Брой 5/2024
Пациентка на 50-годишна възраст, диагностицирана преди 7 години с диабет тип 2 (T2D), посещава за първи път нов ендокринологичен кабинет след като скоро се е преместила да живее на ново място. Тя приема метформин и гликираният й хемоглобин (HbA1c) е 8%. Лекарят отбелязва, че пациентката е с други индикатори на метаболитен синдром като затлъстяване 2-ра степен, LDL холестерол 130 g/dL и кръвно налягане (BP) 130/90 mmHg при прием на рамиприл 5 mg. Другите й показатели са: аланин-трансаминаза (ALT) 65 U/L, аспарат аминотрасфераза (AST) 45 U/L, тромбоцити – 200,000. Пациентката обяснява, че е имала трудности в личен план – развела се е преди 3 години, премествала се е 2 пъти и е сменила 3 работни места, което е прекъснало здравните й осигуровки. Най-накрая се е настанила в нов дом, има добра работа и иска да възстанови здравето си.
Въпрос: Кой е най-същественият рисков фактор, излагащ тази пациентка на висок риск от фиброза, следствие на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD)?
- Възраст
- Дислипидемия
- Женски пол
- T2D
Верен отговор: T2D
Често срещаните метаболитни фактори за NAFLD са диабет, затлъстяване, хипертензия и дислипидемия. Близо 60% от пациентите с T2D имат NAFLD и едновременното присъствие на двете състояния се свързва с по-лоши резултати.
Дискусия
Натрупването на мазнини в черния дроб, известно като NAFLD е срещано, често тихо състояние, което може да бъде обратимо при ранно разпознаване и интервенция. NAFLD се дефинира като стеатоза при ≥ 5% хепатоцити в отсъствие на значителна консумация на алкохол или вторични причини за чернодробно заболяване. NAFLD обикновено се класифицира или като непрогресивен неалкохолен мастен черен дроб (NAFL), или като прогресивен неалкохолен стеатохепатит (NASH) (Фиг. 1). NASH се характеризира чрез хистологична оценка с активно увреждане на хепатоцитите (балониране) и лобуларно възпаление в допълнение към стеатозата.
Счита се, че NAFLD засяга 1 милиард хора по света или ~25% до 30% от световното население, като NASH засяга ~14%. Хора с признаци на метаболитен синдром са с повишен риск от NAFLD, както и тези със затлъстяване, предиабет, диабет тип 1 (T1D) и главно T2D, дислипидемия и хипертензия. Тъй като епидемиите от T2D и затлъстяване се увеличават, разпространението на NAFLD и NASH също се увеличава паралелно. NASH е най-голямата причина за хепатоцелуларен карцином (HCC) и скоро ще се превърне в основна причина за чернодробна трансплантация в САЩ, тъй като разпространението на хепатит С се понижава при лечение.
При индивиди с T2D има значително по-високо разпространение на NAFLD и NASH; около 60% от тези с T2D имат NAFLD и 30% до 40% от страдащите от диабет са показали, че имат NASH. Наличието едновременно на T2D и NAFLD е свързано с по-лоши резултати и при двете състояния.
Други рискови индивиди за NAFLD и напреднала чернодробна фиброза са тези с напреднала хепатостеатоза при образно изследване и/или постоянно повишени нива на плазмена аминотрансфераза за период > 6 месеца. Разпространението на NAFLD е 2 пъти по-високо при мъжете, отколкото при жените, въпреки че жени в менопаузална възраст (> 50 години) и такива със синдром на поликистозните яйчници (PCOS) са с повишен риск от NAFLD.
Обикновено NAFLD се диагностицира чрез чернодробна биопсия и лекува от хепатолози, но гастроентеролози, ендокринолози, диетолози и доставчици на първична медицинска помощ могат също да диагностицират NAFLD. Актуализираните насоки за 2023 на Американската асоциация за изучаване болести на черния дроб (AASLD) предоставят подобрени насоки върху мултидисциплинарната грижа и употребата на неинвазивни тестове (NITs) за скрининг за NAFLD и напреднала чернодробна фиброза.
Лекарят дискутира с пациентката факта, че при нея рискът от NAFLD и чернодробна фиброза е повишен, тъй като тя е с T2D и други метаболитни рискови фактори. Тя е обезпокоена, защото никога преди това не е имала проблеми с черния дроб и иска да узнае какво може да се случи, ако има NAFLD.
Въпрос: Кое усложнение следствие NAFLD поставя пациентката в повишен риск?
- Рак
- Сърдечносъдово заболяване (CVD)
- Чернодробно заболяване
- Бъбречно заболяване
Верен отговор: Сърдечносъдово заболяване (CVD)
CVD е водещата причина за смъртност при лица с NAFLD, следвана от рака (ННС) и смъртност, свързана с чернодробно заболяване.
Дискусия
Като цяло CVD е най-често срещаната причина за смъртност при пациенти с NAFLD, следвана от рака и смъртността, свързана с чернодробно заболяване. Японска кохорта от пациенти с NAFLD без затлъстяване е показала почти 10-кратно повишение на CVD при пациенти със срещу такива без NAFLD; честотата на CVD е била 0.6% при тези без NAFLD и 8.8% при тези с NAFLD (HR: 10.4; 95% CI: 2.61, 44.0; P = .001).
Ракът и свързаната с чернодробно заболяване смъртност са също основни причини за смъртност при пациенти с NAFLD. Около 20% от 80 милиона американци с NAFLD, са засегнати от неговата прогресивна форма – NASH – неалкохолен стеатохепатит. Пациенти с NASH са изложени на висок риск от развитие на чернодробна фиброза и около 15% развиват цироза. Цирозата, предизвикана от NASH, повишава риска от HCC (пациенти с NASH трябва да бъдат скринирани за HCC), чернодробна недостатъчност, нужда от чернодробна трансплантация и смъртност, свързана с чернодробно заболяване.
NAFLD често е тиха болест; много пациенти остават асимптоматични до прогресиране на болестта до напреднала фиброза или цироза. Следователно разпознаването на рискови лица, като тези с метаболитни рискови фактори, е от решаващо значение. При пациенти със симптоми обикновено се проявява умора и болка в горния десен квадрант. При някои пациенти чернодробните ензими може да са повишени, а тромбоцитите – ниски, особено при напреднала форма на NAFLD.
Тъй като диагнозата NAFLD се основава на наличието на стеатоза при отсъствие на вторични причини, необходимо е изключване прекомерна употреба на алкохол, лекарства и други заболявания, които могат да причинят стеатоза или повишени чернодробни ензими (когато са налични).
Тъй като CVD и свързаните с черния дроб резултати влияят на смъртността при пациенти с NAFLD, превенцията срещу CVD и напреднала фиброза/цироза са ключови компоненти за лечението на NAFLD. Съпътстващите заболявания трябва да се оценяват и разглеждат мултидисциплинарно. В допълнение, необходимо е по-нататъшна стратификация на пациенти с NAFLD за рисковете им от напреднала на фиброза (степени F2 до F4).
Въпрос: Кой е най-важният предиктор на свързаните с черния дроб резултати при NAFLD?
- Степен на гликемичен контрол
- Излишни мазнини в черния дроб
- Ниво на покачване на AST/ALT
- Степен на чернодробна фиброза
Верен отговор: Степен на чернодробна фиброза
Тежестта на степента на чернодробна фиброза е ключовият детерминант на резултатите, свързани с черния дроб при пациенти с NAFLD.
Дискусия
Стратифицирането на риска при пациенти с NAFLD, за да се идентифицират тези с напреднала степен на фиброза е основно за оптималното лечение, тъй като степента на фиброза може да предостави прогностична информация за бъдещите рискове от цироза, стратегии за лечение и определяне на нуждата от насочване към хепатолог/гастроентеролог. Съществуват 4 степени на чернодробна фиброза, като степени от F2 до F4 представляват клинично сигнификантна фиброза.
Последните доказателства показват, че степента на фиброза е най-важният предиктор на свързаните с черния дроб резултати при NAFLD. Мета-анализ на 1495 пациенти с NAFLD е показал, че повишената степен на фиброза повишава експоненциално смъртността, свързана с черния дроб. В този анализ е имало сигнификантно по-висок риск от смъртност, свързана с черния дроб и причина за смъртност от всякакъв характер при пациенти с NAFLD с фиброза, в сравнение с пациенти с NAFLD без фиброза (степен 0), като рискът от смърт се е повишавал с напредване на степените фиброза, особено степен ≥ F2.
Скринирането за напреднала фиброза е важно при рискови индивиди, тъй като ранната интервенция може да спре или обърне прогресирането на заболяването. В допълнение, ранната и честа оценка за прогресия на заболяването при пациенти с NAFLD може да помогне да се идентифицират тези, нуждаещи се от най-много грижи.
При скрининг за NAFLD не може да се разчита на плазмените нива на ALT/AST, тъй като в много случаи те са нормални. В голямо проучване с 11,440 участници са открити абнормални нива на трансаминаза само при 27.7% от пациентите със сигнификантна фиброза. Въпреки, че повишението на чернодробните ензими може да е показател за повишено клетъчно увреждане при пациенти с NASH, при до 70% от тях е възможно нивата да са нормални и по този начин те да бъдат също нечувствителни за откриване на NASH.
Пациентката иска да разбере как може да бъде изследвана за NAFLD и дали лекарят би й препоръчал това, тъй като тя е изложена на повишен риск.
Въпрос: Според Насоките на AASLD за 2023 кои пациенти с диабет трябва да бъда скринирани за NAFLD?
- Пациенти с T2D и повишени чернодробни ензими
- Всички пациенти с T2D, независимо но нивата на чернодробните ензими
- Само тази с T2D с рискови фактори за фиброза
- Всички пациенти с T1D, независимо рисковите фактори за фиброза
Верен отговор: Всички пациенти с T2D, независимо но нивата на чернодробните ензими
Индивиди с T2D трябва да бъдат насочвани за скрининг за NAFLD, независимо от нивата на чернодробните ензими, поради голямата тежест на напредналата фиброза в тази популация. Скринингът трябва да се обмисли при лица с T1D само ако има рискови фактори.
Дискусия
Поради тихата природа на NAFLD много пациенти остават недиагностицирани до преминаването на болестта в напреднала фаза. Следователно, Насоките за NAFLD бяха скоро актуализирани и от Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) и от AASLD, с цел подобряване на ранното й разпознаване. Голямата тежест на напредналата фиброза при някои рискови популации предоставя обосновка за скрининг при тези популации.
Актуализираните Насоки на AACE препоръчват всички пациенти с T2D да проведат скрининг за NAFLD, дори при нормално ниво на чернодробните ензими, поради тежестта от напреднала фиброза в тази популация, докато при лица с T1D се препоръчва скрининг, само ако има рискови фактори като затлъстяване, метаболитен синдром, повишени плазмени нива на ALT (> 30 U/L) или чернодробна стеатоза при образна диагностика.
Скорошно проспективно проучване е потвърдило, че рискът от напреднала фиброза е по-висок при пациенти с T2D и затлъстяване, а така също и напреднала възраст (≥ 50 години). В това проучване 524 участника на възраст ≥ 50 години с T2D са били набрани от първичната помощ или ендокринологичните клиники и скринирани за NAFLD, напреднала фиброза и цироза, които са били открити съответно при 65%, 14%, и 6% от участниците.
Повишените коефициенти на напреднала фиброза се свързват с възрастта и пола (съотношение на коефициенти [ИЛИ], 2.50; 95% CI: 1.38, 4.54; P = .003) и затлъстяване, и употреба на инсулин (ИЛИ, 2.71; 95% CI: 1.33, 5.50; P = .006). Въпреки че настоящите насоки не препоръчват скрининг въз основа на възрастта, това проучване предоставя доказателство за по-висока тежест от напреднала фиброза при пациенти с T2D, които са на или над 50-годишна възраст. Наистина, 14% от по-възрастните индивиди с T2D имат напреднала фиброза, а 6% са с цироза, което ги излага на риск от CVD, други заболявания, свързани с черния дроб и рак на черния дроб; от 29 участници с цироза 2 са с HCC, а 1 е с аденокарцином на жлъчния мехур. Освен това, рискът от напреднала фиброза е допълнително повишен при наличие на затлъстяване.
Лекарят обяснява на пациентката, че е препоръчително всички хора с T2D да проведат скрининг за NFALD. Ако NAFLD е разпозната рано, съществуват модификации в начина на живот, които често могат да обърнат хода на болестта и значително да намалят възможностите за усложнения. Затова е важно тя да бъде скринирана в същия ден. Пациентката се съгласява.
Въпрос: Според насоките на AACE за 2022 и насоките на AASLD за 2023, кой е предпочитаният начален скрининг за NAFLD?
- Измерване на серумните нива на AST/ALT
- Фиброза-4 (FIB-4)
- Ултразвук на черен дроб
- Чернодробна биопсия
Верен отговор: Фиброза-4 (FIB-4)
Изчисленията за прогнозиране на чернодробна фиброза са използвано скриниране за NAFLD и за оценка на риска от фиброза. Предпочитаното първоначално изследване за скрининг на NAFLD е неинвазивният тест (NIT)FIB-4.
Дискусия
Въпреки че биопсията на черен дроб е референтен стандарт за определяне степента на чернодробна фиброза, тя не трябва да се използва за скриниране на NAFLD, поради нейната инвазивност и многобройни ограничения. Чернодробната биопсия е скъпоструваща инвазивна процедура, която може да доведе до усложнения. Освен това при нея може да има грешки във взимането на проби и тълкуването, и резултатите се прилагат трудно за големи популации. Серумните нива на ALT/AST може да са нормални в много случаи на NAFLD, а ултразвукът на черния дроб не се препоръчва за начален скрининг или диагностициране на NAFLD, тъй като той открива само мазнини в черния дроб, но не и степента на фиброза.
Неинвазивните подходи за скриниране за NAFLD и стратифицирания фиброзен риск са представлявали голям интерес и обект на проучвания в миналото десетилетие за предоставяне на алтернативни стратегии за диагностициране и прогнозиране при NAFLD. NITs са широко използвани за първоначална оценка на други форми на чернодробно заболяване като хепатит. NITs за NAFLD се основават на серумни биомаркери (биологични) или измерване на сковаността на черния дроб (физически; еластографски техники, базирани или на ултразвуков, или на магнитен резонанс.)
Въпреки че тези неинвазивни подходи са допълващи, те се базират на различни обосновки: сковаността на черния дроб измерва присъщото физическо свойство на чернодробната тъкан, докато серумните биомаркери са комбинация от няколко кръвни параметри (не всички специфични за черния дроб), които заедно имитират степените на фиброза, оценени чрез чернодробна биопсия. Базираните на серумни биомаркери NITs (неинвазивни тестове) са разделени на непреки и преки изследвания за биомаркери.
AAR, ARPI и BARD резултатите са индиректни NITs, първоначално използвани при скрининг за хепатит C и изпробвани при NAFLD с варираща ефикасност. Оттогава са създадени индиректни биомаркерни тестове като FIB-4 и резултата за фиброза на NAFLD (NFS) за подобряване на диагностиката чрез оптимизиране на отрицателната предикативна стойност (NPV) и положителната предикативна стойност (PPV). FIB-4 и NFS са клинично полезни NITs за идентифициране на пациенти с NAFLD, за които е по-вероятно да имат напреднала фиброза (мостова фиброза [F3] или цироза [F4]). Тези и други NITs са били разработени с 2 прага: един с висока сензитивност (NPV), използван за изключване на фиброза, и друг с висока специфичност (PPV) – за управление на напреднала форма на заболяването. Обаче когато наличието или отсъствието на напреднала фиброза не може са се определи точно остава „неопределена“ зона.
За FIB-4 е доказано, че е един от най-добре действащите индиректни биомаркерни NITs, с площ под кривата на работната характеристика на приемника (AUROC) от 0.86 (0.78-0.94). В допълнение той е лесен за употреба с минимални разходи и е предпочитаният NIT за първоначален скрининг за NAFLD, както и е един от най-широко приетите NITs със серумни биомаркери. За използване на FIB-4 алгоритъма в онлайн калкулатор за откриване наличието или липсата на напреднала фиброза (F2 до F4) са нужни възраст на пациента, кръвна проба за измерване на AST/ALT и ниво на тромбоцити.
Скорошен анализ е показал, че използването на FIB-4 с нисък праг от < 1.3 (за изключване на напреднала фиброза) и висок праг от ≥ 2.67 (за управление на напреднала фиброза) предоставя 82% сензитивност и 93% специфичност за дискриминиране на напреднала фиброза. Подобно на това, предишна информация е показала, че FIB-4 с нисък праг от < 1.30 е имал 90% NPV, с висок праг от > 2.67 е имал 80% PPV, и са могли да избегнат чернодробна биопсия при 78% от оценените с NAFLD пациенти.
NFS взима под внимание нивата на албумин, BMI и дали пациентът е с нарушена гликемия на гладно/диабет в допълнение към възрастта, нивата на тромбоцити и съотношението AST/ALT (подобно на FIB-4). Обаче, NFS може да доведе до надценяване на напредналата фиброза при пациенти с T2D и затлъстяване и би трябвало обикновено да се използва от специалисти. NFS достига AUROC от 0.81 (0.71-0.91) и прекъсвания от < -1.445 (NPV) и ≥ 0.676 (PPV) се използват респективно за изключване на напреднала фиброза.
По-специално, нивата на ALT спадат с възрастта, водейки до повишения на AAR, свързани с възрастта, които не са свързани с наличието на чернодробна фиброза. Тази промяна може да причини по-ниска специфичност на индиректните биомаркерни NITs при пациенти над 65-годишна възраст и изисква приспособяване на границите, за да се избегнат фалшиво позитивни резултати. В допълнение, много пациенти, скринирани с индиректни NITs, изпадат в „междинната зона“ на праговете (напр. числено между долната и горна граници), измежду които липсата или наличието на авансирала фиброза остава неясна след провеждане на теста. Разработени са и други NITs, като измежду тях са директни NITs със серумни биомаркери и NITs за измерване на чернодробната скованост, вкл. преходна еластография (TE), магнитно-резонансна еластография (MRE), импулсно изобразяване на акустична радиационна сила и 2D-срязваща вълнова еластография (2D-SWE).
Лекарят изчислява FIB-4 резултата на пациентката, използвайки нивата й на AST/ALT и тромбоците й. Нейният FIB-4 резултат е 1.4.
Въпрос: Коя е следващата стъпка при оценка на пациентката за определяне на подходящо лечение с междинен риск от напреднала фиброза?
- Насочване към гастроентеролог за по-нататъшно изследване
- Извършване на последващо изследване с втори (ELF™, TE, или MRE)
- Ултразвук на черен дроб
- Последваща визита след 6-месечни промени в начина на живот
Верен отговор: Извършване на последващо изследване с втори (ELF™, TE, или MRE)
За лица с неопределен FIB-4 резултат клиницистите би трябвало да обмислят допълнително изследване с втори (ELF™, TE, or MRE), за предпочитане преди насочване в повечето случаи.
Дискусия
За лица с неопределен FIB-4 резултат клиницистите би трябвало да обмислят допълнително изследване с ELF™ или измерване на сковаността на черния дроб (LSM) с TE (FibroScan®) (Фиг. 8) или, ако е наличен – MRE. Обикновено NITs имат добра NPV (обикновено > 90%) за изключване на напреднала фиброза, особено в първичната помощ и ендокринологията, което идентифицира пациенти, които могат да останат обгрижвани, без да е нужно да се насочват към друг специалист. Но тъй като тяхната PPV не е толкова добра, често е нужен мултистепенен процес за по-нататъшно стратифициране на тези с междинен риск.
Доказано е, че използването на последващи NITs намалява ненужните насочвания и повишава степента на идентифициране на пациенти с напреднала фиброза/цироза за внимателно насочване към специализирана помощ.
Проспективно проучване в Обединеното кралство е оценило използването на FIB-4, следван от ELF™ в първичната помощ при 1452 пациенти с неопределен FIB-4 резултат между 1.3 и 3.25, за които се подозира че имат NAFLD. Този последващ подход е понижил ненужно насочванията с 81% (ИЛИ: 0.193; 95% CI: 0.111, 0.337; P < .0001) и е повишил идентифицирането на пациенти с напреднала фиброза 5 пъти и с цироза – 3 пъти, в сравнение с процесите на насочване към стандартни грижи.
В действителност, доказано е, че използването на последващи NITs като FIB-4 или NFS, последван от ELF™ или TE понижава броя пациенти в междинната зона, понижавайки нивото на неопределените резултати до 20%; обаче, когато 2 NITs се използват последващо, нивото на погрешна класификация също може леко да се повиши.
Тези данни подкрепят настоящите препоръки за използване на последващи NITs.
Тъй като при пациентката има междинен риск, установен чрез FIB-4, което нито го управлява, нито го изключва, лекарят решава да извърши теста ELF™ за по-нататъшно стратифициране на нейния риск, който да му помогне да реши дали тя може да продължи лечението с ендокринолог или да бъде насочена към гастроентеролог или хепатолог.
Въпрос: Какъв резултат от теста ELF™ би подтикнал лекаря да лекува пациент в първична помощ или от ендокринолог без насочване към гастроентеролог?
- < -1.445
- < 1.3
- < 7.7
- < 9.8
Верен отговор: < 7.7
Граничните стойности за теста ELF™ са праг по-нисък от < 7.7 за NPV и по-висок праг от > 9.8 за PPV за разграничаване на напреднала фиброза. ELF™ резултат от < 7.7 би показал нисък риск от напреднала фиброза, която не изисква специализирана помощ.
Дискусия
Пациенти с NAFLD и нисък риск от фиброза често са насочвани преждевременно към гастроентеролог/хепатолог. Директните NITs с биомаркери и измерването на сковаността на черния дроб с TE и MRE трябва да се използват последващо с FIB-4 или други индиректни NITs за подобряване стратификацията на риска от NAFLD и избягване на ненужни насочвания. Най-често използваните вторични NITs, предпочитани от AACE и AASLD са ELF™ и VCTE.
Тестът ELF™ измерва серумните нива на директните биомаркери на хиалуроновата киселина, про-колаген III и тъканен инхибитор на металопротеинази 1, отразяващ тежестта на чернодробната фиброза. Граничните стойности включват < 7.7 NPV и > 9.8 PPV. Доказано е, че ELF™ превъзхожда NFS за откриване на умерена фиброза (F2, AUROC 0.90 срещу 0.86) и напреднала фиброза (F3, AUROC 0.93 срещу 0.89). Други директни тестове със серумни биомаркери като FibroTest® и тези, комбиниращи директни и индиректни маркери (FIBC3 and ADAPT), са също налични и само незначително превъзхождат FIB-4 при откриване на напреднала фиброза и могат да бъдат ограничени от цената и наличността.
TE измерва скоростта на срязваща вълна, която преминава през черния дроб и показва неговата скованост. VCTE използва пулс-ехо ултразвук за количествено определяне скоростта на срязващата вълна и е предпочитаното и най-често използвано образно изследване за идентифициране на напреднала фиброза и предсказване на резултати, свързани с черния дроб. Граничните стойности включват < 8 kPa NPV и > 12 kPa PPV. LSM стойностите са били наскоро прецизирани във валидационно проучване, включвало над 5500 пациенти с хронична чернодробна недостатъчност. Това проучване е показало, че LSM гранична стойност > 12 kPa има > 90% специфичност за диагностициране на компенсирана напреднала хронична чернодробна недостатъчност (cACLD), докато гранична стойност < 8 kPa (за NAFLD и ALD) има > 90% сензитивност за изключване на cACLD.
MRE е иновативна форма на образна диагностика, оценяваща голяма част от черния дроб, отколкото ултразвуково базираната TE. При нея е по-малко вероятно да има грешка от проба и се е оказала, че е по-точна от VCTE, но изисква повече ресурси и не е широко налична. Граничните стойности включват < 2.55 kPa NPV и > 3.63 kPa PPV. Въпреки че данните показват полезността на двете MRE и други форми на TE (2D-SWE) при пациенти с NAFLD, разходите са по-високи от тези за ТЕ, а достъпът често е ограничен.
При използване на втори NIT за стратифициране на риска измервания под граничната стойност показват нисък риск от напреднала фиброза, която може да се лекува в първичната помощ или в ендокринологични отделения, докато измервания в междинната зона или надвишаващи граничната стойност изискват насочване към хепатолог за по-нататъшно изследване и лечение. Клиницистите трябва също да насочват пациенти със следните находки към гастроентеролог или хепатолог за по-нататъшна оценка, която може да включва и чернодробна биопсия:
- Постоянно повишени нива на ALT или AST
- Чернодробна стеатоза при образно изследване
- Доказателство за напреднало чернодробно заболяване (асцити, чернодробна енцефалопатия, езофагеални варици или доказателство за чернодробна синтетична дисфункция)
Промените в начина на живот са настоящата основа за лечение на NAFLD. При пациенти с T2D насоките на AACE и AASLD за NAFLD препоръчват лечение с глюкагон-подобни пептид-1 рецепторни агонисти (GLP-1 RAs), пиоглитазон или инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер-2 (SGLT2) за кардиометаболитно подобрение; но няма доказателство, че SGLT2 инхибиторите са от полза за пациенти със стеатохепатит. Насоките за T2D също препоръчват лечение с GLP-1 RAs и пиоглитазон при пациенти с T2D с NAFLD. Тряба да се отбележи, че за пиоглитазон има съобщение за безопасност от FDA (https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-ongoing-safety-review-actos-pioglitazone-and-potential-increased-risk), и трябва да се обмисли друго лечение.
В Обединеното кралство ретроспективно кохортно проучване, използващо вложен контролен анализ на случаите, е показало повишен риск от рак на пикочния мехур при лица с T2D. Метформин, акарбоза, инхибитори на дипептил петпидаза-4 и инсулин не се препоръчват за лечение на стеатохепатит, но може да бъдат продължени при нужда за лечение на хипергликемия при лица с T2D и NAFLD или NASH.
Заключение
При проследяваща визита пациентката е с нисък риск от напреднала фиброза. Тъй като HbA1c е още завишено с текущото й лечение, лекарят дискутира с нея добавяне на допълнително лечение. Пациентката решава да започне семаглутид, поради допълнителните му ползи, свързани с отслабване, контрол на глюкозата и понижение на сърдечносъдовия риск. Лечението продължава с метформин, рамиприл е увеличен на 10 mg дневно, а дозата симвастатин е увеличена до 40 mg дневно. Дискутирани са промени в начина на живот и е насрочена среща с диетолог за обсъждане на подходяща диета. При проследяваща визита след 1 година се установява, че пациентката се е придържала към лечението, диетата и програмата за упражнения и е свалила 7 kg. Метаболитните й лабораторни резултати са се подобрили; HbA1c е 7%, BP е 120/85 mmHg, а LDL е 100 mg/dL. AST и ALT са се нормализирали, съответно до 20 и 25, а тромбоците са 205,000. FIB-4 резултатът й при проследяващата визита сега е 1, което показва нисък риск от фиброза.
