повлияват добре от медикаментозното лечение.
Профилактиката на алергичния риносинуит включва следните групи медикаменти:
• Антихистамини
• Локални
• Перорални
• Назални кортикостероиди
• Антилевкотриенови инхибитори
• Интраназални кромолини
Приложението на левкотриенови инхибитори самостоятелно или в комбинация с другите медикаменти е лесно както при възрастни, така и при деца. Терапевтичният им ефект при алергичния ринит е свързан с отчетливо подобряване на симптомите му.
Интраназалните кромолини проявяват антиалергичния си ефект като стабилизират мастоцитната мембрана. Нямат директен противовъзпалителен и антихистаминов ефект. Подходящи за за профилактика, имат по-слаб ефект, но добър профил на безопасност. Показани са за профилактика на Алергичен ринит при деца и бременни.
Алергичният риносинуит е заболяване, което причинява значителен дискомфорт на пациентите, а при закъсняла диагноза и лечение може до доведе до възникване на усложнени, свързани с поява на на упорит заден ринит, тубарит и серозен отит.
Неалергичният ринит най-често се дължи на вирусна инфекция, но може също така да е следствие от други фактори: професионални, хормонални, медикаментозни, идиопатични (целогодишен ринит с неизвестен причинител). Може да бъде лекарствено индуциран, предизвикан от стрес, храни и др.
Диагностичен алгоритъм
1. Подробна анамнеза
2. Статус на горни дихателни пътища от специалист по оториноларингология
3. Лабораторни изследвания /при необходимост/
◦ микробиология на горни дихателни пътища
Терапевтичен алгоритъм
1. Промивки на носа най-често с физиологичен разтвор 0,9%
2. Назални деконгестанти
3. Антихистаминици
4. Симптоматични средства
Терапията на неалергичния ринит е комплексна, медикаментозна и включва мерки, с чиято помощ да се постигне втечняване и улесняване отделянето на секрета, ликвидиране на възпалителния оток на лигавицата и последващата й регенерация. Нужно е да се отстранят всички фактори (професионални, прием на медикаменти и др.), които може да са провокирали заболяването. Приложението на антихистаминици и деконгестанти не бива да става безразборно, нужно е да се познава тяхното действие, а също в кои случаи употребата им е неуместа.
Лечението на всички ринити е предизвикателство към лекуващия лекар, тъй като то е комплексно и изисква търпение и доверие отстрана на пациента. Ранната прецизна диагноза е ключ към осъществяването на тази сложна задача.
Библиография
1. Smith TL: Vasomotor rhinitis is not a wastebasket diagnosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:584.
2. Settipane RA, Lieberman P: Update on non-allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:494.
3. Settipane RA. Demographics and epidemiology of allergic and non-allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2001; 22:185–189.
4. Bachert C. Persistent rhinitis-allergic or non-allergic? Allergy 2004;59:11–15.
5. Scadding GK. Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001; 1:15–20.
6. Jones AS. Autonomic reflexes and non-allergic rhinitis. Allergy 1997; 52:14-19.
7. Rondo ́n C, Don ̃a I, Torres MJ, Campo P, Blanca M. Evolution of patients with non- allergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1098-102.
8. Powe DG, Huskisson RS, Carney AS, et al. Evidence for an inflammatory pathophysiology in idiopathic rhinitis. Clin Exp Allergy 2001; 31:864–872.
9.Rondon C, Romero JJ, Lopez S, et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent non-allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:899–905
10. Bachert C. Persistent rhinitis – allergic or non-allergic? Allergy 2004; 59(Suppl. 76):11–15.
11. Blom HM, Godthelp T, Fokkens WF, KleinJan A, Mulder PGM, Rijntjes E. The effect of nasal steroid aqueous spray on nasal complaint scores and cellular infiltrates in the nasal mucosa of patients with a Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017;11: 1657-1665.
12. Новакова С. и съавт. Валидиране на въпросник за оценка на контрола на алергичен ринит на български. Торакална медицина. VI .2014; 1: 43-49.
13. Tokias A. Nonallergic rhinitis. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis 2015: 234-236.