Брой 5/2005
Д-р Р. Комитова, дм
Инфенциозно отделение, УМБАЛ „С в. Анна“, София
Въпреки значителния успех в контрола на детските инфекциозни болести чрез глобални имунизационни програми коклюшът остава нерешен проблем на здравеопазването дори в страните с голям ваксинален обхват. По данни на СЗО през 2003 г. по света са регистрирани 17,6 млн. случая на пертусис, 90% от които са в развиващите се страни. От заболяването са загинали около 279 000 пациенти. През същата година благодарение на ваксинацията са предотвращени 38,3 млн. нови заболявания от коклюш и 607 000 смъртни случая.
За периода 1995-1999 г. в САЩ, редица европейски страни, Австралия, Канада и Япония се отбелязва нарастване на заболяемостта от коклюш, особено сред 10-16-годишните. В допълнение подобрената лабораторна диагностика, регистрация и съобщаване също допринасят за зачестяване на заболяването.
Коклюшът се причинява от Bordetella pertussis и по-рядко Bordetella parapertussis.
За разлика от другите респираторни заболявания коклюшът се отличава с дълъг инкубационен период, капризен за култивиране причинител и много продължителна кашлица (наречена от китайците 100-дневна кашлица).
Епидемиологичният шифт на пертусиса
Въпреки ефикасността на пертусисната ваксина тя малко е повлияла циркулацията на Bordetella pertussis дори в страните с висок ваксинален обхват. За съжаление нито ваксинацията, нито дори прекараното заболяване оставят напрегнат и доживотен имунитет. Нивото му започва да намаляба 3-5 години след ваксинацията и е неизмеримо след 12 години. Редица изследвания показват, че 13-32% от подрастващите и възрастните с продължаваща повече от 6 дни кашлица имат серологични данни за прясна инфекция с Bordetella pertussis. При тях коклюшът много рядко има характерната клинична картина. От друга страна, възрастните по-късно търсят лекарска помощ, много често се лекуват за астма, гастроезофагеален рефлукс, хроничен синузит, хламидийна инфекция, в резултат на което коклюшът не се диагностицира и не се лекува. Широко разпространеното, но неправилно мнение, че коклюшът е само детска болест, контролирана от имунизацията, също забавя своевременната диагноза. Ето защо на съвременния етап възрастните с неразпознат коклюш често са основен резервоар за заразяване на кърмачетата и малките деца.
В резултат в редица страни, напр. САЩ, заболяванията при кърмачета под 1 година обуславят 50% от случайте на пертусис, а при подрастващи и възрастни 25%.
Клинично протичане на коклюша
Класическият коклюш е 6-седмично заболяване с 3 стадия катарален, пароксизмален и реконбалесцентен.
Всеки, който е чул типичния коклюшен пристъп, го запомня завинаги.
Заболяването обаче започва не така драматично, а като обикновено леко ОРЗ. Това са проявите на първия, катарален стадий, който продължава 7-10 дни. През него заразността е най-голяма.
Постепенно кашлицата се засилва, става по-мъчителна, не се влияе от лечението и добива пароксизмален характер. Кашличният пристъп поставя началото на конвулсивния (пароксизмалния) стадий. Ако през катаралния стадий се приложат подходящи антимикробни препарати, заболяването може да протече абортивно, т.е. да не премине в следващия стадий. Това обаче на практика е много рядко.
Коклюшният пристъп представлява серия от неудържими къси кашлични тласъци (издишвания) до изчерпване на поетия въздух. Следва дълбоко шумно вдишване реприз с издаване на характерен звук като рев на магаре поради частично свития глотис. По този остър свиркащ звук диагнозата може да се постави от разстояние веднага следва нов взрив от закашляния, отново реприз и т.н. Много често пристъпът завършва с отделяне на оскъдна жилава храчка (дори при кърмачета) или повръщане. Повръщането след кашличен пристъп има важно диагностично значение отбелязва се при всички възрасти и е ключ към диагнозата коклюш! По време на пристъпа детето е с издути шийни вени, зачервено лице, изплезен език, изпъкнали и насълзени очи. При по-продължителен пароксизъм може да се появи цианоза по езика, устните или лицето. След пристъпа детето е изтощено, кърмачетата обикновено заспиват.
През първите 1-2 седмици на пароксизмалния стадий честотата на пристъпите нараства (по-бързо при кърмачетата), като се задържа на едно ниво 2-3 седмици (по-дълго при кърмачетата). Пристъпите са no-чести през нощта, средно се отбелязват около 15 на денонощие, но могат да достигнат до 30-50 при тежките форми. Провокират се от неспецифични дразнители шум, кашлица на друго дете, течение, дори кърмене. Пристъпът може да се предизвика при преглед на гърлото чрез дразнене на фаринкса с шпател или натиск с пръст върху трахеята под
ларинкса. Трябва да се отбележи, че ако детето скоро се е изкашляло, провокацията не е възможна поради настъпване на рефрактерна фаза за известно време!
Много характерно са липсата на температура и физикална и рентгенологична находка в белите дробове, ако няма усложнение. Често се виждат конюнктивални кръбоизлиби и петехии по лицето, както и язвичка на френулума поради протриването му върху долните резци при изплезване на езика при кашляне. В началото между пристъпите детето е в запазено състояние, но при чести и продължителни пристъпи то се изтощава, става капризно поради нарушеното хранене и сън.
През конвулсивния стадий заболелият е заразен, макар и не в такава степен, както през катаралния, до 3-тата седмица от появата на пристъпите. Антимикробните средства не повлияват клиничното протичане, но рязко намаляват контагиозността.
Важно изменение се отбелязва в ПКК левкоцитоза (15 000-50 000.109 /I) с абсолютна лимфоцитоза в края на катаралния и началото на конвулсивния стадий. Независимо че е неспецифична, находката корелира с тежестта на заболяването.
Усложнения се наблюдават 6 5-6% и са най-чести при кърмачетата под 6 м. При тях бронхопневмония се развива 6 около 1/4 от случайте.
След 3-4 седмици от началото на конвулсивния стадий пристъпите стават no-редки, no-леки и по-краткотрайни, болестта навлиза в реконвалесцентния стадий. Детето кашля предимно денем от външни дразнители. Пристъпите обаче могат да се възобновят от последващи респираторни инфекции go края на първата година след преболедуването от коклюш.
Коклюш при кърмачета и бъзрастни
При двете възрастови групи, при които днес коклюшът се среща най-често кърмачета и възрастни, протичането се различаба от класическото.
При кърмачета
При кърмачета, особено <6 м., катаралният стадий е по-кратък или липсва, кашлицата е без реприз и пароксизмален характер, често настъпва апнея. Протичането е по-тежко, с усложнения и налага болнично лечение.
При подрастващи и възрастни
Протича без пароксизъм и репризи, не се диагностицира или това става с голямо закъснение. Обикновено имат чувство за задушаване и се оплакват от главоболие.
Редица заболявания могат да наподобят клиническия коклюш:
♦ аденовирусна инфекция температура, зачервено гърло, конюнктивит;
♦ хламидийна пневмония гноен конюнктивит, стакато кашлица, тахипнея, белодробна хрипова находка;
♦ микоплазмена пневмония по-изразени системни прояви, температура и главоболие, белодробна хрипова находка;
♦ респираторно-синцитиална вирусна инфекция доминират проявите на засягане на долните дихателни пътища.
Предизвикателства на етиологичната диагноза
Лабораторното потвърждаване на коклюша е трудно и резултатите се получават късно. Методите, които се използват, са лишени от чувствителност, специфичност или нямат практическа стойност.
Култивирането на Bordetella pertussis от назофарингеален секрет по време на катаралния и началото на конвулсивния стадий остава златният стандарт на лабораторното потвърждаване. Независимо от 100-процентната му специфичност, то се затруднява от начина на вземане на секрета (от задната фарингеална стена чрез закривен тампон, най-добре чрез аспирация), от несвоевременното транспортиране и посявка на специфична хранителна среда, от предхождащо антимикробно лечение (особено макролиди, ко-тримоксазол или тетрациклини, но не и пеницилин или ампицилин!), от възрастта и ваксиналния статус. Много интересно е да се отбележи, че при кърмачетата изолируемостта е най-продължителна, докато при възрастните и имунизираните е минимална.
Полимеразната верижна реакция (PCR) е почувствителен метод, доказва дори 10 бактерии, но изисква квалифициран персонал и се използва в специализирани лаборатории. Предимство на този метод е възможността да диференцира в. pertussis от в. parapertussis, особено при леки форми, предхождащо антимикробно лечение и при имунизирани.
Центърът за контрол на болестите в САЩ, Атланта, препоръчва двата метода култивиране и PCR, да се извършват в периода, когато пациентите са най-заразни до 3-тата седмица от началото на пароксизмите и до 4-тата седмица от началото на заболяването.
Третият метод, серологичният, определя сигнификантно нарастването на нивото на специфичните антитела в двойни серумни проби от болния в началото и след 4-6 седмици. При възрастните с клиничен коклюш серологията вероятно е с най-голямо диагностично значение, понеже заболяването се диагностицира късно, когато култивирането закономерно е негативно.
Лечение
Антибиотиците имат важно място 8влечението на коклюша.
Приложени в катаралния период, те могат да скъсят протичането. През конвулсивния стадий не променят хода на коклюша, но намаляват честотата на трансмисия. Затова рутинното прилагане на антибиотици през първите 4 седмици е напълно оснобателно. След 5-ия ден от приема на подходящия антибиотик трансмисивността рязко намалява.
Средство на избор е еритромицинът в срок от 14 дни. За отбелязване е, че на фона на нарастващата антибиотична резистентност Б. pertussis е запазила чувствителността към еритромицин. В последните години новите макролиди кларитромицин и азитромицин показват подобна на еритромицина ефикасност, но са с по-малко странични ефекти и по-удобни за прием.
При непоносимост към макролиди ко-тримоксазолът е алтернатива.
При кърмачетата често се налага болнично лечение.
Профилактика
Специфичната профилактика на коклюша се извършва чрез убита ваксина. Обикновено тя е включена в плановите имунизационни програми в състава на различни комбинирани ваксини. Имунизационната схема се състои от 3 приема през около месец при кърмачета на 2-6 месечна възраст. Реваксинацията се прави от 1 до 6 години по-късно. В последните години е регистрирана ацелуларна ваксина. Тя е по-малко реактогенна и м редица европейски страни и САЩ изцяло е заменила целоклетъчната. В България ацелуларната ваксина е регистрирана през 2004 г.
Приема се, че продължителността на постваксиналния имунитет е средно 6-12 години сходна с тази след прекарана инфекция.
Поради все по-честото регистриране на коклюш при подрастващи и възрастни редица страни като Германия, франция и Канада вече са въвели реимунизация между 9-17 години. Очаква се тази схема да редуцира риска от заболяване в по-голяма възраст, както и трансмисията на кърмачетата.