Брой 9/2022
Доц. д-р Цв. Петранова, д.м.
Резюме
Остеопорозата (ОП) е метаболитно костно заболяване със сериозни последствия. Тя води до намаление на плътността и нарушаване на микроархитектурата на костта, което влошава костната здравина и повишава риска от счупване. Често се нарича „тиха“ болест, тъй като симптомите се появяват предимно в стадия на фрактурите. Диагнозата се базира на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания. Чрез тях се определя степента на костната загуба, структурните промени, състоянието на костната обмяна и се изключват съпътстващи заболявания, свързани с костния метаболизъм. С навременното поставяне на диагнозата, промяна в начина на живот и прием на подходящи медикаменти ОП може да бъде лекувана, а фрактурите – предотвратени. През последните години ръководствата за диагноза и лечение на постменопаузална ОП бяха актуализирани, което осигурява общо разбиране на риска от фрактури и съгласуване на категоризацията на риска и терапевтичното поведение.
Въведение
Остеопорозата (ОП) е най-често срещаното метаболитно костно заболяване. Тя води до намаление на плътността и нарушаване на микроархитектурата на костта, което влошава костната здравина и повишава риска от счупване. Често се нарича „тиха“ болест, тъй като сама по себе си рядко дава клинична изява. Обикновено симптомите се появяват в стадия на усложненията – фрактурите. Характерно за тях е, че се причиняват от травма, която не би довела до счупване на кост с нормална здравина /нискоенергийни фрактури/. Навременното поставяне на диагнозата, промяната в стила на живот и провеждането на подходящо лечение са от съществено значение за тяхното предотвратяване.
Диагноза
Диагнозата се поставя на базата на лабораторни и инструментални изследвания, с които се определя нивото на костната загуба, структурните нарушения и състоянието на костната обмяна, както и се изключват съпътстващи заболявания, свързани с костния метаболизъм [1,2,3,6,7,8].
Лабораторните изследвания включват рутинни показатели /ПКК, проби за чернодробна и бъбречна функция, общ белтък, албумин, серумен калций и фосфор, алкална фосфатаза, калций и фосфор/24ч. урина, серумна електрофореза/ и специфични за костния метаболизъм изследвания /серумни нива на 25/OH/vitamin D, TSH, PTH, естрадиол при жените и общ свободен тестостерон при мъжете, маркери за костно изграждане и разграждане/.
Костната минерална плътност (КМП) се измерва чрез двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), на която се базира и дефиницията на СЗО за ОП.
Дефиниция на СЗО за праговете на КМП, измерена с централна DXA:
• нормална: T-score > -1.0 SD
• остеопения: T-score ≥ -1.0 SD < -2.5 SD
• остеопороза: T-score ≤ -2.5 SD
• тежка остеопороза: T-score ≤ -2.5 SD и преживяна остеопоротична фрактура
КМП служи и за оценка на фрактурния риск и мониториране на ефекта от лечението. Препоръчителните зони на измерване с диагностична цел са: лумбален гръбнак (предно-задна проекция) и проксимален фемур [4,5,6,9].
Оценка на костната микроархитектура се осъществява чрез методиката Trabecular Bone Score (TBS) и се изчислява се директно от същото DXA изследване [5,10-14].
Рентгеновото изследване дава късна диагноза на болестта, едва когато 30% и повече от костта е загубена. Основно се използва за установяване на прешленни фрактури, които в голям процент протичат безсимптомно и се откриват случайно.
Оценката на фрактурния риск FRAX® е компютърно-базиран алгоритъм, който изчислява 10-годишната вероятност за голяма ОП фрактура (бедро, клинична вертебрална, хумерус или предмишница) и 10-годишната вероятност от бедрена фрактура. Вероятността за фрактури се различава съществено в различните географски региони. От м. декември 2020 год. има разработен специфичен за България FRAX алгоритъм [6,18].
FRAX™ Adjusted for TBS
Големият брой публикувани данни за ролята на TBS като предиктор на фрактури е довело до изследване на Шефилдската FRAX™ група върху TBS взаимодействието с FRAX™. Наблюденията /базирани на литературен преглед и мета-анализи/ установяват, че TBS сигнификантно прогнозира вертебрални и невертебрални фрактури и смърт както при жените, така и при мъжете, и това е независимо от КМП, клиничните рискови фактори и FRAX™[6,15-19].
Профилактика и лечение
Профилактиката на ОП трябва да започне още в детската възраст и да продължи по време на юношеството. Тя включва достатъчен прием на калций, вит. Д и протеини в храната, спортуване, с което да се постигне висока пикова костна маса. При възрастните от основно значение е начинът на живот, свързан с храненето, физическата активност, ограничаването на тютюнопушенето, приемът на алкохол, предотвратяване на паданията. За поддържане на здрава костна система е необходим достатъчен прием на качествен протеин, калций, вит. Д и вит. К2. За пациентите с ОП се препоръчва минимален дневен прием на 1000 mg калций, 800 UI вит. Д, 45- 75 µg вит. К2 и 1 g/kg телесно тегло белтък.
Лечението на ОП има за основна цел предотвратяване на счупвания. В днешно време разполагаме с ефективни медикаменти с различен механизъм на действие, които основно се разделят на антирезорбтивни (инхибитори на костната резорбция) и анаболни (костизграждащи). При всеки вид лечение е необходим прием на вит. Д3, К2 и евентуално калциеви добавки.
Инхибитори на костната резорбция
Бифосфонати (БФ) Механизмите на действие се изразяват в потискане на остеокластната (ОК) диференциация, активност и преживяемост, както и повишена ОК апоптоза.
За лечение на ОП се прилагат следните БФ: Alendronate, Risedronate, Ibandronate, Zoledronic acid. Те имат сходни характеристики, но и някои различия, свързани предимно със силата на действие и химическия им афинитет към костната тъкан. В много проучвания е доказана тяхната висока антифрактурна ефективност, както и прогресивното увеличение на КМП на всички изследвани места. БФ се прилагат в различни дозови режими и начин на приложение [6, 20].
Alendronate: Прилага се веднъж седмично перорално в доза от 70 мг., като комбинация с вит. Д – 2800 или 5600 UI.
Ibandronate: Прилага се веднъж месечно през устата в доза от 150 mg или 3 mg/3 ml интравенозно веднъж на 3 месеца.
Risedronate: Прилага в еднократна седмична доза от 35 mg. Съществуват и комбинирани форми с вит. Д.
Zoledronic acid: Прилага се 1 път годишно в доза от 5 mg в интравенозна инфузия (за над 30 минути).
Тъй като БФ се натрупват и имат продължително време на пребиваване в костта, както и остатъчен терапевтичен ефект, могат да се обмислят „бифосфонатни“ ваканции, като препоръките се различават при пациентите с много висок и висок фрактурен риск при започване на лечението.
Денозумаб (Prolia) Представлява напълно човешко моноклонално антитяло срещу лиганда на рецепторния активатор на нуклеарния фактор NFkB (RANKL). Свързва се с висок афинитет и специфичност към RANKL, имитирайки ефекта на ендогенния остеопротегерин, което води до блокиране на зреенето, диференциацията, функцията и преживяемостта на ОК; потиска костната резорбция. Лечението с денозумаб води до бързо повишение на КМП и редукция на ОП фрактури; има доказан ефект както върху трабекуларната, така и върху кортикалната кост. Прилага се в доза 60 mg подкожно на всеки 6 месеца. След постигането на терапевтичната цел лечението с Prolia трябва да бъде последвано от 6-12 месечна терапия с Алендронат или и.в. приложение на золендронова киселина [6,21,22,23].
Селективните модулатори на естрогеновите рецептори са нехормонални продукти, които се свързват с естрогеновите рецептори и имат различен ефект в зависимост от таргетната тъкан. Те имат естроген-агонистичен ефект спрямо костната тъкан и липидите и естроген-антагонистичен ефект върху ендометриума и млечните жлези. Действието им се осъществява чрез понижение на активността на ОК и същевременно поддържане на физиологичната функция на остеобластите (ОБ). Това води до предотвратяване на вертебрални фрактури при постменопаузални жени с ОП, както и до понижена честота и прогресия на инвазивния карцином на гърдата.
Използват се 2 препарата – Raloxifene-таблетка 60 mg/дн. и Bazedoxifene – таблетка 20 mg/дн.[24].
Стимулатори на костното изграждане
Пептиди на паратиреоидния хормон (ПТХ)
Интермитентното приложение на ПТХ под формата на ежедневни подкожни инжекции повишава броя и активността на ОБ и води до увеличена КМП и подобрение на структурата както на трабекуларната, така и на кортикалната кост. Основната индикация за приложение на ПТХ е високият фрактурен риск при пациенти с предходни фрактури, с ниска костна маса и с множествени рискови фактори. Намалява честотата на вертебралните и невертебрални фрактури, но не и тези на бедрената кост. Прилага се като синтетичен амино-терминален фрагмент, hPTH (1-34) на ПТХ в доза 20 µg дневно подкожно. Максималната обща продължителност на лечението се ограничава до 2 години.
Ромозозумаб (Evenity)
Ромозозумаб е хуманизирано моноклонално антитяло срещу склеростин, който се произвежда в скелета от остеоцитите. Склеростинът потиска развитието и активността на ОБ и ограничава натрупването на костна маса. Инхибицията му води до повишено костно образуване чрез стимулиране на ОБ диференциация и активност, както и до потискане на костната резорбция чрез промяна на експресията на ОК регулатори и увеличаване на ОК инхибитори. Този двоен ефект подобрява костната маса, структура и здравина. Препоръчва се за лечение на ОП при жени в менопауза с висок риск от фрактури, както и за пациенти, при които другите налични терапии за ОП са неуспешни. Romosozumab /Еvenity/ се прилага подкожно, 210 mg веднъж месечно в продължение на 12 месеца.
През последните години (2019, 2020 г.) ръководствата за диагноза и лечение на постменопаузална ОП бяха актуализирани, което осигурява общо разбиране на риска от фрактури и съгласуване на категоризацията на риска и терапевтичното поведение [25-28].
С помощта на профилактични мерки и подходящо лечение прогресирането на ОП може да бъде забавено и стационирано, а последващите фрактури – предотвратени.
Книгопис:
1. Борисова, А.-М., С. Захариева, М. Боянов, Р. Рашков, Зл. Коларов, П. Попиванов, Ц. Петранова и съавт. Методическо указание за диагностика и лечение на остеопорозата. Министерство на здравеопазването, С., 2007.
2. Борисова, А.-М., С. Захариева, М. Боянов, P. Ковачева, Р. Рашков, Зл. Коларов, П. Попиванов, А. Шинков и Ц. Петранова. Препоръки за добра практика по остеопороза. Министерство на здравеопазването, С., 2013.
3. Боянов, М. Диагностика на остеопорозата и комплексна оценка на фрактурния риск. – Ендокринология, 14, 2009, № 1, 30-36.
4. Боянов, М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста. С., ЦМБ, 2007, 48-64.
5. Коларов, Зл. и Р. Несторова. Остеопороза и качество на костта – достижения, нови технологии, нововъзникнали въпроси и нерешени проблеми. – Ревматология, 20, 2012, № 2, 24-30.
6. Петранова, Цв., Й. Шейтанов и И. Шейтанов. Остеопороза. Непрекъснато усъвършенстване, 2016, София. ISBN 978-619-90147-8-3.
7. Baran, D. T., K. G. Faulkner, H. K. Genant et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. – Calcif. Tissue Int., 61, 1997, 433-440.
8. Blake, G. M. et I. Fogelman. Applications of bone densitometry for osteoporosis. – Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 27, 1998, 267-288.
9. Hans, D., N. Barthe, S. Boutroy et al. Correlations Between Trabecular Bone Score, Measured Using Anteroposterior Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Acquisition, and 3-Dimensional Parameters of Bone Microarchitecture: An Experimental Study on Human Cadaver Vertebrae. – J. Clin. Densitometry, 14, 2011, № 3, 302-312.
10. Hans, D. et al. What should be the intervention thresholds of TBS used as major risk factors of osteoporotic fractures? A Meta-like analysis. – Osteoporos Int., 23, 2012, (Suppl. 2), S85-S386; P542.
11. Hans, D., A. L. Goertzen, M-A. Krieg et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: The manitoba study. – J. Bone and Mineral Research, 26, 2011, № 11, 2762-2769.
12. Krieg, M. A. et al. The micro-architecture estimation by TBS discriminate women with and without osteoporotic fracture independently of age, BMI and BMD: The Osteo-Mobile Vaud cohort study. – Osteologie, 21, 2012, A23-A24.
13. Pothuaud, L., P. Carceller et D. Hans. Correlations between grey-level variations in 2D projection images (TBS) and 3D microarchitecture: Applications in the study of human trabecular bone microarchitecture. – Bone, 42, 2008, № 4, 775-787.
14. Kanis, J. A. et al. Task Force of the FRAX Initiative. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. – Osteoporos. Int., 22, 2011, 2395-2411.
15. Kanis, J. A., A. Oden, O. Johnell et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. – Osteoporos. Int., 18, 2007, 1033-1046.
16. Kanis, J. A., O. Johnell, A. Oden et al. FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. – Osteoporos Int., 19, 2008, 385-397.
17. Kanis, J. A., O. Johnell, C. De Laet et al. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. – J. Bone Miner. Res., 17, 2002, 1237-1244.
18. Kirilova Е., H Johansson, N Kirilov, S Vladeva, T Petranova, Z Kolarov, E Liu, M Lorentzon, L Vandenput, NC Harvey, E McCloskey, J. Kanis Epidemiology of hip fractures in Bulgaria: development of a country-specific FRAX model. Archives of Osteoporosis, 2020
19. Krieg, M. A. et al. The micro-architecture estimation by TBS discriminate women with and without osteoporotic fracture independently of age, BMI and BMD: The Osteo-Mobile Vaud cohort study. – Osteologie, 21, 2012, A23-A24.
20. Liberman, U. A., S. R. Br.ll J. Weiss et al.Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. – N. Engl. J. Med., 333, 1995, 1437-1443.
21. McClung, M. R., S. Boonen, O. Torring et al. Effect of denosumab treatment on the risk of fractures in subgroups of women with postmenopausal osteoporosis. – JBMR, 27, 2012, 1.
22. Cummings, S. R., J. San Martin, M. R. Mc-Clung et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. – N. Engl. J. Med., 361, 2009, 756-765.
23. Petranova T., I. Sheytanov, S. Monov, R. Nestorova, R. Rashkov. Effect of Denosumab on bone mineral density and trabecular bone score in postmenopausal osteoporosis: three year treatment results. . Journal of the Balkan Tribological Association, 2016, 22 (3A-II), 3369-3375.
24. Delmas, P. D., N. H. Bjarnason, B. H. Mitlak et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. – N. Engl. J. Med., 337, 1997, 1641-1647.
25. Camacho PM, et al. Endocr Pract. 2020;26 (Suppl 1):1-46.
26. Shoback D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):1-8.
27. Eastell R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:1595-1622.
28. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2020;31:1-12.
Адрес за кореспонденция:
Дoц. д-р Ц. Петранова
Клиника по ревматология УМБАЛ ”Св. Иван Рилски”
ул. ”Урвич”, 13
1612, София
