Брой 7/2016
Доц. д-р Kр. Калинова, д.м., Д-р Д. Динков, Д-р К. Георгиев
Катедра по детска хирургия, анестезиология и спешна медицина, Медицински факултет, Тракийски университет – Стара Загора
Крипторхизмът е задържан на различни нива по хода на нормалния десцендус тестис, вследствие нарушение в ембрионалната органогенеза. В неонаталния период се наблюдава в 2-4% от доносените и в 33% от недоносените бебета, но след 1-годишна възраст само 1% от тях са със задържан тестис. След 5-я лунарен месец тестисът започва да се спуска към ингвиналния канал и преминава през него, заедно с processus vaginalis peritonei към 7-я месец. Към 9-я месец десцензусът вече е завършен, но при недоносени може да приключи към първата година от раждането. Tестикуларният десцендус е под контрола на майчините гонадотропни хормони и нарушението в този баланс води до патология у детския организъм. В етиопатогенезата се допуска и влияние на фактори от страна на плода – вродени анатомични аномалии в губернакулума, недоносеност или хипотрофичност на плода.
Класификация
• Retentio testis inguinalis – незавършен десцензус на тестиса, който се разполага на различни нива в ингвиналния канал.
• Retentio testis abdominalis – тестисът е задържан ретроперитонеално преди или на входа на вътрешния ингвинален отвор
• Ectopia testis – тестисът е преминал външния ингвинален отвор, но се разполага на нетипично място извън скротума, обикновено подкожно над апоневрозата на m.obliquus abdominis externus.
• Testis migrans (асансъорен тестис) – тестисът стои високо във входа на скротума, но при тракция достига неговото дъно. Наблюдава се при дълъг gubernaculum testis, съпътстваща начална херния и мощен кремастерен рефлекс.
Задържаният в ингвиналния канал тестис е хипопластичен (фиг. 3), а абдоминалният е недоразвит и атрофичен, нарушена е неговата хормонална и сперматогенна функция. Ако се остави в нетипична позиция в област с по-висока телесна температура (в коремната кухина телесната температура е с 2° С по-висока от тази в скротума), има опасност от задълбочаване на атрофията и от малигнена дегенерация, торзия на тестиса и хидроцеле.
Основни оперативни методи:
• фиксиране на тестиса по Petrivalsky-Schoemaker (1931)
• трансскротален достъп – метод на Bianchi (1989)
Губернакулумът се разделя по остър начин като се внимава да не се нарани vas deferens, тестисът и сперматичният кордон с кремастерните влакна и херниалният сак се освобождават от наличните сраствания от пода на ингвиналния канал до вътр.слабинен отвор. Херниалният сак се отваря надлъжно, надсича се задната му стена и тънките стени на сака се отделят от заднолатерално разположените елементи на семенната връв до нивото на вътрешния слабинен отвор, сакът се лигира и прерязва. След лигиране сакът се екартира нагоре и се прави дълбока ретроперитонеална либерация на кордона и съдовия сноп за постигане на допълнителна дължина. Извършва се фурункулолиза на vas deferens чрез надсичане на рехавите СТ влакна, което удължава хода на съдовия достъп.
Фиксиране на тестиса по Petrivalsky-Schoemaker
• Oформяне на ложа м/у кожата и tunica dartos, откъм външния ингвинален отвор към дъното на скротума се проправя път м/у рехавите тъкани, тестисът се изтегля и фиксира
Метод на Bianchi (трансскротален достъп)
• В основата на метода стои схващането на Bianchi, че не е задължително неслезлите тестиси да имат по-къса от нормалната a.spermatica.
В последните години методът се предпочита, поради бързата рехоспитализация, ниската травматичност, скъсеното оперативно време и добрите козметични резултати. Резултати, публикувани от различни автори, дават единното мнение за отличните резултати, които дава метода на Bianchi, в сравнение с Petrivalsky-Schoemaker при палпируеми неспуснати тестиси. Всички тестиси, които са били третирани по метода, са успешно фиксирани в средата или долната част на скротума. Средното оперативно време е значително по-кратко при метода на Bianchi (45.2 мин.), в сравнение с ингвиналната орхидопексия (66,6 мин.). Средното проследяване с продължителност 39.1 месеца: всички тестисите, с изключение на 1 (97,7%) се намират в добра позиция в рамките на скротума и имат добра консистенция; 1 тестис, възнесъл постоперативно и изисква ингвинална орхидопексия. Резултати, публикувани от различни автори, дават единното мнение за отличните резултати, които дава метода на Bianchi, в сравнение с Petrivalsky-Schoemaker при палпируеми неспуснати тестиси.
Заключение
Криптохизмът е детска патология, изискваща оперативна намеса в периода 18-24 месеца, за да се съхрани максимално потенциала за плодородие. Видът на хирургичния достъп трябва да бъде съобразен с вида ретенция, с цел максимални резултати и минимални следоперативни усложнения. Последните ретроспективни проучвания показват, че методът на Bianchi изглежда е отлична алтернатива на стандартната ингвинална орхидопексия при палпируеми тестиси, разположени дистално от външния ингвинален пръстен с минимални следоперативни усложнения. В последните години методът се предпочита, поради бързата рехоспитализация, ниската травматичност, скъсеното оперативно време и добрите козметични резултати. Методът на Schoemaker е основен метод за орхидопексия. Методът на Bianchi изглежда е отлична алтернатива на стандартната ингвинална орхидопексия при палпируеми неслезли тестиси, разположени дистално от външния ингвинален пръстен.