Брой 9/2015
Проф. Златко Кълвачев, дмн
УМБАЛ „Софиямед“
Известни са поне пет хепатотропни вируса: хепатитен А вирус (HAV), хепатитен В вирус (HBV), хепатитен С вирус (HCV), хепатитен D вирус (HDV) и хепатитен Е вирус (HEV). Те се различават по структура и начин на предаване, но предизвикват сходни клинични и патохистологични промени в черния дроб. Разпространени са с различна честота по целия свят като епидемични или спорадични заболявания.
Хепатитен вирус А (hepatitis A virus, HAV) е единствен представител на род Hepatovirus (сем. Picornaviridae). Вирусната частица се формира от три специфични белтъка, означени като VP1-3 и има сферична форма с диаметър около 30 nm (Фиг. 1). Геномът на HAV представлява линейна едноверижна РНК-ова молекула с големина около 7.5 kb.
Фиг. 1. Електронно-микроскопско изображение на HAV
Вирусът не притежава външна липидна обвивка, което го прави много устойчив във външната среда и при третиране с киселини, спиртове и етер. HAV остава инфекциозен със седмици при съхранение на стайна температура, при изсушаване – над месец, а при минусови температури – с години. Източник и резервоар на инфекцията са хората. Болните са максимално заразни в предиктеричния период на болестта. Особено епидемиологично значение имат безсимптомните форми на заболяване. Основният път на предаване на инфекцията е фекално-орален, възприемчивостта е всеобща.
Инкубационният период е от 15 до 50 дни, средно – 30 дни. Вирусната репликация се осъществява в черния дроб, а новите вирусни частици се екскретират в жлъчката. Увреждането на хепатоцитите се изразява в дифузен възпалителен процес на черния дроб, с ацидофилна хепатоцелуларна некроза в чернодробните ацини и мононуклеарни възпалителни инфилтрати. Над 95% от случаите завършват с оздравяване. Реконвалесцентният период продължава от 2 до до 4-5 месеца.
Диагнозата е клинико-лабораторна, като от значение са епидемиологичните данни за контакт с болен от вирусен хепатит. За доказване наличието на HAV и антитела срещу него са разработени различни диагностични тестове – имунологични и молекулярно-вирусологични. Най-широко приложение има имуноензимната реакция ELISA за откриване на специфични антигени и/или анти-HAV антитела от клас IgM и IgG. Доказването на HAV-антиген (HAAg) във фекалиите на пациента е директен маркер за инфекцията. Той се появява 1-2 седмици преди развитие на клинични симптоми и се излъчва 1-2 седмици след острото начало. Молекулярните методи се използват все още рядко за рутинна диагностика на HAV-вирусната инфекция.
В последните години са лицензирани няколко инактивирани ваксини против хепатит А като всички показват висока и бърза имуногенност. Те индуцират сероконверсия на протективни нива на антителата две седмици след поставянето им.
Хепатитен вирус В (hepatitis B virus, HBV) е единственият представител на сем. Hepadnaviridae, който причинява заболяване при човек. Зрелите HBV вириони имат сферична форма с големина около 40 nm (фиг. 2). Те притежават външна липопротеинова обвивка и нуклеокапсид (ядро), във вътрешността на който се открива двойноверижна ДНК молекула. Геномната ДНК е с големина около 3.5 kb и по дължината и са разположени 4 гена, означени като S, C, P и X. Те кодират различните структурни и неструктурни вирус-специфични протеини. На базата на резултатите от секвенционните анализи на вирусната ДНК, HBV се разделя на 7 генотипа, означени с буквите от A до G.
Фиг. 2. Причинител на вирусния хепатит В (HBV)
Външната обвивка съдържа основния вирусен антиген – HBsAg (от surface – повърхностен), кодиран от S гена. Нуклеокапсидът е с големина 27 nm и се формира от 180 копия на протеина HBcAg (от core – сърцевина), кодиран от С гена. Участъкът pre-C на същия ген кодира антигена HBe (HBeAg), който не е структурен, но е важен маркер на активната вирусна репликация. И трите основни HBV антигена (HBsAg, HBcAg и HBeAg) са високо имуногенни и стимулират продукцията на съответни антитела – анти-HBs, анти-HBc и анти-Hbe. Тяхното съчетание се означава като серологичен профил (фиг. 3).
HBV е един от най-устойчивите вируси във външната среда. При минусови температури остава инфекциозен с години, при стайна температура съхранява инфекциозността си с месеци, а при 60оС – часове. Обработка при 100оС го инактивира за 1-2 min. Вирусът е чувствителен при обработка с дезинфектанти – хлорни и спиртни препарати. Източник на инфекцията са болните от остър и хроничен хепатит В и носителите на HBV. HBsAg се открива практически във всички телесни секрети и екскрети, но реална епидемиологична опасност представляват само кръвта, слюнката, семенната и вагиналната течност. Основните пътища за трансмисия на вируса са перинатален, парентерален и сексуален контакт. Възприемчивостта е всеобща, но при децата обикновено протича по-леко, а при най-малките – асимптомно. При тях, обаче, най-често възниква хронично носителство.
Инкубационният период на хепатит B е от 4-5 седмици до 6 месеца. Клинично хепатит B може да протече асимптоматично (само с повишение на аминотрасферазите) или симптоматично – с/или без жълтеница. В над 90% от случаите острият вирусен хепатит оздравява до една година. В 5-12% от случаите е налице хронифициране на инфекцията. За лабораторна диагностика на HBV са разработени различни имунологични и молекулярни техники, които надеждно откриват основните маркери на HBV инфекцията. Основен диагностичен маркер е повърхностният HBV антиген (HBsAg). Той се открива в кръвта при почти всички пациенти, заразени с вируса, като наличието му дори в минимални количества (0.5 ng/ml) има диагностична стойност. Доказването на HBsAg в комбинация с HBеAg е белег за активна вирусна репликация. На фиг. 3 са представени серологичните профили при остра и хронична HBV инфекция.
(a)
(б)
Фиг. 3. Серологични профили при остра (а) и хронична (в) инфекция с HBV.
Откриването на HBV ДНК в кръвта и/или в черния дроб доказва както наличието на активна вирусна репликация, така и високата инфекциозност на пациента в момента. Резултатите от молекулярните изследвания следва да се оценяват в комплекс с данните за серологичните маркери на HBV и да се интерпретират внимателно („окултна HBV инфекция”). Имунизацията против хепатит В у нас е включена в имунизационния календар и се провежда с рекомбинантна ваксина на деца, трикратно по схемата 0, 1 и 6 месеца. Ваксината е препоръчителна и за възрастни.
