Брой 2/2018
Доц. С. Велизарова д.м.
МБАЛББ ”Св. София” Детска клиника – София
Резюме
Пневмонията е най честото заболяване на долните дихателни пътища при деца в предучилищна възраст /3-6 години/. Най-често разпространени са вирусните пневмонии. Бактериалните пневмонии също имат много висока честота, малко под честотата на вирусните. Най-честите бактериални причинители в тази възрастова група е S pneumoniae, като тя се установява при 21-44% от хоспитализираните деца. В статията се разглежда диагностичния алгоритъм при поставяне на диагнозата, както и приложението на антибиотична терапия, съобразно фармакокинетиката на различите препарати и етиологичния причинител на пневмониите в предучилищна възраст.
Пневмонията е сериозно и понякога много тежко протичащо възпалително заболяване на бронхобелодробната система на деца. Лечението е не по-малко изкуство от прецизната и своевременно поставена диагноза.
Пневмонията е най честото заболяване на долните дихателни пътища при деца в предучилищна възраст /3-6 години/. Епидемиологично проучване, направено от Световната здравна организация, показва, че честотата на пневмонията, придобита в обществото сред деца около 0.18 епизода на дете. По други проучвания 2 на 100 деца боледуват от пневмония в тази възраст.
Най-общо казано, пневмонията е възпаление на долния отдел на респираторния тракт, което протича с особена тежест, поради нарушаване на основните дихателни функции на белия дроб – газообменната функция, ограничаване на обема от инфилтрата; повлияването от микробната колонизация. Всички тези фактори водят до едно тежко заболяване, което протича с характерните особености – отпадналост, мъчителна кашлица, висок фебрилитет до степен на пълна адинамия. При децата особено много ясно си личи заболяването в тези стадии на най-сериозна изява. Острите инфекции са основни сред предразполагащите фактори. Това важи особено за децата в предучилищна възраст.
На този етап няма единна класификация на пневмонии, а е важно да се избере правилна работна класификация, която ще улесни както диагностичния, така и терапевтичния процес.
Прилаганите досега класификации предлагат следния начин на класифициране на пневмониите:
I. Етиологична класификация
1. Бактериални пневмонии
2. Вирусни пневмонии
3. Паразитарни, рикетциозни пневмонии
4. Микотични пневмонии
5. Пневмонии от физични фактори
6. Пневмонии от химични фактори
7. Радиационни пневмонии
II.Патогенетична класификация
1. Бронхогенни (бронхопневмонии, аспирационни)
2. Хематогенни пневмонии
3. Лимфогенни пневмонии
4. Алергични пневмонии
III. Анатомична класификация
1. Алвеоларни пневмонии
2. Сегментарни пневмонии
3. Полисегментарни пневмонии
4. Лобарни пневмонии
5. Интерстициални пневмонии
Най-често използваната класификация е етиологичната класификация, въпреки че в ранна детска възраст трудно се стига до етиологичния причинител на пневмонията и той най често се предполага въз основа на анамнезата, клиничното протичане и най-вече рентгено-морфологичните промени.
В едно от проспективните мултицентрови проучвания на СЗО от 154 хоспитализирани деца с остра пневмония само в 79% е доказан етиологичия агент. В 60% от случаите причинителят е бактерий, от които 73% са причинени от Str. Pneumonia, а Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia причиняват съответно 14% и 9% от пневмониите.
Най-често разпространени са вирусните пневмонии. Те се характеризират с висок фебрилитет, втрисане, миалгии и всичко, с което може да охарактеризираме едно грипоподобно състояние, но и с бързо задълбочаваща се дихателна недостатъчност, тахипнея, диспнея. Tsolia et al идентифицират вирусна етиология на пневмониите в 65% от децата в предучилищна възраст. При друго изследване 90% от пневмониите в тази възрастова група са в резултат на вирусни инфекции в долните дихателни пътища. Най-често установените патогени са RSV, параинфлуенца вирус от група 1,2,3 и грипния вирус А и В. Параинфлуенцна вирус 2 преобладава през пролетния сезон, докато 1 и 3 през зимата. Други вирусни причинители на пневмониите са adenovirus, enterovirus, rhinovirus и coronavirus.
Бактериалните пневмонии също имат много висока честота, малко под честотата на вирусните. Най-честите бактериални причинители в тази възрастова група е S pneumoniae, като тя се установява при 21-44% от хоспитализираните деца. Относителният дял на антибиотичната резистентност между щамовете на S pneumoniae нарастват постоянно. Честотата на резистентност към пеницилин от 3% през 1994 г. нараства до 80% през 1998 г. Други бактериални агенти са H influenzae type B (HiB), S pyogenes, and S aureus.
Сравнително по-редки са гъбичковите пневмонии – при имуносупресия, при деца на химиотерапия, на продължителна кортикостероидна терапия, паразитни пневмонии и т.н.
Mycoplasma pneumoniae се причинява от организми, принадлежащи към рода микоплазма. Огнища от този вид пневмония могат да се срещнат целогодишно и във всеки сезон, но най-често по време на спад на заболяемостта. Инфекцията се разпространява по въздушно-капков път и е силно контагиозна, като обхваща семейства и групи с близък контакт (детски градини, болнични заведения, училища, социални домове и др.), като заболяемостта достига до 75%. Инкубационният период е около три седмици, така че семейните огнища могат да функционират дълго време.
Когато говорим за симптоматиката при децата, трябва да имаме предвид много високата скорост на влошаване състоянието, поради естеството на тяхната обмяна. Високата обмяна в детския организъм дава възможност за мигновена генерализация на микробния процес. Тоест, пневмонията може да възникне в много кратък срок като резултат от една инфекция на носоглътката. Това е друг вид класификация – по механизъм на развитието на инфекциите. Те общо взето се разделят на десцендентни – „слиза” инфекцията в буквалния смисъл, и асцендентни. Има и хематогенни пневмонии, когато инфекцията достига по кръвен път.
В детската възраст най-чести са десцендентните пневмонии от вирусен или микробен тип. Това са пневмонии в хода на обща респираторна инфекция. Лигавицата на дихателната система е уникална с това, че е покрита цялата – от синусите, носоглътката, до края на бронхеолите от респираторен епител, който всъщност е ресничест епител. Рецепторите в респираторния епител се раздразват по един и същи начин, независимо дали дразним рецептори в синусите, в алвеолите или в бронхеолите. Покритието на дихателната система с един и същи цилиндричен ресничест епител е причината респираторната инфекция да генерализира много бързо в детска възраст, особено при леко нарушение на защитните механизми.
В началото инфекцията се изявява като инфекция на носоглътката. В повечето случаи началните симптоми са повишена секреция в областта на носоглътката, задния фаринкс и евентуално оток и болка на фаринкса и на ларинкса. Това са може би 90% от всички стартови инфекции в детската възраст. Борбата в този момент е насочена към успокояване на симптоматиката и хипотезата е, че тези инфекции са вирусни – тъй като над 90% от инфекциите са вирусни и за тях няма нужда да се употребява антибиотик. Достатъчна е симптоматичната терапия. Ако обаче признаците на дихателна недостатъчност се появят, ако фебрилитетът персистира повече от две денонощия, тогава влизаме в хипотезата на активиране, на леко спадане на повърхностната защита и на общата защита от вирусната инфекция и пробив в дихателната система на микробна инфекция. Тогава е наложително да се включи антибиотик, като препоръките за антибиотиците са различни в различните държави, но най-общо би трябвало да се предпочитат за извънболнична помощ макролиди, при по-сериозните случаи амоксицилин с клавуланова киселина, който и без това е доста употребяван антибиотик.
Следващо стъпало в терапевтичната поведение в извънболничната помощ е употребата на цефалоспорини, а дори и цефалоспорини, комбинирани с макролиди. В последните години набра скорост такъв вид комбинирана терапия, особено в САЩ и в Западна Европа. Поради слабата възможност за микробиологични резултати, по-добре за пациента е да се започне емпирична терапия на базата на опита, на препоръките, на циркулиращите щамове в даден регион или държава, на базата на колективния имунитет дори. Естествено, ако пневмонията е хипотетична и се развива в една среда на активна грипна епидемия например, няма въобще какво да се чака да се яви пълната симптоматика на микробната инфекция, за да се започне антибиотик. При всички случаи на тежко протичане са задължителни по-сериозните антибиотици, цефалоспорини трета генерация и парентералните препарати – мускулни и венозни и задължителна хоспитализация.
Основните характеристики на пневмониите при децата, които би трябвало да бъдат анализирани при първото посещение при лекар, са общо състояние, норма на пулс, норма на дишане, температура, цвят на кожата. Всичко това е много пропедевтично, но почти в 95% може да ни излъже в детската възраст. Децата са много чувствителни, с много рязка промяна на всички тези показатели, когато имат сериозен инфекциозен проблем. Кога да ги насочват към болницата?
Основните симптоми при деца в ранна детска и предучилищна възраст са:
•Често има данни за предхождаща инфекция на горните дихателни пътища.
•Кашлица.
•Повръщане, особено пост-кашлична емезис, гръдна болка, когато възпалителното огнище е разположено близо до плеврата, коремна болка при деца с пневмония в долните белодробни лобове.
•Температура.
При физикално изследване в тази възрастова група основното е установяване на дребни влажни звънливи хрипове, което е сигурен акустичен белег на възпалителни промени в белодробния паренхим. Не е необичайно за дете с пневмония да има симптоми от страна на горните дихателни пътища. Това създава друг проблем, поради наличието на проведени шумове. Това, без което не поставяме диагнозата пневмония, са хриповете или крепитациите. Не трябва да се забравя, че не всички деца с пневмония имат хрипове. При прегледа може да се установи бронхиална обструкция или отслабено дишане.
При съмнения за пневмоничен процес основното изследване, освен параклиника, е рентгеновото изследване. Рентгеновите снимки са необходими, за да се прецизира терапията. За успокоение на родителите трябва да се има предвид, че съвременните рентгенови апарати са с ниско облъчване и с кратък период на експозиция, което ги прави максимално безвредни за децата.
При вирусна пневмония има 4 чести рентгенологични находки: парахилерни и перибронхиални инфилтрати, сегментарни или лобарни ателектази, хилусна аденопатия, инвазивност.
Въпреки че унилатералните и/или лобарни инфилтрати са характерни за бактериална пневмония, няколко клинични проучвания показват, че по рентгенологичните промени не може напълно да се разграничат бактериална от вирусна пневмония.
За Mycoplasma pneumoniae има три основни рентгенологични белега:
1. Перибронхиални и периваскуларни интерстициални инфилтрати.
2. Огнищни консолидации.
3. Хомогенни ацинозни инфилтрати в хилуса, тип матово стъкло.
Основна индикация за хоспитализация е хипоксемията. Други индикации за лечение в болница са цианоза, дихателна честота над 50 мин., затруднено дишане, апноини паузи, ноздрено дишане, отказ от прием на храна, белези на дехидратация.
От правилния избор на медикаментозната терапия зависи прогнозата и изходът от заболяването. Изборът на антибиотик зависи от предполагаемия причинител. Най-честият причинител в тази възрастова група е S pneumoniae, така че първо средство на избор е Amoxicillin. Като алтернатива се използват co-amoxicillin, cefaclor, clarithromycin и azithromycin. Всички тези групи антибиотици имат отношение и към втория по-честота причинител – H influenzae.
Антибиотици от групата на макролидите са средство на избор при лечение на микоплазмена или хламидийна пневмония. Макролидите се използват, ако се подозира St. aureus като етиологичен причинител. Лечението се провежда с антибиотик от групата на макролидите или комбинация от флуклоксацилин с амоксицилин.
Основните антибиотици, техните дози, брой приеми и продължителност на лечение
Принципи на лечение в зависимост от резистентността
Пеницилин (пеницилин G и амоксицилин) остава лекарство на избор за щамове, които са напълно чувствителни Цефотаксим и цефтриаксон са алтернативите от първа линия при случаи с по-високи нива на резистентност. Когато един щам е резистентен към пеницилин и цефалоспорини, той често също е резистентни към еритромицин, триметоприм-сулфаметоксазол и тетрациклини. Резистентност се наблюдава най-често в серотипове 6, 9, 14, 19, и 23.
Антибиотична резистентност в Европа (ECDC)
Прогнозата зависи от типа на пневмонията, здравословното състояние на пациента преди да се разболее, възникналите усложнения и от адекватно проведеното лечение. Доброто познаване на фармакокинетиката на съответните антибиотици, както и тяхното въздействие при различните бактериални причинители, е причина за добрия резултат от проведената терапия.
Пневмонията е сериозно и понякога много тежко протичащо възпалително заболяване на бронхобелодробната система при деца. Лечението е не по-малко изкуство от прецизната и своевременно поставена диагноза. Преди да се пристъпи към лечение от изключителна важност за практикуващия лекар е отговор на съществено важен въпрос: Къде ще бъде провеждано лечението при болно от пневмония дете?
От правилното решение на този въпрос зависи успеха от лечението, срока на провеждане на същото, наличието или не на остатъчни изменения, както и предотвратяването на усложнения или фатален изход от заболяването. Отговорът на поставения въпрос е толкова по-прецизен, колкото е по-компетентен и добре подготвен лекарят, който провежда терапията.
Библиография
1. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children; Infections of the Respiratory Tract, Section IV, p. 433-450.
2. Минчев П. Пневмонии в детска възраст – диагностични и терапевтични проблеми. Практическа педиатрия, бр. 4, 1999.
3. Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in Childhood, British Thoracic Society Standards of Care Committee – Thorax 2002; 57:Supp I.
4. М. Алексиева Пневмонии в детска възраст Мединфо
5. Chaudhary R,Dhawan B,Day AB.The incidence of Legionella pneumophilia:A prospespectiva stady in tertiary care hospital in India.Trop Doct 2000; 30:197-200.
6. Guay DRP.Makrolide antibiotics in pediatric Infectious Diseases.Drugs 1996; 51:515-536.
7. Mathai E, Padmavathy K, Cherian T, Inba-malar U, Varki S, Mycoplasma pneumoniae antibodies in children with acute respiratory infection. Indian Pediatr 2001; 38: 157-160.
8. Levi I, Rubin LG, Legionella pneumonia in neonatantes: A literature review. J Perinatol 1998; 18: 287-290.
9. Tagel MAM, Kogsan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650-653.
10. Toikka P, Juven T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae co-infection in community-acquired pneumonia. Arch Dis Child 2000; 83: 413-414.