Брой 12/2014
Д-р П. Тодоров
Клиника по Ревматология, УМБАЛ „Каспела” – Пловдив
Болката в кръста (в англоезичната литература – Low Back Pain) е най-честото оплакване от страна на опорно-двигателния апарат.
Болката в кръста (в англоезичната литература – Low Back Pain) е най-честото оплакване от страна на опорно-двигателния апарат. Според таксономията, публикувана от Международната асоциация за изучаване на болката (IASP), топографски тя се локализира в областта, очертана отгоре от напречна линия, преминаваща през спинозния процес на 12-ти торакален прешлен, отдолу – от линия, преминаваща през сакрококцигиалното съчленение, а отстрани – от латералните граници на паравертебралната мускулатура.
Според повечето литературни източници точна етиологочна диагноза при това оплакване се поставя само при около 20% от пациентите. Поради това най-често се говори за т.нар. „неспецифична“ болка в кръста – един общ термин, който обединява различни патологични процеси в различни структури, които водят до общ резултат – хронична болка. Този термин обаче не отчита факта, че оплакванията, генерарирани от различни анатомични и функционални структури, могат да изискват различно лечение и имат различна прогноза. С цел да направим диагностиката по-прецизна, както и да избегнем термина „неспецифична” и произтичащите от него различни спекулативни диагнози, в това изложение следва подробен преглед на анатомичните структури в лумбосакралната област на гръбначния стълб (от повърхностните към дълбоките такива), които могат да бъдат източник на болка. Общо взето се смята, че в конкретен момент при даден болен източникът на болка е един. При по-малко от 5% от пациентите може да се докаже наличието на два или повече източника на болка едновременно.
1.Торако-лумбалната фасция и компартмент синдром. Торако-лумбалната фасция е много плътна колагенова структура, която обгръща паравертебралната мускулатура като се залавя медиално за процеси спинози, а латерално преминава в абдоминалната фасция. Тя се отличава с наличието на контрактилни мускулни влакна, които я правят по-пластична. Смята се, че когато по някаква причина тази фасция се уплътни, тя може да притисне мускулите, които обгръща и да предизвика т. нар. компартмент синдром. При него нормалното уголемяване на мускулите при работата им е възпрепятствано от неразтегливата фасция, като може да се стига до нарушение в кръвоснабдяването им и натрупване на отпадни метаболитни продукти.
2. Паравертебрална мускулатура. При мускулни разтежения най-често се уврежда зоната на мускуло-сухожилното съчленение. Разтежението предизвиква възпалително-репаративен процес, който е съпроводен от значителна болка. При някои от паравертебралните мускули (като илиокосталис и лонгисимус) мускуло-сухожилното съчленение се намира по-повърхностно – малко под ребрата, откъдето този мускул започва с отделни крачета и може да бъде палпирано и лесно диагностицирано. При други обаче, като псоас и квадратус лумборум, мускуло-сухожилното съчленение се намира дълбоко при върха на процеси трансверзи и трудно може да бъде палпирано и отдиференцирано. При всички случаи на разтежение обаче е налице сравнително остра болка и ограничени движения, обикновено в една равнина – тази на действие на увредения мускул.
Друг механизъм, по който мускулатурата може да е източник на хронична болка, са т. нар. тригерни точки. Това са локални спонтанно и палпаторно болезнени точки в самите тела на мускулите, които се смята че представляват зони с хиперконтрактирани мускулни клетки с недобре изяснена етиология. Този хиперконтрактилитет изчерпва локалните енергийни запаси и нарушава функцията на калциевите помпи, като така хиперконтрактилитета се самоподдържа. Смята се, че болката произхожда от нарушаването на кръвотока, притискането на нервни окончания и натрупването на отпадни продукти от обмяната. Тригерни точки може да има във всички паравертебрални мускули. Те се откриват при внимателна палпация като по-твърди, отдиференцирани зони в мускула, които са болезнени и при натиска им често се усеща допълнителен спазъм или мускулно движение.
3. Сухожилия и инсерции. Най-голямото натоварване при мускулната работа се концентрира в сухожилията и особено в местата, където те се залавят за костите – инсерции или ентези. В последните години се изясни много структурата на ентезите, те са конструирани като самостоятелен орган, с цел по-равномерно разпределяне на натоварванията при мускулната работа. Поради сложния си строеж и големите натоварвания, свързани с изправения стоеж на човека, тези структури се увреждат често и причиняват болка – т. нар. ентезопатии. Така ентезопатиите са честа, но до този момент не добре изучена причина за хронична болка в кръста. Главните ентези (инсерции) на паравертебралните мускули могат да бъдат палпирани по медиалната криста илиака (на м еректор спине) и по процеси спинози и сакрума (на мултифидус). Тези зони са спонтанно и особено палпаторно болезнени при пациенти с хронична болка в кръста, а ехографски могат да бъдат открити характерните патологични белези на ентезопатиите.
4. Лигаменти. В областта на кръста има множество лигаменти, но само някои от тях са достатъчно добре инервирани и биомеханично уязвими и биха могли да са източник на болка. Това са: интраспинозния лигамент, който свързва в дълбочина всички процеси спинози на лумбалните прешлени – може да се увреди при прекомерна флексия на гръбначния стълб; илиолумбалните лигаменти, които свързват двустранно напречните израстъци на пети лумбален прешлен с вътрешната повърхност на таза и са главен стабилизатор в тази област – може да се увреди при прекомерна ротация на гръбначния стълб; и сакролиачните лигаменти, които покриват сакроилиачните стави и могат да бъдат увредени при по-големи движения в тях (напр. в хода на раждане).
5. Зигапофизални (фасетни) стави. Това са малки чифтни синовиални стави, които свързват артикуларните израстъци на всички гръбначни прешлени. Те могат да бъдат засегнати както от възпалителни ставни заболявания като спондилоартритите, така и (много по-често) от дегенеративни процеси като остеоартрозата с харкатерното съчетано увреждане на хиалинния хрущял, подлежащата спонгиозна кост, ставната капсула и синовиалната мембрана. Въпреки, че остеоартрозата на зигапофизалните стави обикновено е съчетана с дегенерация на междупрешленните дискове и спондилоза – общо наречени лумбартроза, тя може да бъде и изолирано заболяване при около 20 % от пациентите. Артрозната болест на фасетните стави има определени прилики (изтъняване и дегенерация на ставния хрущял, реактивни промени в подлежащата кост с остеосклероза и остеофитоза), но и разлики в сравнение с другите локализации на остеоартрозата. Отличителна черта е увреждането на ставната капсула с руптури и авулзии, поради големите торзионни натоварвания, както и хипертрофия или деформиране на артикуларните израстъци, когато тези стави поемат по-голяма тежест, поради дегенерацията на междупрешленните дискове. Всички тези промени са добре видими при образните изследвания, но както и при другите локализации на остеоартрозата, има много слаба корелация между рентгенографските промени и оплакванията. При клиничния преглед за характерни признаци при зигапофизална артроза се смята наличието на унилатерална, не централна спинална болка, болезнена палпация паравертебрално в областта на напречните израстъци, облекчаване на болката при флексия и засилването й при екстензия и ротация в лумбалния гръбнак, ако има ирадиация на болката, то тя обикновено не стига по-ниско от коляното. Внимателни клинични проучвания показват, че зигапофизалните стави са причина за над 30 % от случаите на хронична болка в кръста при възрастното население и в до 10% от тази при по-младите пациенти.
6. Сакроилиачни стави. Това е голяма чифтна става, която свързва гръбначния стълб и таза, има площ около 17 кв. см. и неравна ставна повърхност. Тя служи главно за намаляване на натоварванията, като в нея е възможна известна степен на пасивни движения. Засягането на сакроилиачната става при анкилозиращия спондилит е класическо, но тя се уврежда както при другите спондилоартрити, така и при различни метаболитни и инфекциозни заболявания, а и при дегенеративни процеси. Идиопатичният сакроилиит, както и кондензиращият остеит на илиума са характерни за женския пол, най-вероятно поради травми, получени в хода на раждане. Противоречиви са данните за наличие на промени в механиката на ставата, т.нар. хипермобилност или нестабилност на ставата. Поради сложната анатомия, множеството надлежащи структури и слабата подвижност, сакроилиачните стави се изследват трудно клинично, като се смята че трябва да бъдат проведени поне пет или шест различни стрес теста, от които половината да са положителни (да се провокира болка в ставата), за да се постави диагнозата сакроилиачна болка. Освен при възпалителните заболявания, които предизвикват сакролиит, добре видим при образни изследвания, в останалите случаи промените в сакроилиачните стави са нехарактерни, като се смята, че подобно на зигапофизалните стави, се дължат най-вече на увреда на капсулата и надлежащите й лигаменти. Общо взето, клиничните проучвания показват, че 12 до 15 % от хроничните болки в кръста се дължат на патологията на сакроилиачните стави.
7. Междувертебрални дискове. Тези структури са най-добре изученият източник на болки в гърба и кръста. Най-честата патология е т.нар. IDD (Internal Disc Disruption) – вътрешно разрушаване на диска. Това заболяване се характеризира с дегенерация на субстанцията на нуклеус пулпозус и наличие на радиални фисури, които се простират от нуклеуса в анулус фиброзус. Описани са три степени, в зависимост от дължината на тези фисури: I ст. – фисурите заемат само вътрешната трета на анулуса; II ст. – фисурите достигат средната трета на анулуса; III ст. – фисурите достигат външната трета на анулуса. Интезитетът на болката зависи от степента, като най-болезнени са тези от трета степен. Това е така, защото инервацията на анулус фиброзус става все по-гъста от вътрешността към периферията му. IDD не е в точния смисъл на думата дегенерация на диска, тъй като процесът не обхваща целия диск, а засяга само определен сектор от анулус фиброзус.
Също така IDD не е еквивалент на дискова херния, тъй като нуклеарния материал остава в границите на диска, а външната повърхност на анулус фиброзус е ненарушена (макар и понякога бомбирана). Хернирането на диска е последствие от трета степен IDD. Смята се, че етиологията на IDD е свързана с микрофрактуриране на крайните пластинки на вертебралните прешлени – зоните на свързване на костта с диска, най-често настъпващи при внезапни или необичайни натоварвания в лумбалния гръбнак. Често това е безсимптомно и понякога може да зарасне без последствия.
По-често обаче контактът между спонгиозната кост и нуклеус пулпозус, който тези микрофрактури създават, води до активация на металопротезите, съдържащи се нормално в неактивно състояние в нуклеус пулпозус, както и до развитие на автоимунна възпалителна реакция към протеините в диска. С времето разрушаването на нуклеус пулпозус води до загуба на функцията му на амортисьор при натоварване, а оттам и до деформация на анулус фиброзус, отслабването му и появи на радиални фисури в субстанцията му. В крайна сметка, засегнатия диск губи нормалната си височина, което компрометира функцията на целия гръбначен сегмент и води до появата на реактивни костни промени под формата на предни и задни остеофити. Хроничната болка, свързана с IDD, възниква както от навлизането на химически вещества от нуклеус пулпозус във фисурите и генериране на възпалителна реакция, така и чисто механично – в резултат на фисурите по-малка част от анулуса е с функционален интегритет и тя поема цялото натоварване на дадения диск. Клиничните проучвания сочат, че IDD е причина за хронична болка в кръста при около 35% от пациентите.
8. Дисков пролапс и радикулопатия. Това е наличие на смес от компоненти и на нуклеус пулпозус и на анулус фиброзус извън границите на междупрешленния диск, обикновено във вертебралния канал или интравертебралния форамен. Пролапсът може да остане покрит с анулус фиброзус или задния надлъжен лигамент, или да е секвестриран, когато пролабиралия материал вече не е свързан с диска, от който произхожда. Дисковият пролапс не винаги е съпроводен от болка – среща се при 24 % от хората без никаква симптоматика. Когато има болка тя се предизвиква от притискането на спинален нерв или коренче. Тази болка класически е много по-интензивна в крака, отколкото в кръста. Освен това са налице сетивни или моторни симптоми от страна на засегнатия нерв – радикулопатия.
9. Вертебрални прешлени. При остеопороза те могат да са източник на болка, поради спонтанни компресионни фрактури, в следствие на посттравматичния хематом, оток и дразнение на периостеома, който е богато инервиран. Болката обикновено започва внезапно и се влияе от положението на тялото, налице е локализирана болка при почукване върху процесус спинозус на дадения прешлен. Освен това, микрофрактури в отслабената спонгиоза на остеопоротичните прешлени могат да дразнят периваскуларните сетивни нерви и да предизвикват хронична болка. Друга причина за болка, произхождаща от костта, е интраосалната хипертензия или т. нар. костна ангина. При нея обструктираните интраосални вени се разтягат и предизвикват болка, дразнейки нервните окончания в адвентицията си. Причина за тази обструкция е костната склероза (такава каквато се среща при спондилозата и се открива лесно на обикновена рентгенова снимка), която стеснява интраосалните канали, през които преминават вените. Още една причина за хронична болка, произхождаща от костните структури на гръбнака, е болестта на Баащруп или „целуващи се спини” – поради хиперлордоза в лумбалния гръбнак спинозните израстъци на два съседни прешлена се притискат един в друг, предизвиквайки периостална реакция. Като цяло заболяванията, които засягат вертебралните костни структури се диагностицират лесно по образните изследвания. Те са сравнително редки, особено при хора под 50-годишна възраст. Трябва да се знае обаче, че с възрастта честотата на остеопоротичните фрактури се увеличава, а също че наличието на фрактура на един прешлен увеличава значително риска от фрактуриране и на други прешлени.
Структурите, които могат да бъдат генератори на болка в кръста са многобройни. Анатомията на тази област е сложна, а детайлният преглед – труден и времеемък. Всичко това може да обърка лекаря, да затрудни поставянето на точна диагноза и да доведе до предполагането на анекдотични, непотвърдени научно причини за оплакванията. Трябва да знаем, че най-честите причини за хронична болка в кръста са патологични промени на междупрешленните дискове, на зигапофизалните стави, на сакроилиачните стави и на инсерциите на паравертебралните мускули. Сумарно те са отговорни за над три четвърти от случаите в практиката. Насоченият към тях клиничен преглед може да го потвърди и да спести време. Остеопоротичните фрактури са по-чести само в напреднала възраст и при определени пациенти (например на дълготрайно лечение с кортикостероиди). Туморите, инфекциите и възпалителните заболявания са редки и бързо могат да се заподозрат като се имат предвид т. нар. „червени флагове”. Това са признаци, които са индикативни за възможността при дадения пациент да е налице сериозна подлежаща патология и изискват допълнителни изследвания.
„Червени флагове”:
– Начало на оплакванията преди 20 или след 55-годишна възраст;
– По-силна болка сутрин, сутрешна скованост
– Анамнеза за сериозна травма;
– Постоянна, прогресираща болка, която не се облекчава в покой;
– Анамнеза за малигнен тумор;
– Хроничен прием на кортикостероиди;
– Употреба на наркотици, имунна супресия;
– Общо неразположение, фибрилитет;
– Тежка неврологична симптоматика (Кауда еквина синдром);
– Наличие на видима деформация.
