Брой 3/2020
Д-р Е. Чачи
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Медицински университет, София
Въведение
Инфекциите, протичащи с обструкция на горните дихателни пътища (ГДП), засягат най-често кърмачета и малки деца, поради относително по-тесните им дихателни пътища. По-големите деца и възрастни също могат да имат изразени симптоми. Вирусният ларинготрахеобронхит (ЛТБ) е най-честата причина, следван от бактериалните инфекции – епиглотит, бактериален трахеит, дифтерия, ретрофарингеален и перитонзиларен абсцес.
Вирусен ларинготрахеобронхит
Най-честият причинител е парагрипният вирус (тип 1, 2 и 3), следван от RSV, Rhinovirus, Influenza virus, Adenovirus, Coronavirus и други. ЛТБ може да бъде изява в хода на инфекции като морбили и микоплазма. Заболяването се среща най-често в предучилищна възраст с пик към втората година на живота и с по-често засягане на момчетата. Parainfluenza virus 1 (PIV 1) протича под формата на епидемии през есенно-зимния период. Инфекцията обхваща ларинкса, трахеята и бронхите, въпреки че отокът и възпалението засягат в най-голяма степен субглотичното пространство.
При някои деца с алергичен терен се наблюдава спазматичен круп, който се предполага, че се дължи на хиперсензитивен отговор към PIV, дължащ се на специфичен anti-PIV-IgE.
При леките форми децата имат „лаеща“ кашлица и промяна в гласа, като симптомите се влошават в малките часове на нощта. Стридорът липсва в покой и се явява при раздразнителност и плач на детето. Обикновено имат катарални прояви, невисока температура и запазено общо състояние.
При умерено тежките форми се включват гореописаните симптоми, но стридорът е наличен и в покой, заедно с диспнея, тахипнея и тахикардия. Децата не се хранят, но приемат течности.
Умерено тежката форма бързо може да прогресира в тежка. Белезите на дихателна недостатъчност се задълбочават, като детето видимо е неспокойно, тревожно, уплашено. Детето може да има обилно слюноотделяне и да отказва прием на течности. В този случай състоянието трябва да се разграничи от острия епиглотит. Отличителни белези са интоксикирания външен вид, „приглушената“ кашлица, характерната поза на детето с епиглотит. Пулсоксиметрията може да е с добри стойности при пациенти на кислородолечение и да доведе до подценяване на заплашващия дихателен арест. Обратно на това може да се наблюдава и десатурация при пациенти с умерена обструкция на ГДП, но с последващо включване и на долни дихателни пътища (ДДП). Цианоза или бледост, както и нарушения на съзнанието са късни прояви на обструкцията на дихателните пътища.
Симптомите при спазматичния круп са подобни на тези при вирусния ЛТБ, но децата обикновено са по-големи, нямат катарални прояви и могат да останат афебрилни. Може да имат собствен атопичен терен, фамилна анамнеза за атопия или гастроезофагеален рефлукс. Пристъпите често са внезапни, през нощта и могат както лесно да се влошат, така и да преминат.
Поведението трябва да се основава на тежестта на клиничното състояние. Повечето автори са на мнение, че рентгенографията няма място при острата обструкция на ГДП, тъй като екстензията на врата, която е необходима за правилното изпълнение на изследването, както и изгубеното време, могат да бъдат опасни за пациента и няма да повлияят върху последващата терапия. Леките и умерените случаи могат да бъдат лекувани амбулаторно, с перорални и инхалаторни кортикостероиди (КС). Перорален Дексаметазон в доза от 0.6 мг/кг т.м., или Преднизолон 1 мг/кг т.м. при някои пациенти е достатъчен дори в един прием. Влажният въздух, изобилният прием на течности и антипиретици при необходимост, са допълнителни симптоматични средства.
Тежките случаи налагат интравенозно приложение на КС, като някои автори не откриват клинична разлика между приложението на Дексаметозон в доза от 0.15 мг/кг или 0.6 мг/кг т.м. Инхалаторната терапия с КС, както и обстойният преглед, могат да влошат обструкцията на ГДП. Небулизираният Адреналин трябва да се използва при всички пациенти с тежка изява. Рацемичната, или L-изомерната форма, показват еднаква ефективност. Препоръчваната доза е 0.4 до 0.5 мл/кг до максимум 5 мл от Адреналин 1:1000, поставен неразреден в небулизатора. Действието му може да продължи до 2-3 часа, като наблюдаваният “rebound” ефект според повечето автори не предизвиква реален риск. Кислород трябва да се подава на всяко дете с тежка обструкция на ГДП, дори при липса на изразена хипоксемия, тъй като благоприятства работата на „мускулната помпа“. Може да се подава и чрез маска, държана на разстояние, при изразена иритабилност на детето. При резистентни на лечението пациенти ендотрахеалната интубация (ЕТИ) се изпълнява с един размер на тръбата по-малък и при налични условия на трахеостомия при неуспех на ЕТИ.
Епиглотит
H. influenza type B беше най-честият причинител на епиглотит до въвеждането на съответната ваксинация. Сега мястото му е заменено от ß-хемолитични стрептококи A, B и C, H. parainfluenzae, Staph. аureus и др. Инвазивният H. influenza type B се среща при неимунизирани деца, недоносени, синдром на Даун, имунодефицитни състояния и др. Най-чест е между 2 и 7-годишна възраст. При здрави деца-носители, вирусната коинфекция, може да провокира инвазия. Епиглотитът представлява бактериален целулит на супраглотичните структури. По правило той е фулминантно заболяване при иначе здрави деца. Обикновено има кратка анамнеза за температура, силна болка в гърлото. Налице са стридор и респираторен дистрес, които бързо напредват. Децата са интоксикирани, седнали, приведени напред с отворена уста с изтичаща слюнка, поради невъзможност за преглъщането й. Разграничението на епиглотита от вирусния ЛТБ се основава на: по-голямата възраст на детето, липсата на предшестваща анамнеза за инфекция на ДП, скоростта на прогресия, токсичността, класическата поза, изтичането на слюнка и минималната „приглушена“ кашлица.
Обстойният преглед (особено на гърлото) и венозните манипулации трябва да се отложат, да се подаде кислород и опитен екип да осъществи ларингоскопия под инхалаторна анестезия по възможност. При потвърдена ларингоскопски диагноза, последва ЕТИ. Рядко се стига до трахеостомия, като трябва да се има готовност и за нея. Отново не се препоръчва осъществяване на рентгенография. При стабилизирано дете се започва антибиотично лечение, покриващо H. influenza type B и стрептококи.
КС също могат да помогнат, а инхалаторният адреналин не е ефективен.
Бактериален трахеит
Това е рядко заболяване, известно също като мембранозен ЛТБ, недифтеричен ларингит или псевдомембранозен круп. Най-честият причинител е Staph. aureus, H. influenzaе type B, Moraxella catarrhalis и др. Въпреки, че е бактериално заболяване, се приема за усложнение след вирусен ЛТБ. Характеризира се с изразен субглотичен оток, с улцерации, псевдомембранозни образувания и гъст гноен секрет по трахеалнта лигавица. Епиглотисът обикновено не е засегнат. Клиничната картина първоначално е подобна на вирусния ЛТБ, с умерено повишена температура, кашлица и стридор, продължаващи няколко дни. Последва влошаване състоянието на детето с висока температура и интоксикиран вид, с напредваща обструкция на дихателните пътища и респираторен дистрес. Други симптоми са дисфагията, задавяне с храна, болка в шията. За разлика от епиглотита прогресията е по-бавна, кашлицата е по-груба и кънтяща, повечето пациенти предпочитат да лежат. Терапията с кортикостероиди и инхалаторен Адреналин не води до подобряване на състоянието. Диагнозата не може да бъде поставена рентгенологично или клинично, необходимо е ендоскопско изследване на дихателните пътища под обща анестезия. Ендоскопията играе и терапевтична роля, отстранявайки секретите и парчетата тъкани, като понякога се налага и ригидна бронхоскопия. Децата в по-малка възраст често се нуждаят от ЕТИ и апаратна вентилация. Трахеостомия се налага в много редки случаи. Започва се широкоспектърно антибиотично лечение.
Дифтерия
Дифтерията се причинява от токсичен щам на Corynebacterium diphtheriae и по-рядко от C. ulcerans. Дифтерийният ларингит е бил най-честата причина за остра инфекциозна обструкция на ГДП, като благодарение на имунизационните програми, започнати през 40-те години на миналия век, неговата честота се свежда до единични случаи в развитите страни (1 смъртен случай на дете през 1994 г. и един през 2008 г. в Обединеното кралство). В други части на света положението обаче е коренно различно – за 2005 г. от СЗО са съобщени 13 000 случая от 36 страни, като 80% от тях са били в Индия.
Клиничната картина обикновено се представя от ИГДП продължила 3-4 дни, като фебрилитетът персистира, налице е мембранозен фарингит, характерен лош дъх, изразена шийна лимфаденопатия, понякога с меко-тъканен оток. Мембраните са сивкави, плътни, фибринозни, като при опит за отстраняването им има кървене. При попадането на мембраните в по-долните отдели на дихателните пътища бързо се развиват белезите на обструкция на ГДП със стридор и напредващ респираторен дистрес. Лечението се провежда с дифтериен антитоксин и интравенозен антибиотик (предпочита се пеницилин или еритромицин). Дексаметазонът може да окаже благоприятен ефект. В някои случаи се стига до ЕТИ и трахеостомия.
Ретрофарингеален абсцес
Ретрофарингеалният абсцес обикновено е резултат от лимфогенно разпространение на инфекцията, по-рядко при увреждане на стената на фаринкса от травма и след аденотонзилектомия. Инфекцията обикновено се представя от смесена флора, включваща S. aureus, H. infuenzae, стрептококи и др. Повечето случаи са при деца под 6-годишна възраст. Клиничната картина е неспецифична, като често се предшества от ИГДП, която се влошава. Децата са високо фебрилни, със силна болка в гърлото, дисфагия, като може да имат и тортиколис и ограничена екстензия на врата. Понякога ретрофарингеалният абсцес се вижда като асиметрична маса по задната фарингеална стена, но може да бъде и като палпируема маса в областта на врата. Ако детето е в респираторно стабилно състояние, може да се проведе латерална рентгенография на врата в положение на пълна вратна екстензия, показвайки разширени превертебрални меки тъкани и хидроаерично ниво ретрофарингеално. Лечението е хирургично и антибиотично.
Перитонзиларен абсцес
Перитонзиларният абсцес най-често е усложнение на острия тонзилит, но може да се яви и след остър фарингит. Той също се представя от смесена бактериална флора, с водещ организъм S. pyogenes. Рядко се наблюдава при деца, като засяга обикновено тези над 10-12-годишна възраст. Клиничната картина се наблюдава в хода на остър тонзилит с увредено общо състояние, перситиращ висок фебрилитет, дисфагия, болка в гърлото и врата, често и в ушите. При прегледа увулата е силно оточна и девиираща към едната страна. Понякога има тризмус и ограничено отваряне на устата. Лечението аналогично е хирургично и антибиотично.
Инфекциозна мононуклеоза
Инфекциозната мононуклеоза се предизвиква от вируса Ебющайн-Бар, като заболяването е по-характерно при по-големите деца. Протича с фебрилитет, умора, безпокойство, лимфаденопатия и болка в гърлото. Обструкцията на ГДП не е необичайна за заболяването, но значителна такава е рядкост. Дължи се на комбинацията от възпалението и хипертрофията на небцовите и назофарингеалните тонзили, отока на фаринкса и епиглотиса, както и на псевдомембранозните формации по големите дихателни пътища. Лечението се провежда чрез системни кортикостероиди, а в редки случаи се налага и трахеостомия.
Референции:
1. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children
2. 8th Edition. 2012; 424-436
3. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371:329–339.
4. Jenkins IA, Saunders M. Infections of the airway. 2009;19(suppl 1):118–130.
5. Johnson D. Croup. Clin Evid. 2004;(12):401–426.
6. Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006;17:5–10.
7. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th Edition. 2016; 2031-2035