Брой 2/2024
Проф. д-р О. Бранков, д.м.н.
Хирургична клиника, болница „Токуда” – София
Сакрококцигеалната пилонидална синусна болест (ПСБ), или както е популярно нейното название у нас – „пиларна киста“, е патологично състояние с локализация в областта на опашната кост. Това е придобито заболяване и в последните години се отбелязва нарастване на случаите във възрастта между 12 и 18 години. То води до влошаване на качеството на живот поради продължителните периоди на болка и смрадлива секреция от мястото, хронифицирането на усложненията, както и проблемното хирургично лечение и чести рецидиви. /1/
Пилонидалните кисти и синуси са спектър от болестни състояния, които се представят като остра и хронична инфекция на кожата в различни области на тялото, но най-често в глутеалната гънка в областта на опашната кост. Засягат се приблизително 26 на 100 000 индивида със значително превалиране на мъжкия пол.
Предистория
Заболяването е описано за първи път през 1883 г от H.Mayo, британски анатом и хирург. Терминът пилонидалнен синус е даден през 1880 h от американския хирург R.Hodges и идва от латинските думи за коса (pilus) и гнездо (nidus), с което се обозначава подкожно натрупване на косми в сакрококцигеална област. /2/
Първоначално се е смятало, че ПСБ има вродена етиология и представлява атавистичен остатък от инволюцията на опашката по време на ембрионалното развитие. Съвременното схващане е, че болестта има придобита генеза вследствие редица предразполагащи и рискови фактори. При учениците от големите класове тя е свързана с продължително стоене на чина и пред компютъра. Предразполагащи фактори са наднорменото тегло поради хиподинамията, прекомерното окосмяване, заседналият начин на живот, а също и недостатъчната лична хигиена. В англоезичната литература заболяването се нарича „The Jeep Disease“. У нас тя е известна като „болест на таксиметровите шофьори“. Може да се наблюдава и фамилност, което се обяснява с описаните фактори, свойствени за дадено семейство. /3/
Етиология и патогенеза
Продължителното седящо положение причинява травма на кожата в глутеалната гънка, което се усложнява от локалното изпотяване и чрез триенето на глутеусите. Космите проникват през епидермиса в подкожието и първоначално оформят пилонидален синус. Това са една или няколко малки дупчици по средната глутеална линия, които известно време остават безсимптомни (фиг.1). От натиска космените фоликули се изкривяват и избутват надолу през основния синус. Така постепенно се образуват малки кухини, съдържащи себум и косми (фиг. 2а и 2б). Тези затворени пространства се наричат пилонидални кисти, познати още като пиларни или трихилемални. Капсулираните в подкожието косми са потенциално огнище на инфекция. Тя се причинява от бактериалната инвазия през самите космени луковици или от възникналите синуси с последващ пилонидален абсцес, който може да се дренира спонтанно (фиг.3). На по-късен етап абсцесната кухина образува вторични пиларни фистули, през които се отделя гнойно-кръвениста секреция. /4/
Клинична картина
Сакрококцигеалната пилонидална синусна болест има широк спектър на изява, който може да се обобщи в следните етапи: безсимптомен пилонидален синус, остър пилонидален абсцес и хронична пилонидална киста с фистули.
Безсимптомен пилонидален синус
Наличието на лека болка и сърбеж в областта са повод да се открият един или два синуса (sacral pit, sinus) във вид на малки отворчета, без наличие на секрет или само с леко зацапване на бельото. В тези случаи епилацията на областта и третирането с антисептични препарати (йодасепт) може да предотврати развитието на възпалително усложнение.
Остър пилонидален абсцес
В стадия на обостряне на ПСБ в глутеалната гънка се появява мековата подутина с изразен еритем, което клинично се представя с остра пулсираща болка. Нормалното седнало положение е затруднено поради болката. Наблюдава се хеморагично зацапване на бельото, фебрилитет и възпалителни промени в кръвната картина. Възможно е да се развие съпътстващ целулит около абсцеса. Подходът на този етап е хирургичен и се състои в инцизия, отстраняване на всички космени фоликули и детритни материи, а кухината се оставя отворена. Предписва се курс антибиотици от групата на широкоспектърните пеницилини (амоксиклав). Препоръчват се седящи вани с разтвор на калиев перманганат или отвара от смрадлика. След санирането на процеса се преминава към радикално хирургично лечение.
Хроничен пилонидален синус
Във фазата на хронифициране на ПСБ се образуват множество фистулни ходове, излизащи от пиларната киста, които често се извън срединната глутеална линия. Възможно е острата фаза с формиране на абсцес да бъде прескочена. Пациентите се оплакват от интермитентна болка, сърбеж и хронична гнойно-хеморагична секреция. Може да има анамнеза за повтарящи се абсцеси, които са се дренирали спонтанно или е била извършвана инцизия.
Диагноза и диференциална диагноза
Диагнозата на ПСБ е клинична и се поставя въз основа на анамнезата и физикалните находки в глутеалната цепка. Размерът на кистата може да бъде установен ехографски, а в някои случаи се препоръчва ЯМР. Локално се установяват множество отвори, понякога ексцентрични, от които може да се извадят снопчета косми наред с гноен и детритен материал. Диференциална диагноза се прави с болестни процеси като перианална фистула, болест на Crohn, супуративен хидраденит, себацейна киста, кожни фурункули, pyoderma gangrenosum.
По-особена находка представлява сакралната ямка при новородените и кърмачетата или т.н. вроден дермален синусов тракт. Това обикновено е невинна находка, но в съчетание с други стигми в сакралната област (като хемангиом, липом, хипертрихоза) може да бъде признак на спинален дизрафизъм (spina bifida occulta).
Хирургично лечение
Целта на хирургичното лечение на ПСБ в хроничната фаза е да се санира гнойното огнище и да се извърши радикална ексцизия на засегнатия участък. За съжаление рецидиви възникват в 25 – 30% от случаите. Хирургичните възможности варират от минимална инцизия, големи ексцизии с или без първично затваряне и пластични техники с прилагане на кожно ламбо. Към по-съвременните методи спада ендоскопско лечение на пилонидалната киста. /5/
В началните фази е добре да се опита консервативно лечение, при което пациентите се връщат по-бързо към ежедневните си дейности, а вероятността от трайно решение на проблема е много висока.
Профилактиката на заболяването се състои в подобрена локална хигиена като се препоръчва лазерна епилация на космите в областта, приучаване на учениците да не се застояват дълго пред компютъра и да редуват тази дейност с леки физически упражнения. От съществено значение е контролиране на наднорменото тегло.
Литература
1. Metzger,G, J.Apfeld, L.Nishimura a.al Principles in treating pediatric patients with pilonidal disease – An expert perspective. Annals of Medicine and Surgery, 64,2021,102233
2. Burhan H, S.Sözen Disease that should be remembered: Sacrococcygeal pilonidal sinus disease and short history
World J Clin Cases, 3,10,2015,876-879
3. Froehlich,M, J.Wagner, S.Lee Pilonidal disease surgery in the pediatric
patient: less is more! Seminars in Colon and Rectal Surgery, 33,2022,100911
4. Johnson, E, J. Vogel, M.Cowan, a.al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. Diseases of the colon and rectum, 62,2, 2019,146–157
5. Rhiannon L, A.Abdullah, J.Torkington and K.Harding. Management of sacrococcigeal pilonidal sinus disease. Int.Wound J. 16,2,2019,370-378
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р Огнян Бранков, дмн
Хирургична клиника, Аджибадем Сити Клиник,
УMБАЛ Токуда
бул. „Н. Вапцаров“, 51Б
София