Брой 2/2023
Д-р Я. Андонова, Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
ЕАД, Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
Болката в корема е доста често срещан симптом, съпътстващ болестните състояния при децата и поради тази причина, това е един от най-честите поводи за посещение на лекарския кабинет. В по-голяма част от случаите при децата болката отшумява след няколко часа или дни без специално лечение. Дали е тревожна или е признак на по-сериозно заболяване, може да се докаже при проследяване състоянието на детето. Изключително важно е да се разпознаят обаче спешните състояния с коремна болка при децата, а именно остър хирургичен корем и диабетна кетоацидоза.
Висцералната болката също се приема като „коремна“ и тя може да бъде с произход от коремните органи. При засягане на кухи коремни органи, преразтягането, напрежението, исхемията и възпалението стимулират висцералните болкови рецептори. Възпалението и отокът повишават чувствителността на болкови стимули. Висцералните болкови рецептори са двустранни, немиелинизирани и навлизат в гръбначния стълб на множество нива, поради което и този тип болка е по-скоро недобре локализирана.
От друга страна соматичната (париетална) болка е най-често резултат от засягане на париеталния перитонеум. Този тип болка се появява при исхемия, възпаление или разтягане на париеталния перитонеум, предава се по миелинизирани аферентни влакна до специализирани ганглии в задните рога на гръбначен стълб. Тя обикновено е остро настъпваща, интензивна, и точно локализирана, като при промяна в позицията на тялото може да се засилва;
Трети тип коремна болка е т.нар отразена болка, която притежава част от характеристиките на париеталната, но се локализира в определен дерматом, съответстващ на засегнатия вътрешен орган. Тя се дължи се на споделени централни пътища на аферентни неврони от различни зони.
При появата на коремна болка се оценява общото състояние на детето, възрастта, както и съпътстващите оплаквания. При снемането на анамнеза се уточнява локализацията на болката, колко трае тя, по кое време на деня/нощта се появява, дали се влияе от промяна в позицията, облекчава ли се при повръщане. Допълнително се изяснява диетичния режим на детето, вида и консистенцията на изхожданията, наличие на загуба на тегло, забавяне в пубертетно развитие, обриви, фебрилитет, прием на медикаменти, пътувания, както и социална динамика в училището. Винаги трябва да се изключи травма.
При преглед на детето се отчита ръст, тегло, пубертетно развитие, кръвно налягане, палпаторна болезненост, симптом на Блумберг, наличие на плътна маса в корема, хепато-, сплено- или хепатоспленомегалия, перианални фисури, рагади.
От лабораторните изследвания полезни биха били пълна кръвна картина с диференциално броене и СУЕ, урина – стандартна и стерилна и по-специфични тестове, съобразно подозираната причина – напр. изследване на изпражнения за паразити, левкоцити, окултни кръвоизливи; тест за бременност, нива на амилаза, чернодробни ензими, серологични тестове за сексуално-трансимисивни заболявания и за Helicobacter pylori. От образните изследвания ехография на коремна кухина и таза също рутинно трябва да се провежда, а при по-специфични нужди контрастни изследвания и гастро/колоскопия и дори лапароскопия може да се наложат.
За избора на по-специфични и инвазивни диагностични тестове спомага и детайлното познаване на възможните подлежащи причини. Оплакването може да настъпи остро или да има хронично-рецидивиращ характер (1) (2).
Някои от най-честите причини за поява на коремна болка при децата:
Констипация – появила се още в детска възраст, крие несъмнено рискове за здравето по-късно. Така че, ако детето страда често от нередовни дефекации, е редно да се направи ревизия на хранителния и двигателния му режим. Болката в корема може да произхожда и по други причини от страна на стомашно-чревния тракт – колики, раздразнено черво.
Инфекции, предимно на стомашно-чревния тракт, но и могат и да не са свързани с него, а проблемът да идва от страна на бъбреците и пикочния мехур, в някои случаи при инфекции от страна на дихателната система – пневмонии, плеврити, от страна на слуховият апарат – отити.
Най-честите причинители за бактериалните инфекции, съчетани с остра коремна болка са три: ешерихия коли, салмонела, шигела (дизентерия). Когато едно дете има диария, съчетано с температурата и повръщане, трябва да се установи причината за това. При доказване на бактериалния причинител се започва антибиотично и симптоматично лечение.
Чревните вирусни инфекции са причинени от следните вируси: ротавируси, ентеровируси и коксаки вируси. Ротавируси ( най-често през пролетта и есента) причиняват заболяване, изразяващо се с профузни повръщания, съчетани с или без диария, остра коремна болка и тежки обезводнявания, повишена температура. Ентеровирусите са срещани във всеки един сезон, но повече през лятото с подобна клинична картина. Коксаки вирусите може да доведат до много сериозни инфекции и да доведат до усложнения като миокардит, но най-често се проявяват като така наречената херпангина. Проявява с болки в мускулите, дребен обрив по ръце, крака и около устата, болки в корема, умора, безсилие, болки в очите и повишена температура.
Ако коремната болка е с инфекциозен произход, тя най-често е коликообразна, локализирана в областта на пъпа. Рядко е непрекъсната. Повишената температурата не е задължителна при чревните инфекции. При някой деца повръщането е водещо.
Болката в корема понякога може да е и симптом на възпалително заболяване на нервната система – менингит, като този симптом най-често ще е придружен и с признаци на МРД от страна на НС.
Респираторните вирусни инфекции се причиняват често от различни вируси и бактерии. Вирусът на грипа може да доведе до болка в корема с или без разстройство. Те често са по-краткотрайни и преходни. По време на грипа се образуват много токсини, които попадат в системното кръвообращение. Децата ги отделят чрез повръщане, диария и потоотделяне (4,5,6).
Най-честите паразити в детска възраст са остриците (enterobius vermicularis) и глистите (ascaris lumbricoides). При тях болката може да бъде много силна и коликообразна, съпроводена със сърбеж в перианалната област. Тези причинители задължително се изследват в детските заведения.
Детският организъм е силно чувствителен. На храносмилателната система може да повлияе негативно непознатата до този момент храна, която детето не е приемало. От друга страна стои алиментарната грешка с прием на по-мазна, пикантна или развалена храна. Напрегнатият стомах може да се дължи и на твърде обилно хранене, независимо дали случаят е единичен или прехранването е системно. Хранителната алергия е реакция на имунната система срещу храна, на която тя обикновено не би реагирала.При първия контакт с алергена тялото произвежда антитела, насочени срещу него – IgE – имуноглобулини Е. След това тези антитела се свързват с мастоцитите – клетки, свързани с имунната защитата на организма. Първият контакт с алергена е безсимптомен.
В световен мащаб около 6% от децата развиват хранителна алергия към храни (най-често морски деликатеси, ядки, глутен) и други. Незабавни алергични реакции, чиито симптоми се проявяват максимум три, четири часа след консумация на храната. Те могат да се проявят като изтръпване и сърбеж по устата и/или оток на устните и евентуално лицето при възрастни. При децата може да има и изтръпване и оток на лицето, но също и зачервяване и обрив по лицето, който може да се разпространи по цялото тяло. Освен това може да има затруднено дишане и затруднено преглъщане. Незабавните алергии могат също да доведат до храносмилателни разстройства като повръщане, диария, коремна болка и чувство на дискомфорт (7-8).
Коремната болка почти винаги се наблюдава при хранителна интоксикация. Но такава може да се прояви и при излагане на организма на вредни агенти, например при ухапване от насекомо, консумация на нехранителен продукти, както и когато детето е изложено на тютюнопушене.
Както вече бе споменато болката в корема може да се дължи и по причини, извън органите в коремната кухината, и заради храната. Преди да се изследва за по-сериозни заболявания е важно да се уточнят физическите натоварвания, които се провеждат в детското заведение или училище. Ако децата са правили коремни преси, играли са по-интензивно – оплакването най-вероятно идва от страна на мускулите. При момичета в пубертета болката може да е симптом на т.н. предменструален синдром, преди менструация или по време на месечния цикъл. Облекчава се симптоматично с прием на обезболяващи лекарства.
Апендицитът е най-честото хирургично състояние, което протича с коремна болка. Апендиксът е лимфоиден орган, разположен в началото на дебелото черво, при възпаление настъпва обструкция, дилатация на съдове, като може да се развие исхемия и некроза. В началото на възпалението болката е по-скоро висцерална, предимно периумбиликална. За 6 до 48 часа, възпалението обхваща париеталния перитонеум и болката става париентална, добре локализирана и постоянна в десен долен квадрант на корема, като този процес много често е съпроводен с фебрилитет, повръщане и силно изразена интоксикация. При съмнение за апендисит се налага провеждането на консултация с коремен хирург, в зависимост от състоянието може да се започне консервативно лечение или веднага да се прибегне към операция. (9)
Честите оплаквания за болка в корема при детето, когато не са открити причини за нея, силно тревожат родителите. В този случай специалистите препоръчват вниманието да се насочи в емоционалните преживявания на детето – да се обърне внимание на условията вкъщи, да се опознае средата от връстници, с които то общува. Възможно е програмата на детето да е претоварена или то да се нуждае от повече внимание.
Емпиричен подход при дете с неясна коремна болка включва и обучение на родителите и децата, промяна на хранителния режим на детето (включване на фибри, намаляване на лактоза, облекчаване на запека, намаляване на стомашната киселинност.
Заключение
Коремната болка при деца е чест симптом, който тревожи родителите. Тя винаги представлява диагностично предизвикателство и изисква повишено внимание, адекватна оценка на състоянието и проследяване.
Библиография:
1.Maqbool A, Liacouras CA. Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In: Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 332.
2.Miranda A. Abdominal pain. In: Kliegman RM, Lye PS, Bordini BJ, Toth H, Basel D, eds. Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 10.
3. Kim JS. Acute abdominal pain in children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2013 Dec;16(4):219-24. doi: 10.5223/pghn.2013.16.4.219. Epub 2013 Dec 31. PMID: 24511517; PMCID: PMC3915729.
4. Seller Rh, Symons AB. Abdominal pain in children. In: Seller RH, Symons AB, eds. Differential Diagnosis of Common Complaints. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 2.
5.Smith KA. Abdominal pain. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap
6. Ravichandran D, Burge DM. Pneumonia presenting with acute abdominal pain in children. Br J Surg. 1996;83:1707-8.
7. Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1992; 8:126.
8. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996; 98:680.
9. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, et al. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990; 176:501.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Я. Андонова
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ „Александровска”, София
ул. „Св. Георги Софийски“, 1
1431, София