Брой 7/2007
Д-р Кайл Нелсън
Спешно отделение, Болница по детски болести, Филаделфия САЩ
Определение за шок
Остър клиничен синдром на циркулаторна дисфункция с недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород и продукти за метаболизма им, нарушаване на клетъчната функция и структура, водещ до клетъчна смърт, ако не се лекува.
Може да има шок без хипотония. Хипотонията е късен симптом на шока и трябва да се разпозна8ат по-ранните симптоми.
Компенсиран (ранен) шок клинични симптоми:
♦ тахикардия
♦ нормално кръвно налягане
♦ забавено пълнене на капилярите норма 2 секунди
♦ ортостатични изменения Хомеостатични механизми временно компенсират метаболитните нужди.
Декомпенсиран шок клинични симптоми :
♦ тахикардия
♦ хипотония
♦ тахипнея
♦ бледа, мраморна, студена кожа
♦ нарушено съзнание
♦ олигурия
♦ ацидоза Необратим шок:
♦ необратима увреда на важни органи
♦ смъртта настъпва независимо от терапията Ето защо шокът трябва да се разпознава и лекува своевременно и агресивно.
Най-чест е хиповолемичният шок!!!
Цели на реанимацията при шок
1. възстановяване на:
♦ аеробния метаболизъм (корекция на метаболитната ацидоза)
♦ органна перфузия
♦ тъканна оксигенация
2. Пълноценна реанимация, за да се избегнат:
♦ синдрома на системен възпалителен отгобор
♦ синдрома на мултиорганна дисфункция
♦ повишената заболеваемост и смъртност
3. Разпознаване и лечение на подлежащата причина за шока.
Терапия на шока
1. Осигуряване на нормална дихателна функция:
♦ 100 % кислород под налягане
♦ обмисля се интубация при тежък респираторен дистрес
♦ недостатъчна оксигенация или вентилация
♦ нарушено съзнание
♦ невъзможност за запазване проходимостта на дихателните пътища
♦ тежка метаболитна ацидоза
2. Поддържане на адекватна циркулация:
♦ ранно разпознаване и лечение на шока
♦ интравенозен периферен или централен път, вътрекостен път
♦ изотонични разтвори
♦ идентифицират се и се лекуват причините за шока-спиране на кървенето при травма, вазоактивни агенти (вазоконстриктори или инотропни медикаменти) при сепсис или кардиогенен шок.
Индикации за кръвни продукти:
1. Хеморагичният шок персистира въпреки изотоничните разтвори. Тогава се вливат:
♦ еритроцитна маса 10 ml/kg
♦ целостна кръв съвместима, еднаква кръвна група или О-отрицателна.
2. Абнормно протромбиново време или РТТ (парциално тромбопластиново време)
♦ прясно замразена плазма 10 ml/kg
3. Тежка анемия
♦ еритроцитна маса 10 ml/kg
♦ цели се повишаване на хематокрита над 33 %
4. ДИК синдром
♦ тромбоцити 0,2 Ul/kg
♦ прясно-замразена плазма 10 ml/kg
Корекция на метаболитната ацидоза:
Приложение на бикарбонати противоречиви становища
♦ ацидозата влошава миокардната функция и терапевтичния отговор на катехоламини.
♦ абнормно pH може да персистира при неадекватна вентилация и перфузия
♦ прилагането на бикарбонати може да подобри серумното pH,но да влоши вътреклетъчното pH.
♦ Дозировка = 1 -2 mEq/kg или = тегло/kg/x вЕх 0.6/2
Корекция на нарушената обмяна на веществата:
1. Хипогликемия 0,5-1 gr/kg
2. Хопокалциемия може да предизвика обратимо понижение на миокардната функция
♦ цел нормализиране нивото на йонизирания калций
♦ бавна инфузия, за да не се предизвика брадикардия 10% CaCI 0.1 -0.2 ml/kg 10% Са gluconici 0.2-0.4 ml/kg
I. Първи клиничен случай:
8-годишно момче е блъснато от автомобил:
♦ сърдечна честота 135/мин
♦ кръвно налягане 110/65
♦ в съзнание,контактно
♦ нормално дишане
♦ добре напълнен периферен пуле
♦ охлузване в дясна коремна половина
♦ болка в десен горен квадрант
♦ кожа бледа, топла, време на капилярно пълнене 3 секунди
Въпроси, на които трябва да си отговорим: Момчето в шок ли е? Ако е в шок, какъв тип е той? Какво трябва да направим?
Кратка характеристика на хиповолемичния шок етиология:
1. Загуба на вода и електролити -повръщане и диария
♦ ренални загуби
♦ топлинен удар
2. Загуба на плазма – изгаряния
♦ нефротичен синдром
♦ сепсис
♦ чревна обструкция
3. Кръвозагуба травма
♦ хирургична интервенция
♦ кървене от гастроинтестиналния тракт
Измененията в елементите, поддържащи нормално кръвно налягане, изразени по формулата, са: кр. налягане = сърдечна честота/повишена/ X ударен обем (намален) X системна съдова резистентност (повишена).
Най-напред обръщаме внимание на проводимостта на дихателните пътища, дишането и кръвообръщението:
♦ подаване на кислород
♦ кардиореспираторен монитор
♦ венозен път
♦ бързо вливане на изотонични разтвори
♦ изследване на кръвната група да се предвиди особено при травма необходимостта от кръвни продукти
При проследяване на състоянието на момчето се установява:
♦ пуле 145/мин
♦ кръвно налягане 80/40
♦ сънливо, но лесно се събужда
♦ диспнея
♦ корем палпаторно болезнен с перитонеално дразнене
♦ студени крайници
♦ време на капилярно пълнене 4 секунди
Какво да предприемем?
Спорни моменти при шокова реанимация :
1. Кристалоиди или колоиди са еднакво ефективни при шок според проведените до момента наблюдения се заключава, че няма разлика в преживяемостта при вливане на двата вида разтвори.
2. Доболничната помощ включва транспорт и контрол на кървенето. Преди то да се спре, да не се внасят течности, особено ако се опипва пулсът на а. радиалис. Ако липсва, се внасят 250 мл. изотоничен разтвор, което се повтаря до поява на пуле, като се внимава да не се засили с това кървенето.
3. Не се препоръчва използването на хипертонични разтвори.
При l-я клиничен случай се установява на скенер увреда на черния дроб, проследяване в отделение за интензивни грижи, централен венозен път, въвеждане на кръвни продукти със серийно проследяване на хематокрита и електролитите. Поради постоянното падане на хематокрита се мисли за вътрекоремно кървене, извършва се оперативно стабилизиране.
II. Втори клиничен случай
2-годишно дете с висока температура и обрив
♦ температура 39°
♦ сърдечна честота 180/мин
♦ дишане 30/мин
♦ кръвно налягане 98/55
♦ отпаднало, сънливо
♦ студени крайници
♦ петехиален обрив и пурпура
♦ време на капилярно пълнене 4секунди
Пациентът в шок ли е?
При шок от намалена съдова резистентност, измененията във формулата за кръвно налягане са следните:
Средно артериално налягане = сърдечна честота X ударен обем X системна съдова резистентност (намалена в този случай)
Най-честата етиология за този вид шок са:
1. Сепсис
2. Анафилаксия
3. Интоксикация с лекарства
4. Неврологични увреди (травма на гръбначния мозък) хипотония и брадикардия.
Поведение при втория клиничен случай:
♦ поставяне детето на монитор и интубиране
♦ 100 % кислород
♦ венозен път, по-добре два
♦ бързо вливане на физиологичен разтвор
♦ антибиотици
♦ предпазни средства за персонала
От особена важност е бързото възстановяване на съдовия обем, за което са правени сравнителни наблюдения. Повишена преживяемост се отбелязва при вливането на повече от 40 мл/кг течности през първия час на реанимацията, сравнена с тази при вливане на под 20 мл/кг и 20-40 мл/кг течности през първия час. Освен по-добър изход за тези пациенти, не се наблюдава по-голяма честота на усложнение от рода на белодробен или мозъчен оток. временно,за което се възстановява съдовия обем с 60 мл/кг до 1/2 час значително подобрява преживяемостта.
Допълнителна терапия при шок, рефрактерен на флуидотерапията:
DOPAMINE кардиоваскуларните ефекти са дозо-зависими:
♦ 1 -4 микрограма/кг/минута активира реналните рецептори
♦ 4-8 микрограма/кг/минута бета 1 активация (инотропно, хронотропно)
♦ >8 микрограма/кг/мин алфа 1 активация (базоконстрикция)
При рефрактерен на флуидотерапията и резистентен на допамина шок се включва адреналин.
EPINEPHRINE >0,3 микрограма/кг/минута
♦ бета и алфа адренергични ефекти
♦ повишава кръбното налягане и сърдечния обем
♦ по-високи дози могат да предизвикат базоконстрикция
♦ студов шок (базоконстрикция)
NOREPINEPHRINE > 0.1 -2 микрограма/кг/мин
♦ алфа и бета адренергични ефекти
♦ алфа > бета
♦ топлинен шок (базодилатирано състояние)
DOBUTAMINE 2-5 микрограма/кг/минута
♦ селективен бета-1 агонист
♦ побишаба инотропната функция
♦ намаляба системната съдоба резистентност
♦ не трябва да се прилага самостоятелно
♦ намира приложение при новородени със сърдечни аномалии.
Допълнителна терапия:
A) КОРТИКОСТЕРОИДИ при пациенти с риск от развитие на надбъбречна недостатъчност:
♦ Пурпура фулминанс със синдрома на WaterhouseFriedrichson
♦ Хронична употреба на кортикостероиди
♦ Предхождащо заболяване на надбъбреците или хипофизата
♦ Сепсис менингококцемия + менингит е с подобра прогноза от без менингит, където смъртността е до 90 %.
Проучванията говорят в полза на използването на кортикостероиди при възрастни със септичен шок. Увеличава се преживяемостта, намалява се продължителността на терапията с базопресори, подобрява се дихателната функция при неповлияващи се от кислородотерапията.
Кортикостероидите се прилагат селективно при деца със септичен шок при:
♦ резистентност на катехоламини
♦ подозирана или доказана надбъбречна недостатъчност
♦ препоръчителни дози 50 мг/кг болус
B) Активиран протеин С
Не е проучен добре при деца, при 27% от случайте следва сериозно кървене.
Обобщение на втория клиничен случай:
♦ поддържаща терапия централен венозен път
– Dopamine 5-10 микрограма/кг/минута
♦ етиологична терапия подозирана менингококоба инфекция
– антибиотици Vancomycin + Cef.
♦ контрол на инфекцията
– изолация, маски за персонала
– профилактика на контактните
III. Трети клиничен случай
9-днебно кърмаче отказва да се храни:
♦ родено в термин, нормална бременност
♦ нормална температура
♦ сърдечна честота 190
♦ дишане 80
♦ кръвно налягане 50/20
♦ сатурация на кислорода 90 %
♦ бледо, отпуснато, диспнея
♦ без сърдечни шумове, без гапен ритъм, без хепатаспленомегалия.
♦ мраморирани, студени крайници.
Това кърмаче в шок ли е?
Най-чести причини за шок при новороденото:
1. вродени сърдечни малформации обструктивни левокардни лезии 8—10/1000 раждания
2. Сепсис Стрептокок група в 0.7-3.7/1000 раждания
3. вродена надбъбречна хиперплазия 1/15000 раждания
4. вродени метаболитни нарушения 0,01 -0,02 /1000 раждания
При циркулаторен колапс в периода на новороденото да се мисли за дуктус Ботали зависимо системно кръвообръщение, докато не се докаже друго. Най-чести състояния:
♦ коарктация на аортата
♦ прекъсната аортна дъга
♦ критична аортна стеноза
♦ хипопластично ляво сърце Промяната във формулата е следната:
Средно артериално налягане=сърдечна честота
X ударен обем (намален) X системна съдоба резистентност
Кардиогенен шок най-чести причини:
♦ вродени сърдечни малформации
♦ аритмии
♦ лекарстбена интоксикация
♦ миокардит
♦ хипоксемично-исхемични увреди
♦ първична кардиомиопатия
♦ метаболитни нарушения
♦ хипотермия
♦ късен сепсис
Поведение при сърдечно-съдоба малформация и шок:
о поставяне кардиореспираторно мониториране о подаване на 100 % кислород о осигуряване на венозен път
♦ бърза инфузия на физиологичен разтбор
♦ просплагландин Е1
♦ калций и глюкоза
♦ антибиотици
♦ поддържане на феталната циркулация чрез:
– отборен дуктус артериозус простагландин Е1
– доза 0,025-0,1 микрограма/кг/мин
– ниско системно-съдово съпротибление
– намаляване на стреса и болката
– избягване приложението на базоконстриктори и високи дози инотропни медикаменти.
– високо белодробно съдово съпротивление
– кислородно насищане 75-85% не се развива метаболитна ацидоза.
– избягване на хипервентилацията
– корекция на метаболитната ацидоза като цели поддържане около pH 7.3
При третия клиничен случай става дума за коарктация на аортата, при който е подходено по следния начин:
♦ осигурен централен венозен път чрез катетъризиране на v. umbilicalis
♦ въвеждане на простагландин Е1 0,1 микрограма/кг/мин
♦ след поставяне на диагнозата се насочва за оперативна корекция.
Обобщение на поведениешо при шок в детсш възраст
♦ ранното разпознаване е много важно
♦ хипотонията е късен симптом
♦ бързо възстановяване на дефицита на течности
♦ изотонични разтвори (универсално начално средство)
♦ търсене на подлежащата причина
♦ предвиждане на нуждата от допълнителни терапевтични средства.
♦ проследяване за метаболитни нарушения
♦ постоянна преоценка на състоянието □
Превод на български език и подготовка за публикуване: Д-р Гинка Иванова,
ОПА, педиатър в ДКЦ-1, Пазарджик.