Брой 3/2004

Peter A. van Zwieten, Клиники no фармакотерапия, кардиология и кардио-торакална хирургия, Академичен медицински център, Холандия
Csaba Farsanв, Първа клиника по вътрешна медицина, болница „Св.

Въведение
По-голямата част от лицата с артериална хипертония се лекуват в продължение на мно­го години с антихипертензивни лекарства. Често едновременно с тях се използват и други терапевтични средства, което създава възможност за взаимодействия между различните лекарства. Тази възможност нараства с възрастта, защото по-възрастните пациенти приемат по-голям брой лекарства, а реналната екскреция на редица терапевтични сред­ства при тях е нарушена в резултат на пони­жена бъбречна функция1-2. взаимодействията между антихипертензивните и другите терапевтични средства ще бъдат обсъдени и обобщени в настоящото издание след кратко об­що изложение на различните механизми, лежащи в основата на взаимодействията между различните лекарства. Комбинирането и взаи­модействията между различните категории антихипертензивни средства ще бъдат обект на внимание от наша страна в отделен брой на този бюлетин.

Механизми
Съществуват различни механизми на взаимо­действие на лекарствените средства3-5, като повечето от тези механизми могат да се категоризират като фармакокинетични (включващи интестинална абсорбция, разпределение, метаболизъм и елиминиране), фармакодинамични или съответно създаващи допълнителна токсичност.

Фармакокинетични взаимодействия. взаимодействието при интестинална абсорбция найдобре се илюстрира чрез следния пример: тетрациклините и другите широкоспектърни антибиотици могат да нарушат абсорбцията на оралните контрацептиви (в частност те­зи с ниски дози прогестогени и/или естрогени) и оттук да направят контрацепцията несигурна. Редица лекарства биват инактивирани чрез метаболитно разграждане в черния дроб, което се катализира от различни чернодробни ензими.

Образуването на тези ензими може да бъде индуцирано или да се повиши под въздействие на някои лекарства, като например rifampicine, вriseofulvine и някои антиепилептични средства (carbamazepin, phenytoine, phenobarbital), а също и под влияние на редовна консумация на алкохол. Този процес, който се проявява след неколкоседмично лечение и се определя като ензимна индукция, усилва метаболитното разграждане на някои лекарства.

На практика ензимната индукция може да има влияние върху оралните антикоагуланти (от кумаринов тип), кортикостероидите (глюкокортикоидите), оралните контрацептиви или хинидина. Съответно тези категории лекар­ства се метаболизират/инактивират по-бързо и следователно дозите им трябва да се увеличават. Сравним, но противоположен проб­лем е инхибирането на чернодробните ензими, вземащи участие в биотрансформацията на различни лекарства, като например cimetidine, erythromycin, metronidazole, трицикличните антидепресанти, фенотиазиновите невролептици и сулфонамидите (също и co-trimoxazole).

Ензимните инхибитори от този тип нарушават биоразграждането на определени лекар­ства и оттам усилват техния ефект. Добре известен проблем е усиленият ефект на антикоагулантите (проявяващ се с кървене), индуциран от допълнително лечение с co-trimoxazole. Някои лекарства могат да нарушат реналната екскреция3-5 на други, обикновено на ниво бъбречни тубули. Известен релевантен пример е покачването на плазмените нива и токсичността на дигоксина, провокирано от verapamil, amiodarone или хинидин. По подобен начин и тиазидните диуретици могат да заба­вят реналното елиминиране на литиевите со­ли и оттам да подсилят тяхната токсичност. Ефект на такова взаимодействие е нарушената екскреция на пеницилиновите антибиотици, причинена от едновременното лече­ние с probenecide.

Фармакодинамични взаимодействия и адитивна токсичност3-5
Фармакодинамичните взаимодействия меж­ду действащи по подобен тип лекарства могат да доведат до адитивни или дори до свръхадитивни ефекти (потенциране на ефекта). Известен пример е комбинацията между i.v. verapamil и бета-блокер, която може да доведе до адитивно нарушение на сърдечното AV провеждане и до риск от AV блок. Друга възможност е инхибирането на терапевтичния ефект на дадено лекарство от допълнително лекарствено средство. Свръхадитивни неблагоприятни реакции могат да се илюстрират чрез следния пример: най-важно взаимодей­ствие, вероятно причинено от неспецифични механизми, е взаимното усилване на ефектите на депресантите на централната нервна система и на всички лекарства, за които е известно, че понижават активността и.

Това взаимодействие важи за хипнотичните
средства, анксиолитиците (малки транквили­затори), антипсихотиците (невролептици, големи транквилизатори), антиепилептиците и опиодите, но също и за лекарствата с неблагоприятни депресантни реакции на централната нервна система, като например антихистамините, централно действащите противокашлечни средства, антитусиви (ко­деин и др.) и scopolamine3″5-9. Освен това алкохолът усилва депресантните реакции на централната нервна система на всичките досега визирани терапевтични средства. Съответно могат да възникнат и увеличена седация, нарушени психомоторни умения (шофиране), респираторна депресия.

Антихипертензивни лекарствени средства и други лекарства
Съвсем ясно е, че комбинация между две или повече антихипертензивни средства ще се очаква да причини адитивен ефект на понижаване на кръвното налягане. Определени нервнодепресантни въздействия на всички ле­карства, потискащи активността на централната нервна система, повишават страничните ефекти на централнодействащите ан­тихипертензивни средства (reserpine, alphamethyldopa, вuanfacine, clonidine)3-5 9.

В последно време се отделя много внимание на взаимодействието между антихипертензивните средства и нестероидалните противовъзпалителни средства (NSAID’s). Например indomethacin и другите нестероидални противовъзпалителни средства могат да противодействат на антихипертензивния ефект на тиазидните диуретици, бета-блокерите, ACEинхибиторите и AT1 рецепторните антагонисти в резултат на задържането на натрий и течности, както и в резултат на понижено образуване на вазодилататорни простагландини67.
Става ясно обаче, че ацетилсалициловата киселина в ниски дози (ASA, Aspirin®, 75 мг дневно) не влияе на антихипертензивното действие на ACE инхибиторите и другите типове антихипер­тензивни средства.