Брой 3/2021
Д-р С. Милева
Клиника по педиатрия
УМБАЛ “Александровска“ – София
Минималистичният подход, заложен в протокола за диагностика и лечение на бронхиолит на Американската Академия по Педиатрия от 2014 г., породи противоречия и доведе до липса на последователи сред педиатрите (1). Честотата на предписание на бронходилататор при деца с бронхиолит варира от 18% до 90%, със съществени различия в отделните страните (2,3). Неспазването на медицинските указания е тясно свързано с качеството на дадените насоки (4). Една от причините за голямото разминаване между научните изследвания и клиничната практика е приемането на децата с бронхиолит за хомогенна групата, виждане което в последните години се промени (5).
Бронхиолитът е едно от най-честите заболявания в кърмаческа възраст със значима клинична и икономическа тежест, но взе още няма единно общоприето определение. Въпреки общия консенсус, че терминът вирусен бронхиолит трябва да се използва само при първи епизод на свиркащо дишане в кърмаческа възраст, скорошно проучване установи, че при над 60% от случаите на „бронхиолит“, налагащи болнично лечение, има анамнеза за рецидивиращи прояви на бронхиална обструция (6). Налице е съгласие относно модела на клиничното протичане, но има различия в диагностичните критерии, използвани от международната медицинска общност. Докато за педиатрите в Америка проява на свиркащо дишане при деца под 24-месечна възраст е диагностичен критерий за бронхиолит (1), във Великобритания е приета възраст до 12 месеца и наличието на хрипове при инспириум (7). Това поставя проблеми, поради възрастово зависими разлики в тежестта на заболяването, аускултаторната находка, отговора към бронходилататорната терапия и налага предефиниране на заболяването, като се отчита фенотипната специфичност.
Идентифицирани са четири клинични профила (фенотипа) при клъстерен анализ на данните от две многоцентрови проучвания, проведени върху 2200 деца в САЩ и 408 от Финландия, хоспитализирани с бронхиолит (8):
– профил А (12%) – най-често момчета, на възраст над 6 месеца с фамилност за астма, атопичен дерматит и анамнестични данни за предхождащи епизоди на свиркащо дишане при половината от тях, постъпващи със свирене, провокирано от риновирусна инфекция в 66% от случаите. При тези деца се установяват повишен еозинофилен брой и серумни нива на антимикробния пептид – кателицидин.
– профил В (36%) – деца със свиркащо дишане, най-често провокирано от RSV(89%) , повечето от които не са имали предхождащи бронхообструктивни прояви или атопичен терен.
– профил С (34%) – най-тежката група, с умерено до тежко изявена тахидиспнея при 50% от децата, най-дълъг болничен престой и асоциация с RSV(82%) инфекция.
– профил D (17%) – най-леката по тежест група, включваща деца без прояви на свиркащо дишане (11%) и кратък болничен престой.
Сред тях се откроява „профил А“ – това е подгрупа, характеризираща се с ранни признаци на астма, при които може да се очаква отговор при лечение с β2- агонисти.
При анализ на епидемиологичната характеристика на деца с бронхиолит, обхващащ 10 последователни сезона, Cangiano и сътр. установяват различен Th1/Th2 отговор (9). Децата, хоспитализирани през непиковите за RSV месеци, са със значително по-висок процент CD4 Т-клетки, продуциращи IL-4, по-нисък на CD8 Т-клетки, произвеждащи IFN- γ, и по-висока Th2 поляризация – фенотип с подчертано проастматичен имунет отговор.
Представените фенотипове се отличават с хетерогенност в клиничното протичане и патобиология, и предполагат разнопосочен терапевтичен отговор. Това ново разбиране за заболяването налага създаването на критерии за разграничаването на децата с вирусен бронхиолит, които биха отговорили на бронходилататорна терапия.
Въпреки научните доказателства, че при правилно приложение инхалаторните β2- агонисти достигат до долните дихателни пътища и предизвикват бронходилатация, включително при кърмачета и новородени (10,11), клиничните изпитвания (провеждани само с небулизатор, но не с MDI със спейсер), не са доказали полза в малката възрастова група. Колкото неподходящо е безразборно назначаване на бронходилататор при всички пациенти с диагноза „вирусен бронхиолит“, също толкова неприемливо е и да не се прилага, когато бихме могли да очакваме благоприятен терапевтичен отговор. С цел рационализиране употребата на бронходилататори бе създаден профил на пациентите с най-голяма вероятност да отговорят на β2- агонисти (12):
1) деца над 6 месеца с риновирусен бронхиолит, колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голяма е вероятността за получаване на клинична полза
2) бронхиолит, извън пиковия за RSV сезон
3) бронхиолит, проявяващ се предимно със свиркащо дишане и тираж
4) деца с атопичен терен – атопичен дерматит или фамилност за астма при първа линия родственици
Апелът на двамата аржентински педиатри Alvazar Paggi и Polack „Търсенето на панацея при лечението на бронхиолита най-накрая трябва да бъде изоставено и заменено с персонализиран терапевтичен подход“, важи в пълна сила днес (13).
Литература
1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134(5):e1474–502. [PubMed: 25349312]
2. Condella A, Mansbach JM, Hasegawa K, et al. Multicenter study of albuterol use among infants hospitalized with bronchiolitis. West J Emerg Med 2018; 19: 475–483.
3. Sarmiento L, Rojas-Soto GE, Rodriguez-Martinez CE. Predictors of inappropriate use of diagnostic tests and management of bronchiolitis. Biomed Res Int 2017; 2017: 9730696
4. Rodriguez-Martinez CE, Sossa-Briceno MP, Acuna-Cordero R. Quality assessment of acute viral bronchiolitis clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract 2017;23(1):37–43.
5. Gustavo N, Carlos E. Rodríguez-Martínez, Jose A. Castro-Rodriguez. The use of β2-adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale beyond evidence-based guidelines. ERJ Open Res. 2020 Oct; 6(4): 00135-2020.
6. Megalaa R, Perez GF, Kilaikode-Cheruveettara S, Kotwal N, Rodríguez-Martínez CE, Nino G. Clinical definition of respiratory viral infections in young children and potential bronchiolitis misclassification. J Invest Med 2018;66(1):46–51.
7. Wainwright C Acute viral bronchiolitis in children – a very common condition with few therapeutic options. Paediatr Respir Rev 2010;11(1):39–45. quiz 45. [PubMed: 20113991]
8. Dumas O, Mansbach JM, Jartti T, Hasegawa K, Sullivan AF, Piedra PA, et al. A clustering approach to identify severe bronchiolitis profiles in children. Thorax 2016;71(8):712–8.
9. Cangiano G, Nenna R, Frassanito A, Evangelisti M, Nicolai A, Scagnolari C, et al. Bronchiolitis: analysis of 10 consecutive epidemic seasons. Pediatr Pulmonol 2016;51(12):1330–5.
10. Castro-Rodriguez JA. Rodrigo GJ. β-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004; 145: 172–177.
11. Goldstein AB, Castile RG, Davis SD, et al. Bronchodilator responsiveness in normal infants and young children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 447–454.
12. Carlos E Rodríguez-Martínez , Jose A Castro-Rodriguez , Gustavo Nino , Fabio Midulla. The impact of viral bronchiolitis phenotyping: Is it time to consider phenotype-specific responses to individualize pharmacological management? Paediatr Respir Rev. 2020 Apr;34:53-58
13. Alvarez Paggi D, Polack FP. Towards personalized medicine in bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2019.