Съвременни подходи за диагностика и лечение на възпалителните процеси на фаринкса

Брой 3/2014

Проф. д-р Р. Бенчев
Председател на Българското национално сдружение
по оториноларингология, хирургия на глава и шия

Острият фарингит и тонзилофарингит са сред най-често срещаните заболявания, за които пациентите търсят помощ при ОПЛ и педиатри. Счита се, че по този повод в САЩ се правят около 15 милиона визити при лекар. От тях само около 20-30% при децата и 10-15% при възрастни са предизвикани от Бета хемолитичния стрептокок група А (GAS). Клиничната картина на GAS фарингита се припокрива широко със симптомите на фарингитите, причинени от други микроорганизми и вируси, което прави поставянето на правилна диагноза само на основата на клинични признаци много трудно.

При прегледа на дете или възрастен с болки в гърлото винаги сме изправени пред въпроса – да изпишем ли антибиотик или не? В миналото отговорът на този въпрос беше много често “да”, тъй като рискът от ненужното антибиотично лечение се преценяваше като по-малък от този на нелекуваната стрептококова инфекция. През деветдесетте години на 20 век проблемът с антибиотичната резистентност накара лекарите да преосмислят начина на лечение на обичайните болки в гърлото. В момента единственото общоприето показание за антибиотично лечение при болни с болно гърло е инфекция със стрептококи от група А. Ползата от антибактериална терапия при фарингити с друг произход (с изключение на някои много редки инфекции на гърлото причинени от Corynebacterium diphtheriae и Neisseria gonorrhoeae), не е доказана. Ето защо, е от изключителна важност за лекаря да постави правилна диагноза на GAS фарингита, за да може да се избегне ненужната употреба на антибиотици.

Основание за това становище е етиологичната структура на възпалителните заболявания на горните дихателни пътища, в това число и тези на фаринкса. Установено е, че до 80% от тях се дължат на вирусна инфекция. В тези случаи употребата на антибиотици е не само ненужна, но и използването им „за всеки случай“ може да доведе до повишаване на бактериалната резистентност. Въпреки това, употребата на антибиотици при недоказан стрептококов фарингит е висока. Докато, според данни на ОПЛ в Канада, стрептококовите тонзилофарингити са 10-20% от случаите с болно гърло, употребата на антибиотици е от 50 до 90% при същите случаи.

Независимо, че за златен стандарт се счита диагноза, поставена на базата на микробиологично изследване, повечето от ОПЛ, педиатри и УНГ специалисти вземат своето решение на основата на клиничната картина. Ето защо, се поставя въпросът за критериите, според които да се пристъпва към антибиотично лечение.
Критериите за клинична оценка за стрептококов тонзилофарингит се базират на основата на съвкупността на най-честите симптоми на стрептококовия тонзилофарингит и оформени като алгоритъм и система, която оценява количествено тези симптоми. Създаден е математически модел на Centor (1981), модифициран по-късно от McIsaac (1998).
Основните симптоми като: температура над 38 градуса, липса на кашлица, увеличени и болезнени шийни лимфни възли, подуване на тонзилите и налепи по тях и възраст под 15 г. се оценяват с по 1 точка. Възрастта над 45 г. се оценява – 1 точка.

При 0 или по-малко точки, вероятността за стрептококов фарингит е 0-3%. При 1 точка, вероятността за стрептококов фарингит е 4-10%. В тези случаи антибиотично лечение не е необходимо. При 2 и 3 точки има вероятност за стрептококова инфекция между 10 и 40%. Тук микробиологичното изследване е наложително. При 4 и повече точки, вероятността е около 40-60% и може да се започне антибиотично лечение на клинични основания.
Острият стрептококов тонзилофарингит може да се докаже и с бърз стрептококов антигенен тест, (RADT) който показва повишение на титъра на антистрептолизин – О. Носителство на стрептококи може да се установи с положителна бактериална култура, без промени в титъра на антистрептолизин – О. Бързият имунологичен тест е на основата на реакция между тест лента с колоидно-маркирани антитела и фарингеална намазка. Промяната на цвета на индикатора показва присъствие на антиген на стрептокок от група А. При положителен бърз тест се започва антибактериална терапия. При отрицателен се провежда микробиологично изследване.

През 2012 г. Американското дружеството по инфекциозни болести прие препоръки за диагностика и лечение на фарингитите, причинени от стрептокок група А. Според тях, при диагностиката не бива да се разчита само на клиничната симптоматика за диференциация между вирусен или стрептококов фарингит. Необходимо е да се извършва микробиологично изследване или RADT. Отрицателният RADT при деца и подрастващи е добре да се дублира с микробиологично изследване, за разлика от възрастните, при които вероятността за стрептококов фарингит е много малка. Положителният тест не изисква микробиологично изследване, поради голямата си чувствителност.

Тестове за стрептококов фарингит не се препоръчват при: деца и възрастни с изразени симптоми на вирусна инфекция и деца по-малки от 3 г., поради малкия риск от стрептококов фарингит в тази възраст.

В случаите, при които се налага антибактериална терапия, се препоръчва лечение с перорален penicillin или amoxicillin за 10 дни. При алергия към пеницилиновите препарати се препоръчват цефалоспорини първа генерация, клиндамицин, кларитромицин за 10 дни или азитромицин за 5 дни. При избора на препоръчаните антибиотици са взети предвид тяхната ефикасност, безопасност, антибактериален спектър, начин на дозиране, комплайънс с терапията и цена. По тези показатели penicillin и неговите производни (ampicillin, amoxicillin) остават средство на първи избор. Досега няма установена резистентност към penicillin на стрептококите от група А. Подобно е и положението с amoxicillin. Amoxicillin се предпочита от педиатрите пред оралния penicillin поради по-добрия му вкус и възможността да се приема 2 пъти дневно. Според сравнителни проучвания amoxicillin използван 1 път дневно в доза от 50 мг/кг – максимум до 1000 мг. за 10 дни е достатъчно ефикасен при стрептококов фарингит. Този начин за дозиране води до по-добър комплайънс, по-редовно приемане на антибиотика и по-ниски разходи.

Повечето от оралните антибактериални средства се прилагат за период от 10 дни, за да се достигне максимална степен на ерадикация на стрептококите от група А. FDA в САЩ е утвърдила 5 дневно лечение при GAS фарингити за следните антибиотици cefpodoxim, cefdinir и azitromicin. Въпреки това, се счита, че тези антибиотици са твърде широкоспектърни и независимо от по-краткия курс, са по-скъпи в сравнение с пеницилиновите производни. Тези факти карат Американската Академия по Педиатрия (2012 г) да не препоръчват оралните цефалоспорини като терапия на първи избор, с изключение на случаите с алергия към penicillin.

Съгласно приетите през 2012 г. препоръки на Американското Дружество по Инфекциозни болести, антибиотична терапия за хроничните носители на GAS, не се препоръчва с изключение на 1) случаите с епидемия на ревматизъм, остър постстрептококов гломерулонефрит или инвазивна инфекция с GAS; 2) при данни за ревматизъм в семейството; 3) при планирана тонзилектомия и др..

Като допълнително лечение при стрептококов фарингит се препоръчват НСПВС – при висока температура и силни болки в гърлото и главоболие, локално лечение при болки в гърлото, не се препоръчва употреба на кортикостероиди. Множество изследвания, включително рандомизирани, двойно слепи, плацебо контролирани, подкрепят ползата от употреба на НСПВС като ibuprofen и acetaminophen за намаляване на болката в гърлото и температурата. Не са отчетени странични явления при приложението им. Резултатите от приложението на acetaminophen, обаче, не винаги са толкова добри, колкото тези с ibuprofen.

Докато за антибактериалната терапия на стрептококовия фарингит има приети международни консенсуси, то за допълнителното лечение на болното гърло такъв няма. Съставките на лекарствените средства за локално лечение са различни видове антисептици, обезболяващи и локални антибиотици. Те се прилагат най-вече при неинфекциозни и вирусни фарингити. Могат да се използват и като симптоматични средства и при бактериални инфекции като допълнение на антибиотичното лечение. Лекарствените форми са спрейове, гаргари, таблетки и пастили за смучене. Има някои изследвания, които разглеждат ефикасността на различните форми на приложение на локалните противовъзпалителни средства. Чрез сцинтиграфско количествено изследване на начина на депозиране на лекарственото средство във фаринкса е установено, че най-дълготрайно остават да действат медикаментите, приложени чрез таблетки за смучене или пастили – до 20 минути. Спрейовете и гаргарите имат висока концентрация във фарингеалната лигавица в първите минути след апликацията, но след това тя рязко спада, поради изтичането им към хранопровода. На тази основа авторите считат приложението на локални антисептици чрез пастили и таблетки за смучене за по-ефикасно.

При неуспех на медикаментозното лечение на стрептококовия тонзилофарингит, в съображение идва и оперативното лечение – тонзилектомия. Съгласно препоръките на Американската Академия по Оториноларингология, Хирургия на Глава и Шия от 2011 г., тонзилектомия се препоръчва в някои от следните случаи: поне 7 епизода на тонзилофарингит за предшестващата година; поне 5 епизода за всяка от две предшестващи години или по 3 или повече епизода годишно за изминалите 3 години.

Заключение
1.Точната диагноза на стрептококовия тонзилофарингит е много важна за правилното поведение при инфекциите на гърлото. В повечето случаи тя се поставя на основата на клиничната симптоматика, въпреки че поради припокриване на основните симптоми, може да се стигне до ненужна употреба на антибиотици. Въвеждането на скали, основани на клиничната картина, бърз тест за стрептококова инфекция и микробиологичното изследване са в основата на препоръките на Американското Дружество по Инфекциозни Болести за диагностика на стрептококовия фарингит.
2. Лечението на стрептококовия тонзилофарингит включва антибактериална терапия с penicillin или неговите производни за 10 дни. При алергия към пеницилиновите препарати се препоръчват цефалоспорини първа генерация, клиндамицин, кларитромицин за 10 дни или азитромицин за 5 дни. Като допълнително лечение при стрептококов фарингит се препоръчват НСПВС – при висока температура и силни болки в гърлото и главоболие, както и локално лечение при болки в гърлото.
3. При рецидивиращи тонзилофарингити идва в съображение и оперативното лечение – тонзилектомия. Тя обаче трябва да се извършва само при точно поставени показания.