Брой 4/2014
Доц. д-р А. Буева
Клиника по детска нефрология и диализа,
СБАЛДБ „Проф. Иван Митев”, МУ – София
Доц. д-р Р. Георгиева
Клиника по неонатология,
СБАЛДБ „Проф. Иван Митев”, МУ – София
Резюме
Уриномът се образува от капсулирана урина извън уринарния тракт. Той може да бъде резултат на бъбречна травма, хирургична интервенция или спонтанно получена руптура при наличие на обструкция. Основните фактори за наличие на урином са налична бъбречна функция при съществуваща руптура и дистална обструкция. Урината се намира под периреналната фасция и стимулира фиброзна реакция. Ранната диагноза е съществена за последващото лечение. Клиничните оплаквания са отпадналост, абдоминални болки, загуба на тегло и опипваща се абдоминална формация. Рентгенографията на корема показва характерни ретроперитонеални промени. Екскреторната урография показва обикновено изместване на бъбрека, хидронефроза и излизане на контрастната материя в уринома.
Abstract
A urinoma is a mass formed by encapsulated extravasated urine. It may follow closed renal injury, surgical operation or arise spontaneously in the presence of obstruction. The essential factors are continued renal function, rupture of the collecting system and distal obstruction. The extravasating urine is localised within the perirenal fascia and stimulates an intense fibrous reaction which forms a thick wall. Early diagnosis is important for successful treatment. The clinical features include malaise, vague abdominal pain, weight loss and a palpable mass. Plain films usually reveal a mass with loss of the retroperitoneal landmarks. High-dose excretion urography usually shows renal displacement, hydronephrosis and extravasation of contrast medium into the urinoma
Уриномът е резултат на нарушение на целостта на бъбречното легенче, на бъбречните каликси или на уретера. Наличието на урина в периреналната мастна тъкан предизвиква възпалителен отговор с липолиза и в резултат – образуване на фиброзен слой. Причината за получаване на урином най-често е травма на бъбрека. Наблюдава се в 2-18% от случаите със сериозна тъпа травма в лумбалната област, като е характерно неговото спонтанно намаляване.
В детска възраст уриномът се наблюдава рядко и обикновено е асоцииран с наличие на обструкция. Най-честата причина за получаването му са наличие на задни уретерални клапи (ЗУК) или високостепенна пиелоуретерална обструкция. Урином се установява в 3-17% от случаите със ЗУК. Уриномът се наблюдава и при абсцес или електролитни промени.
Изненедващи и неочаквани са резултатите от наблюденията при деца с урином, които показват, че появяването на урином е протективен механизъм (”popoff” механизъм) в случаите с повишено налягане в кухинната система на бъбреците. Потвърждение на тази хипотеза е традиционното установяване на съхранена бъбречна функция при бъбреци след наличие на урином, установен особено в неонаталния период.
Уриномът се увеличава постепенно. Симптомите зависят от размера и локализацията на лезиите. Локална болка и чувство на повишено налягане могат да са началните симптоми. Биохимичните показатели за бъбречна функция се влошават. Диагностицирането на състоянието се базира основно на ехографското изследване и КАТ. Перкутанната аспирация е както диагностична, така и терапевтична процедура.
Диференциалната диагноза на уринома включва хидронефроза, кистични бъбречни заболявания, двойнодренажна система, кистични бъбречни тумори, кистичен лимфангиом, кистичен невробластом, мезентериална киста.
Ултразвуковото изследване in utero не може да е категорично относно прогресирането на обструктивната уропатия. Няколко публикации показват, че появяването на урином при фетус е по-малко ефективин механизъм относно съхраняването на бъбречната функция, в сравнение с ефекта му в неонаталния период (Adzick NS, 1985 г.). Тези резултати се оспорват от Callen PW, 1983г. Съществуват публикации, показващи, че при наличието на урином преренално се асоциира липса на бъбречна функция на засегнатия бъбрек постнатално.
Adzick NS, 1985, наблюдава функциониращ бъбречен паренхим постнатално само в 15 % от децата с пренатално установен урином. Относително „благоприятна” еволюция на бъбречната функция, той наблюдава в около 35% от проследените деца. Много неуточнени въпроси има относно хирургичната интервенция при уринома при фетусите.
Редица публикации показват, че уринома в голям процент от случаите остава със стабилни размери и постепенно настъпва спонтанното му намаляване. Понякога след оперативна интервенция уринома рецидивира, което поставя под съмнение необходимостта от инвазивно лечение на уринома.
Пренатално успешно се използва и метода на поставяне на везикоамниотичен шънт, но при условие, че се осъществява рано. Поставянето на шънта намалява налягането в кухинната система на отделителната система и създава условия за развитие и съхранение на паренхима. Наличието на урином означава, наличие на функциониращ бъбрек. Поради това спонтанното намаляване на уринома може да е показател на намаляване на бъбречната функция и е неблагоприятен белег, че засегнатият бъбрек е функциониращ.
Интересно е също така, че високостепенни хидронефрози пренатално се наблюдават често, но урином се среща твърде рядко. Уриномът обикновено се среща при фетуси с ранни обструкции, при незавършена нефрогенеза, бъбречна дисплазия, травматична амниоцентеза, дори без да е налице обструкция на отделителната система.
Най-важният въпрос след раждането е декомпресията, която е максимално ефективен жест. От особен интерес е разликата в прогнозата при деца с урином през неонаталния период и по-късно. Съществуват случаи, при които хидронефротичният бъбрек има диспластични участъци в паренхима, които предразполагат към уринома.
Прогнозата за качество на бъбречната функция зависи единствено от функцията на контралатералния бъбрек.
Точната причина за фетален урином остава неясна.
Нашият пациент
Недоносено момче от втора патологично протекла бременност, протекла с прееклампсия, родено чрез Цезарово сечение през 33-та гестационна седмица с тегло 1900 грама. Поради клинични и рентгенови данни за респираторен дистрес синдром е проведена сърфактант терапия и седемдневна механична вентилация, с добра постекстубационна адаптация. От 7 дневна възраст регистрирани три епизода на макроскопска хематурия. При ултразвуково изследване на бъбреци установена десностранна хидронефроза. Поради персистираща микроскопска хематурия, на 20 дневна възраст е преведено в клиника по неонатология.
При приемането е с тегло 1860 грама, няма клинични симптоми на дихателна недостатъчност, ритмична сърдечна дейност, систолен шум 1/6 на сърдечната основа. Корем – мек, черен дроб на 2 см. под ребрената дъга. Толерира добре ентерално хранене със сонда и биберон.
Лабораторните изследвания показват липса на възпалителна активност, нормални стойности на урея, креатинин и електролити. Постоянна микроскопска хематурия.
Началното ултразвуково изследване на бъбреците е с данни за хидронефроза 2 степен на десния бъбрек с предно-заден размер на хидронефрозата 11 мм. и повишена ехогенност на паренхима. Ляв бъбрек – с нормална структура и размери.
На 8-ия ден след хоспитализацията се установи рязко влошаване на състоянието на детето, което стана бледо, неспокойно, олигурично, с отказ от хранене и липса на спонтанна дефекация, корем – над нивото на гръдния кош, напрегнат, балониран, изразена болезненост при палпация. Лабораторните изследвания показаха повишаване на креатинина до 130 мкмол/л, на С-реактивния протеин до 147 мг/л, натрий 134, калий 5,9 ммол/л.
Ехография на коремни органи – около левия бъбрек се визуализира анехогенна зона субкапсуларно и периренално. Напреченият размер на течната периренална зона 11 мм.
КТ на корем: данни за свободно подвижна течност ретроперитонеално и деформиран ляв бъбрек с течна колекция субкапсуларно, хидронефроза на десен бъбрек.
С диагноза урином на левия бъбрек детето е насочено към Клиника по детска урология за диагностично прецизиране и оперативно лечение.
Наличието на урином беше потвърдено по време на хирургичната интервенция.
След изписването не се е явявало на контролни прегледи при нас.