Брой 9/2021
Д-р П. Тодоров, д.м.
Медицински Университет Пловдив, Катедра Пропедевтика на Вътрешните Болести, Клиника по Ревматология, УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив
Епидемиология и социално икономическо значение на болките в гърба и кръста
Болките в гърба и кръста са изключително често срещан симптом при всички възрастови групи и в световен мащаб са асоциирани с лични, социални и икономически затруднения. Болките в гърба и кръста се срещат по-често при жени, отколкото при мъже за всички възрастови групи, като честотата им се увеличава след пубертета. Според епидемиологичните проучвания, честотата им е най-висока при хора на средна възраст, т.е. икономически активната част от населението, откъдето най-вече произлиза огромния социално-икономически ефект на този синдром. Хората, които страдат от болки в гърба и кръста отчитат средно 5,2 загубени работни часа седмично.
През 2015 г. анализ на СЗО посочва, че честотата на болките в гърба и кръста, които ограничават трудоспособността в световен мащаб, е 7,3% (540 милиона хора по света). В посочения анализ тези оплаквания са поставени на шесто място сред водещите десет причини за влошено качество на живот и инвалидизация в световен мащаб. СЗО препоръчва болките в гърба и кръста да се определят като приоритетна област при планирането и финансирането на бъдещи медицински диагностични и терапевтични проучвания.
Етиология и патогенеза на болките в гърба и кръста
Според водещите експерти болките в гърба и кръста са предизвикани основно от три етиологични причини: 1. Патология на интервертебралния диск; 2. Мекотъканна патология, увреждане на фасцио-лигаментарно-сухожилните комплекси, които се залавят за илиачната кост (Синдром на криста илиака) и 3. Артропатия на лумбалните междупрешленни (зигапофизарни) стави и на сакроилиачните стави. Най-общо казано всяка една от тези три причини е отговорна за приблизително 1/3 от случаите (с леко превалиране на дисковата патология), или заедно те причиняват повече от 90% от тези оплаквания.
Способността да бъде идентифицирана с достатъчна сигурност специфична причина за оплакванията води до възможността да бъде приложена и специфична терапия. Тази терапия може да бъде насочена към изключване на болковия генератор или до възстановяване на нормалната функция на увредената тъкан. В идеалния случай тази терапия би довела до структурно възстановяване на дегенериралите или патологично променени тъкани. Потенциална възможност за такъв структурно-модифициращ ефект притежават т. нар. регенераторна терапия: обогатена с тромбоцити плазма (ОТП), заготовките със стволовите клетки и концентратите от растежни фактори. Измежду тях, ОТП е особено популярна поради относително бързото си приготвяне, безопасността и добрата поносимост от пациентите.
Дефиниция, биология и класификация на ОТП
ОТП представлява автоложен кръвен концентрат – голям брой тромбоцити, разположени в малко количество плазма (8). Този концентрат съдържа множество естествени автоложни растежни фактори и цитокини. Съвременните протеомни анализи показват, че активираните тромбоцити могат да освободят около 3000 биоактивни протеина. Контактът с колагенов матрикс е един от основните фактори, които индуцират ендогенна активация на тромбоцитите. Щом тромбоцитите се активират, тези биоактивни протеини се генерират и освобождават в увредената тъкан, като синергично регулират многобройни молекулярни механизми, в това число клетъчна пролиферация, клетъчен хемотаксис, неоангиогенеза, клетъчна специализация и синтез на извънклетъчен матрикс.
Освен чрез контакт с колаген, активацията на ОТП може да се индуцира чрез добавянето на калциев хлорид и/или тромбин, замразяване и размразяване на пробата. Директният контакт с колагенови структури е начинът на активация, практически използван при инжектирането на ОТП директно в сухожилията или ентезите. Този начин, освен физиологичен, е и икономически по изгоден, тъй като не изисква допълнителни компоненти като тромбин или калциев хлорид. Трябва обаче да се има предвид, че при него степента на спонтанната активация може да варира и съответно количеството на отделените при нея растежни фактори също може да варира.
ОТП може да бъде класифицирана по два критерия: 1. Според начина на приготвяне и остатъчния брой левкоцити в плазмата: на ОТП, богата на левкоцити (получена при еднократно центрофугиране на взетата от пациента кръв) и ОТП, бедна на левкоцити (получена при двойно центрофугиране в специални затворени системи с контейнер за сепариране на левкоцити). 2. Според крайната концентрация на тромбоцити: PAW1: броят на тромбоцитите е равен на първоначалния (това е автоложна кръв); PAW2: броят на тромбоцитите е по-голям от първоначалния но ≤ 0,75 M/μL; PAW3: брой тромбоцити между 0,75 M и 1,25 M/μL (това е най-често използваната концентрация) и PAW4 ≥ 1,25 M/μL. Смята се, че бедната на левкоцити ОТП показва по-добри резултати от богатата на левкоцити, а крайната концентрация на тромбоцити е желателно да бъде около 1 M/μL, т.е. от четири до шест пъти по-голяма от концентрацията им в периферната кръв (крайна класификация PAW3).
Приложение на ОТП при болки в гърба и кръста
Плазмотерапията се използва широко при възстановяване на увредени тъкани. Сухожилията, лигаментите и хрущяла са структури с присъщ нисък оздравителен потенциал поради пълната си или относителна аваскуларност. Инжектирането на тромбоцити и тяхната активация ин ситу води до освобождаването на няколко хиляди биоактивни протеина вкл. растежни фактори. Интересно е да се отбележи, че ин витро изследванията с клетки от мускулно-скелетната система показват, че обогатената с тромбоцити плазма има потенциал да стимулира клетъчната пролиферация и метаболитната дейност.
Имайки предвид горепосочените три основни източника на болки в гърба и кръста (а именно: 1- дискова патология; 2 – артропатия (зигапофизиарни и сакроилиачни стави); 3 – лигаментарна и сухожилна патология, както и положителния ефект от приложението на ОТП при увредени колагенови структури (сухожилия, ентези, лигаменти, хрущял), може да се очаква потенциално добър терапевтичен ефект.
1. ОТП при болки в кръста поради патология на интервертебралните дискове
Дисковата болест е измежду най-честите причини за болки в гърба и кръста. В резултат на дегенерацията, във фиброзния пръстен на междуребрените дискове се развиват фисури от центъра към периферията с различна дължина и площ, като същевременно пулпозното им ядро губи еластичността и хидрофилността си. На интрадискалното инжектиране с ОТП се възлагат надежди за възстановяване и регенерация на дисковата структура. Към момента са съобщени няколко клинични изследвания, които оценяват ефекта от инжектирането на ОТП интрадискално в патологично трансформираните междупрешлени дискове. Обобщените данни, макар и сравнително оскъдни към момента, показват добрия потенциал на тази терапевтична възможност.
Първото проспективно клинично проучване на безопасността и ефикасността на ОТП при дискогенна болка в кръста е публикувано през 2011 г. от Akeda et al. Резултатите показват подобрение във функционалните индекси, както и в интензитета на болката шест месеца след приложението. По-късното проследяване на 14 пациента за 10 месеца след приложението на ОТП също показва подобрение в нивото на болката при 70% от участниците. Нито един от пациентите не е съобщил за нежелани реакции, както и не е отчетено допълнително намаление във височината на третираните интервертебрални дискове.
В допълнение Bodor et al предоставят данни за инжекции с ОТП в 47 торакални и лумбални диска, като 2/3 от пациентите съобщават за подобрение в нивото на болката и функционалния индекс на Oswestry. В това проучване началото на аналгетичния ефект на ОТП е отчетен от 1 седмица до 2 месеца след интервенцията.
Levi et al отчитат ефекта на ОТП в проспективно проучване върху 22 пациента с дискогенна болка в кръста. На 6-я месец след интервенцията 47% от пациентите отчитат над 50% подобрение в нивото на спинална болка. В това проучване освен ОТП е инжектиран и контраст както и гентамицин (за профилактика на дисциит), които е възможно да са оказали негативен ефект върху биологичното действие на плазмата.
За първи път Tuakli-Wosornu et al публикуват данни от двойно сляпо рандомизирано проучване върху ефекта на ОТП при дискогенна болка. Участниците са рандомизирани в съотношение 2 към 1 (ОТП към плацебо). На 8-мата седмица след манипулацията, е било налице статистически значимо подобрение в интензивността на болката, функционалния капацитет и удовлетворението от лечението при пациентите в сравнение с контролите. По-добрите резултати от лечението с ОТП по гореизброените показатели, както и по SF-36-болка и SF-36-функционален капацитет, са се задържали по време на цялото двегодишно проследяване. Трябва да се отбележи, че тези дълговременни резултати не могат да бъдат сравнени с плацебо, тъй като по етични съображения контролната група е съществувала само за 8 седмици, след което групите са разлепени, при което 68% от участниците в плацебо групата са поискали лечение с ОТП и са проследени както активната група.
2. ОТП при болки в кръста поради остеоартроза на лумбалните зигапофизарни стави и сакроилиачните стави
Зигапофизарните (фасетни) стави допринасят много за подвижността на гръбначния стълб, стабилността му при ротация и са подложени на голям механичен натиск. Това често води до артропатия (лумбална остеоартроза). По отношение на третирането на патологията на лумбалните зигапофизарни стави с ОТП, резултатите също, макар начални и ограничени, са положителни.
Offiero et al съобщават за описание на серия от обединени клинични случаи, които показват, че инжектирането на ОТП в зигапофизарните стави подобрява с повече от 50% симптомите при всичките пет третирани пациента. Kirchner et al правят вътре дискови и вътреставни инфилтрации на 86 пациента като инжектират ОТП. VAS значително намаляват от 8,4±1,1 преди лечението до 4,0; 1,7 и 0,8 съответно на 1, 3 и 6 месец след лечението. При 90% от пациентите се отчитат отлични резултати.
Wu et al провеждат проспективно проучване с цел изследване на вътреставни инжекции на ОТП при пациенти със синдрома на лумбалните фасетни стави. По време на тримесечното проследяване резултатите по VAS, RDQ и ODI постепенно и значително се подобряват (съответно -4,42; >0,05; няма данни; >0,05; -28,0; >0,05). На базата на горните положителни резултати, същите автори провеждат и рандомизирано контролирано изследване при 46 пациента, целящо да сравни ефикасността на инжектирането на ОТП с това на кортикостероид (5 мг/мл бетаметазон.). Инжектирането както на ОТП, така и на кортикостероид, има значителен аналгетичен ефект през първите два месеца от наблюдението (VAS, RDQ и ODI (>0,01)).
Интересно е да се отбележи, че (подобно на резултатите от третираните структури в периферния скелет) резултатите по тези скали при групата на кортикостероиди се обръщат и влошават на втория месец след поставянето на инжекцията, докато резултатите при групата на ОТП отбелязват непрекъснато подобрение. На първата седмица и на първия месец, въпреки че тези скорове при групата на кортикостероиди са значително по-добри от тези на групата на ОТП (Р<0,05), точно обратните резултати се наблюдават на шестия месец (>0,05). Така лечението с ОТП показва, макар и забавен във времето, много по-продължителен и задържащ се във времето ефект.
През 2017 г. Singla et al, публикуват резултатите от рандомизирано проучване, сравняващо ефективността на вътреставното приложение на ОТП срещу това на метилпреднизолон при пациенти с болка, произхождаща от сакроилиачните стави. Те са включили 40 пациента, диагностицирани с тази патология на базата на наличието на ≥3 положителни мануални теста и данни за увреда на сакроилиачните стави от ЯМР или рентгенографии. И при двете групи интервенциите се извършват под ехографски контрол. В първия месец след лечението и двете групи отчитат еднакви и положителни резултати (по VAS, SF-12, Oswestrey). В следващия период на проследяване (между първи и трети месец), резултатите на групата, третирана с ОТП, са сигнификантно по-добри от тези на групата, лекувана с метилпреднизолон. Най-значимата разлика е на третия месец, когато само 25% от пациентите, получили кортикостероидна инжекция, отговарят, че нямат болка в областта на сакроилиачните стави, докато 90% от пациентите, получили ОТП, съобщават това.
В допълнение Navani & Gupta съобщават резултатите от приложението на ОТП в сакроилиачните стави под флуороскопски контрол при 10 пациента. Всички пациенти са отчели значително намаление в нивата на болката на трети месец, както и запазване на ниски нива на болката до края на наблюдението (шести месец). Отчетено е подобрение по SF-36 при всички пациенти.
3. ОТП при болки в кръста поради патология на лумбо-сакралните меки тъкани
Лумбо-сакралните меки тъкани (мускули, фасции, лигаменти, сухожилия и ентези) са смятани за честа причина за болки и функционален дефицит в областта на кръста. Хистопатологичните изследвания при тендопатии и ентезопатии показват промяна в нормалната архитектура, реорганизация на фибрилерната структура с „развиване“ на колагеновите спирали или частичното им руптуриране, оток на съединителнотъканния матрикс на сухожилието, зони на мукоидна или хиалинна трансформация, както и на мастна инфилтрация и повишена васкуларизация.
Наличните първоначални резултати от приложението на ОТП в параспиналните меки тъкани също са окуражаващи. Тук трудността в анализа на данните е още по-голяма предвид хетерогенността на третираните структури и липсата на образен контрол на интервенциите (за разлика от приложението при сакроилиачните и фасетните стави, както и при интервертебралните дискове), който да документира адекватността на приложението на ОТП в прицелната структура.
Darrow et al съобщават резултати от проспективно проучване, включващо 67 пациента с хронична, „неспецифична“ болка в кръста, която не е повлияна от стандартно лечение (включващо аналгетици и ФТ). Тези пациенти получават една или две (в разстояние от средно 24 дни) инжекции с ОТП в областта на интраспинозните лигаменти, тораколумбалната фасция и паравертебралната лумбална мускулатура. Пациентите са оценени след шест месеца, като при тези които са получили една интервенция, се отчита средно 36% подобрение в интензитета на болката (по VAS), но без съпътстващо функционално подобрение, докато при тези, получили две интервенции, редукцията в интензитета на болката е с 48%, като е налице и 30% подобрение в използвания функционален индекс (Lower Extremity Functionality Questionnaire).
Huseine et al изследват ефекта от инжектирането на ОТП при болки в гърба и кръста, придружени с данни за атрофия или хипотрофия на параспиналните мускули при моносегментни дегенерирали междупрешлени дискове. Пациентите са инжектирани с ОТП ежемесечно в продължение на 6 месеца и впоследствие са проследени за период от 24 месеца. Индексът за интензивността на болката (NRS) при пациентите значително и постепенно се подобрява от 8,8 до 3,5; същото се отнася и за подобряването на функционалния капацитет (ODI) – от 36,7 на 14,6 на дванадесетия месец. Важно е да се отбележи, че това подобрение се запазва при целия 24-месечен период на проследяване.
В друго пилотно изследване относно ефекта на ОТП при мекотъканни причини за болки в гърба и кръста, Cameron et al съобщават, че инжектирането на ОТП субфасциално в каудалната част на параспиналната мускулатура, както и аксиално в лумбосакралния гръбнак, водят до значително подобрение на VAS с 77%. За отбелязване е, че при 68% от пациентите се наблюдава повече от 75% подобрение на симптомите.
Обобщените данни от гореизброените проучвания, макар и сравнително оскъдни към момента, показват добрия терапевтичен потенциал на ОТП при болки в кръста предизвикани и от трите най-чести причини за тези оплаквания (дискове, стави, меки тъкани). Повечето изследователи отчитат позитивен ефект както за намалението на болката, така и за подобрение на функционалния капацитет на пациентите. Трябва да се отбележи и практическата липса на странични реакции от тази автоложна по своя характер терапия, освен възможният дискомфорт по време на въвеждането на ОТП и активацията на тромбоцитите на мястото на инжектиране. Би могло да се очаква, че в близко бъдеще регенераторите терапии (и в частност ОТП) ще се прилагат все по-често при различни увреждания на мускулно-скелетната система, в това число и при най-честото от тях – болките в гърба и кръста.
