Брой 12/2014
Д-р Р. Несторова
Ревматологичен център „Света Ирина”, София
проф. д-р Р. Рашков, проф. д-р Зл. Коларов,
д-р Цв. Петранова гл. ас., доц. д-р И. Шейтанов,
доц. д-р С. Монов
Клиника Ревматология, Медицински университет, София
Подаграта съпътства човека от дълбока древност. Ставни увреди от хроничния подагрен артрит са открити при египетски мумии. Бащата на медицината – Хипократ, описва симптомите на острата подагрена криза, а първият който определя специфичните за заболяването тофи е Гален.
Подаграта се причинява от натрупването на кристали мононатриев урат в ставите и околоставните тъкани, като резултат на персистираща хиперурикемия.
Подагреният артрит засяга 1-2% от мъжкия пол, намалява качеството на живот и води до инвалидност. Осемдесет процента (80%) от пациентите имат фамилна анамнеза за подагра или хиперурикемия.
Подаграта се развива в четири фази: асимптомна хиперурикемия, остър артрит, междупристъпен период и хронична подагра.
Диагнозата се поставя въз основа на типичните клинични симптоми и евентуално повишено ниво на пикочната киселина в серума (по време на пристъп нивото на киселината пада), но дефинитивната диагноза се поставя единствено с микроскопска идентификация на кристалите в синовиалната течност или в тофите.
В ранния стадий на болестта рентгеновата диагностика е неприложима.
Ставната ултрасонография (артросонография), по-известна като ставна ехография, се наложи през последните 10 години като рутинен образен метод в диагностиката на ревматичните заболявания, в частност и на подагрения артрит.
Артросонографията (АСГ) е предпочитана образна техника, поради следните важни предимства: липса на йонизираща радиация, възможност за повторяемост (мониториране на хода на болестта и самата терапия), динамичен ултразвук (оценка на структурите при движение на ставата), ниска цена, инвазивни процедури на ставно и околоставно пространство под ултразвуков контрол.
АСГ се реализира само с високо-честотен трансдюсер (7.5-18 МHz). Главна особеност на УЗ-вълните е високата им честота и малка дължина на вълната, благодарение на което могат да се излъчват във вид на тесен сноп лъчи, по чието разпространение и поглъщане от различни среди получаваме ценна информация за структурата на средата. АСГ дава оценка на ставно пространство (разширява се при синовити и изливи), ставна капсула, хрущялно покритие (загуба на хомогенност, неясни граници, редукция на дебелината, неравности на субхондралната кост), лигаментарен и сухожилен апарат (руптури, субруптури, оток в сухожилното влагалище, тендинопатии, калцификати, луксации и сублуксации), инсерции (пълни и непълни руптури, ентезопатии, калцификати), бурси (бурсити с възможност за оценка на давност), мускули (руптури и субруптури, калцификати), ерозии на ставните повърхности (рентгенографията е по-късен метод за откриване на ерозии), активност на възпалението – активният синовит може да се визуализира с Power Doppler (повишена синовиална перфузия).
КАКВО ИДЕНТИФИЦИРА СТАВНАТА ЕХОГРАФИЯ ПРИ ПОДАГРА?
Ставен оток По време на остра криза при подагра синовиалната течност в ставата се увеличава. Ехографската картина варира от напълно анехогенна (обикновено в най-ранните стадии на заболяването) до хетерогенна с хиперехогенни агрегати (след няколко атаки).
Агрегатите от микрокристали се визуализират като хиперехогенни точки или светли пунктирани зони, които при натиск с трансдюсера се движат в ставната кухина. Този сонографски белег е известен като „снежна буря”.
Подаграта има предилекция към I метатарзофалангеална става (МТФС) в 50 до 70% от случаите.
Синовиална пролиферация
АСГ е метод на избор в клиничната практика за оценка на синовиална пролиферация. Благодарение на Доплер техниката можем да диференцираме активна, инфламирана от неактивна, фиброзна синовиална тъкан.
Последните проучвания показват, че Доплер сигналът изчезва след продължително приложението на лечение с Колхицин, което доказва, че с тази образна техника ние можем да мониторираме хода на болестта и ефекта от лечението.
Някои автори откриват синовит и Доплер сигнали в асимптомни стави при пациенти с асимптомна хиперурикемия, което говори за субклинично хронично възпаление.
Сонографските белези като ставен оток, синовиална пролиферация и наличие на Доплер сигнали не са специфични за подагра и могат да се наблюдават при всяка възпалителна артропатия. Въпреки това, те са изключително важни за диагнозата, преценката на терапията и проследяването на болния.
Костни ерозии
Костните ерозии при подагра са резултат на специфичните за това заболяване тофи.
Сонографският образ на ерозията се дефинира като прекъсване на хиперехогенната линия на костния профил в два перпендикулярни среза.
Специфичността на АСГ диагноза се повишава, когато се идентифицират тофи в съседство на ерозията. Ерозиите са по-чести при пациенти с чести атаки, продължително заболяване и доказани с АСГ тофи.
„Двойният контур”- увреда на ставния хрущял
Този сонографски белег е високо-специфичен за подагра.
Резултат е на предилекцията на микрокристалите моно-натриев урат в повърхностния слой на хрущяла, което сонографски се визуализира като хиперехогенно уплътнение на горната му граница, подобно на субхондралната кост.
Приема се като маркер на тежест, защото корелира с нивото на пикочната киселина в серума и наличието на артрит.
Двойният контур може да се открие при пациенти с остра подагрена атака, в стави с предишни атаки, в клинично незасегнати стави и при асимптомна хиперурикемия.
Тофи
Тофите са с уникална диагностична стойност при подагра.
Tофата представлява депозит, в центъра на който е ядро от кристали моно-натриев урат, обвито от плътна съединителна тъкан.
Сонографски тофата е окръглена, нехомогенна и най-често с хиперехогенна текстура.
Магнитно-резонансната томография (МРТ) потвърждава 81% от тофите, открити с АСГ и АСГ потвърждава 90% от доказаните с МРТ тофи.
АСГ може да идентифицира тофи в и около ерозиите при подагра.
Тофи се идентифицират както в ставите, така и в околоставните тъкани. Най-често тофи се откриват в пателарния лигамент, Ахилесовото сухожилие и сухожилието на трицепса. Тофи се визуализират и в бурсите, най-често в олекранната, супрапателарната и поплитеалната.
Представяме основните сонографски образи при подагра (1-6).
1. Първа МТФС (метатарзофалангеална става), дорзално, лонгитудинален срез. Синовит, белег на „двоен контур”
2. Първа МТФС, дорзално, лонгитудинален скен. Синовиална пролиферация, повишена Доплер активност
3. МКФС (метакарпофалангеална става), дорзално, лонгитудинално. Дребни тофи на фона на синовиална пролиферация
4. Коляно, преден достъп, трансверзален скен. Феморален хрущял с „двоен контур”
5. Коляно, преден достъп, лонгитудинален скен. Пателарен лигамент, дистална инсерция, дребна тофа
6. Подкожна тофа с Доплер активност
Aсимптомна хиперурикемия
Сонографският преглед на ставата не бива да бъде лимитиран само за болезнените и оточни стави. АСГ се прилага и при ставите, които са безсимптомни в момента, но са имали подагрени атаки в миналото. Налице е широк спектър от субклинични структурни увреди на ставните и околоставни структури при асимптомна хиперурикемия.
Тофи се откриват в сухожилия (дистален пателарен лигамент), синовиум (коленни и глезенни стави) и други меки тъкани в 34% от пациентите с асимптомна хиперурикемия. Други публикувани проучвания демонстрират сигнификантен брой от пациентите с асимптомна хиперурикемия със ставен оток и доказани след аспирация на ставите и микроскопско изследване кристали моно-натриев урат.
Някои автори предлагат вместо термина „асимптомна хиперурикемия” да се използват термини като „субклинична подагра” или „асимптомна подагра”.
Едно интересно проучване показва, че при асимптомните хиперурикемични пациенти се откриват сонографски белези за подагра: „двоен контур” при 25% от изследваните I MTФС и 17% от коленните стави, ерозии при 12% от I MTФС и тофи при 18% от пациентите. При нито един от нормоурикемичните контроли не са открити сонографски белези за подагра.
Артросонографията е метод на избор за диагноза, мониториране хода на подаграта и проследяване ефекта от терапията, както и при оценката на асимптомните стави и безсимптомната хиперурикемия. В Европа и света ставната ехография се прилага рутинно от ревматолозите при оценката на ставите по време на всяка от четирите фази на подаграта.
