Брой 4/2024
Д-р П. Гигова, акушер-гинеколог
МБАЛ ”Д-р Иван Селимински” – Сливен
Въведение
Микотичният вулвовагинит (МВВ) е често срещана диагноза в гинекологичната практика. По дефиниция микотичните вулвовагинити представляват инфекции на долния женски генитален тракт, които най-често се причиняват от гъбичката Candida albicans (1). Затова този тип патология е известна в научната литература като вулвовагинална кандидоза (ВВК) (4, 5). Епидемиологичните данни показват, че приблизително 75% от всички жени имат повече от един случай на вулвовагинална кандидоаза (ВВК) през живота си, докато 40-45% се сблъскват с два или повече епизода (4, 5). Захарен диабет, употреба на широкоспектърни антибиотици, повишени нива на естроген (при орална контрацепция, бременност и др.), имуносупресия, употреба на контрацептивни пръстени и лоши хигиенни навици са едни от най-важните рискови фактори за развитие на ВВК. Когато естрогеновите нива са високи съдържанието на гликоген във влагалищния секрет се увеличава, което е право пропорционално на честотата на ВВК, но без никакви негативни последици по време на бременността (6). Въпреки това, както е посочено в немския гайдлайн, лечението дори и на асимптомната колонизация с Candida albicans намалява риска от преждевременно раждане и неонатална кандидоза (7).
Диабет
Диабетът е социалнозначимо заболяване от световен мащаб с тенденция към прогресиране в последните десетилетия както в повечето развити, така и в развиващите се страни. Изследванията на Международната диабетна федерация разкриват, че 537 милиона възрастни живеят с диабет по света и заболяването е с прогнозен растеж над 693 милиона пациента до 2045 г. при липса на ефективни превантивни мерки (8, 9). Световната здравна организация (СЗО) прогнозира, че смъртността от диабет ще се удвои между 2005 г. и 2030 г (6). Диабетът е хронично заболяване, което възниква, когато панкреасът не произвежда достатъчно инсулин или когато тялото не може ефективно да утилизира произведения инсулин. Това води до повишена концентрация на глюкоза в кръвта или т.нар хипергликемия. Диабет тип 1 е инсулинозависим, с начало в детска възраст, при който липсва производство на инсулин. Диабет тип 2 е инсулинонезависим, с начало в зряла възраст, при който е налице неефективното използване на инсулин от тялото. Често диабет тип 2 се развива и като резултат от наднормено телесно тегло, липса на физическа активност и други метаболитни фактори.
Гестационният диабет е хипергликемия, която се проявява за първи път по време на бременност. Освен класическите усложнения на заболяването, захарният диабет (ЗД) се свързва и с намален отговор на Т-клетките, неутрофилна дисфункция и нарушения на хуморалния имунитет (6). Следователно ЗД повишава чувствителността на пациентите с диабет към инфекции. Някои инфекции от своя страна могат да предизвикат усложнения на ЗД като хипогликемия и кетоацидоза, което оформя неблагоприятен порочен кръг. Основните патогенетични механизми за предразположеността на диабетиците към инфекции са намален брой Т-лимфоцити, по-ниско производство на интерлевкини в отговор на дадени патогени – вируси, бактерии или гъбички, намален хемотаксис и фагоцитна активност, блокиране на полиморфонуклеарни левкоцити, глюкозурия, стомашно-чревен и уринарен дисмотилитет (10). В допълнение, сравнително нова група антихипергликемични лекарства, известни като инхибитори на натриев глюкозен котранспортер 2 или т.нар глифлозиди, е свързана с повишен риск от колонизация на урогениталната област с Candida spp., което впоследствие води до развитие на кандида инфекция (14). При пациентите с диабет съществува и по-висок риск за развитие на опортюнистични инфекции, както и тенденция към тяхното рецидивиране. Често се установяват подобни инфекции, причинени от патогенни гъбички от род Candida (11, 12, 13). В тази връзка сериозен проблем на жените с диабет е резистентният кандидозен вулвовагинит, който е свързан освен с фактора хипергликемия и с факторите алергия и атопия (6).
Бременност
Бременността е един от факторите за усложнено протичане на ВВК (6). В тези случаи на микотична инфекция с етиологичен фактор Candida spp. е важно да се вземе предвид, че имунният отговор е различен във всяка седмица на бременността и кандидозният вулвовагинит трябва да се оценява отделно във всеки от трите триместъра. По-скорошни проучвания показват, че симптоматичната ВВК през втория триместър на бременността води до повишен риск от преждевременно раждане и намалено тегло на новороденото в сравнение с първия триместър (6, 15). Това изиска адекватно специфично лечение и тотално възстановяване на вагиналната екосистема при висок профил на безопасност 1, 2, 3).
Вагинална екосистема и вулвовагинална кандидоза
Вагиналният епител представлява първоначалната контактна точка между микроорганизма и гениталния тракт на гостоприемника. Епителните клетки притежават специфични тол лайк рецептори (TLRs) (6). В резултат на свързването на патогените с вагиналните рецептори от епитела се освобождават вещества с мощна неспецифична антимикробна активност. Към естествения вагинален защитен механизъм функционира в крехко равновесие влагалищната микробна флора, която е изключително важна биологична бариера за женския организъм и особено по време на бременност, при диабет и при бременни пациентки с диабет.
В съвременната научна литература все по-голямо разпространение добива терминът вагинален микробиом. Той представлява колективът от всички бактерии във влагалището (3). Доминиращите полезни бакериални щамове във вагиналния микробиом са млечно-киселите или т.нар. Lactobacillus – над 70%. Te произвеждат водороден прекис и бактериоцини, които инхибират пролиферацията на гениталните патогени. При редукция на млечно-киселите бактерии във влагалището рязко се повишава риска от развитието на инфекции. Често при боледуване от рецидивиращи кандидозни вулвовагинити, бактериална вагиноза и др. генитални инфекции създават условия за образуване на биофилм от патогенни микроорганизми, които оцеляват при всякакви условия и водят до хронифициране на инфекциозните процеси, както и слаб отговор на провежданата терапия.
Обобщавайки всички научни факти, терапевтичната стратегия при микотични вулвовагинити когато пациентките имат придружаващи рискови фактори като диабет, бременност и др., трябва да включва специфично лечение с подходяща продължителност и задължително тотално възстановяване на вагиналния микробиом. От моя клиничен опит отлична терапевтична комбинация при тези състояния е Gyno Pevaryl (Karo® Healthcare), Lacotbor® Intim vaginal gel (Borola Ltd) и Lactobor® caps (Borola Ltd).
Личен опит
Наблюдавах пряко 40 бременни пациентки с вулвовагинална кандидоза, доказана микробиологично. Вулвовагиналната кандидоза при тези случаи е проявена след първи триместър. Жените в наблюдаваната група са на възраст над 35 години като 10 от тях (25%) са първескини. Особеното при тази пациентска група беше, че всички участнички бяха с придружаващи рискови фактори – бременност, диабет и бременни с диабет. Двойно рисковите пациентки, тоест бременни с диабет, бяха 10 или 25% от групата.
Специфичното локално лечение стартира с Gyno Pevaryl 150 mg вагинални песари за три дни. Те се поставят интравагинално вечер. Заедно с иницииращото специфично лечение пациентките започнаха прием на Lactobor caps в дозировка 2 пъти и капсула на гладно. Lactobor caps (Beta Glucan 250 mg; Lactobacillus Bulgaricus 250 mg) е с терапевтична цел възстановяване на вагиналния имунитет чрез активация на тол лайк рецепторите, повишаване на секреторния имуноглобулин А и колонизиране на влагалището с Lactobalillus. Коадювантната терапия с Lactobor caps действа успоредно със специфичното лечение като възстановявайки вагиналния имунитет и микробиом предотвратява образуването на биофилм и евентуални рецидиви на вагинални инфекции с микотична и друга етиология. Lactobor caps се назначава за минимум 3 месеца. След тридневната апликация на Gyno Pevaryl 150 mg лечението продължава веднага с Gyno Pevaryl 50 mg за 14 дни. На финала след локалното приложение на Gyno Pevaryl се назначи Lactobor Intim vaginal gel (гликоген; млечна киселина) за възстановяване на физиологичната вагинална среда приблизително с pH 4, което допълва възстановяването на вагиналния микробиом. Lactobor Intim vaginal gel се прилага 7 последователни дни. Таблица 1 (2).
Продукт
Продължителност
Дозировка и приложение
Gyno-Pevaryl 150 mg
3 дни
1 песар интравагинално вечер
Lactobor caps
3 месеца
2х1 caps
Gyno-Pevaryl 50 mg
Минимум 14 дни
след лечение с
Gyno-Pevaryl 150 mg
1 песар интравагинално вечер
Lactobor Intim Vaginal Gel
7 дни след лечение с Gyno-Pevaryl 50 mg
1 туба интравагинално вечер
1) Таблица 1 Лечение на остра ВВК при пациентси с придружаващи рискови фактори (Попов Й. Цялостно възстановяване на вагиналната екосистема – ключов фактор за дефинитивно лечение при вагинални инфекции: GP News 2022 (2))
Едни от най-важните предимства на Gyno-Pevaryl (Karo® Healthcare) са, че той притежава широкоспектърна антимикотична активност и особена ефективност към род Candida, и също антибактериална активност спрямо грам положителни бактерии. Тези действия гарантират терапевтичните резултати, тъй като много често кандидозните вулвовагинити са комплицирани и с бактериална флора. Gyno-Pevaryl (Karo® Healthcare) инхибира продукцията на ергостерол, който е основен градивен елемент на гъбичната клетъчна мембрана и по този начин ерадикира микотичните причинители на вагиналната инфекция. Gyno-Pevaryl съдържа еконазолов нитрат – ново поколение антимикотични средства с висока антимикотична, антибактериална активност, удобно приложение. Gyno Pevaryl действа бързо като облекчава сърбежа и болката веднага. Пациентките регистрират комфорт, тъй като той не изтича и не цапа бельото. Gyno Pevaryl e с висок профил на безопасност поради незначителна (приблизително 5%) системна абсорбция след 1-2 дни, което го прави подходящ от втория триместър на бременността. Той е и икономически изгоден.
Lactobor Intim vaginal gel съдържа гликоген и млечна киселина в специален вехикулум, подходящ за влагалището. По този начин се създава необходимото pH и хранителна среда за размножаване на млечно-киселите бактерии. Lactobor Intim vaginal gel имитира естествения вагинален защитен механизъм. Lactobor Intim vaginal gel възстановява вагиналното pH само за 7 дни (4, 17). Има доказателства, че освен pH след приложение на комбинацията млечна киселина и гликоген, колониите от млечно-кисели бактерии също нарастват (4, 18). От своя страна Lactobor caps съдържа имуномодулатора-пребиотик beta glucan във високи количества 250 mg във всяка капсула, комбиниран с високо количeство Lactobacilli – 2,5 x 10 9 CFU/G (колонии, формиращи единици на грам). Lactobor caps, приет рer os, колонизира влагалището ефективно и колониите се поддържат благодарение на оптималната локална среда (19). Според Канадско проучване пробиотик, приет per os, се доказва във влагалището след 7 дни чрез морфо-молекулярна типизация (4, 19).
Резултати
При всички наблюдавани пациентки наблюдавах отлични резултати. Клинично при 100% от случаите липсва флуор и сърбеж. Контролното микробиологично изследване след десетия ден от лечението показа, че при 100% от жените липсва етиологичния фактор. При 6- месечното проследяване се установи, че липсва рецидив на инфекцията при всички лекувани по гореописаната схема пациентки
Заключение
Лечението на микотичния вулвовагинит при пациентки с придружаващи рискови фактори е сериозно терапевтично предизвикателство. Комплексният терапевтичен подход, включващ специфично локално лечение в комбинация с тотално възстановяване на вагиналната екосистема, води до бърз краткосрочен ефект и дългосрочна липса на рецидиви. Успешната терапевтична комбинация Gyno Pevaryl, Lactobor Intim vaginal gel и Lactobor caps е добре да се използва широко в клиничната практика и при други видове вагинални инфекции.
Библиография
2) Попов Й. Локално лечение на микотични вулвовагинити: GP News 2021 (8)
3) Попов Й. Цялостно възстановяване на вагиналната екосистема – ключов фактор за дефинитивно лечение при вагинални инфекции: GP News 2022 (2)
4) Попов Й. Ефективно решение за възстановяване и поддържане на вагиналната екосистема: GP News 2018 (12)
5) Mtibaa L. et al. Vulvovaginal candidiasis: etiology, symptomatology and risk factors. J Mycol Med 2017; 27 (2): 153-8
6) Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369 (9577): 1961-71
7) Rukiye Ada Bender et al. Treatment metods for vulvovaganal candidiasis in pregnancy: Journal of Medical Mycology 2021 (31)
8) Mending W. et al. Guideline: vulvovaginal candidosis . Mycoses 2015; 58 (Suppl1): 1-15
9) Lin X, Xu Y, Pan X, Xu J, Ding Y, Sun X, Song X, Shan PF. Global, regional and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Sci Rep 2020; 10: 14790
10) International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. Brussels; Belgium 2021
11) Reed J, Bain S, Kanamarlapudi V. A Review of Current Trends with Type 2 Diabetes Epidemiology, Aetiology, Pthogenesis, Treatments and Future Perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes 2021; 14: 3567-3602
12) Daryabor G, Atashzar MR, Kabelitz D, Meri S, Kalantar K. The Effects of Type 2 Diabetes Mellitus on Organ Metabolism and the Immune System. Front Immunol 2020; 11: 1582
13) Lao M, Li C, Li J, Chen D, Ding M, Gong Y. Opportunistic invasive fungal desease in patient with type 2 diabetets mellitus from Southern China: Clinical features and associated factors. J Diabetets Investig 2020; 11: 731-744
14) Lim S, Bae JH, Kwon HS, Nauck MA. COVID-19 and diabetes mellitus: from pathophysiology to clinical management. Nat Rev Endocrinol 2021; 17: 11-30
15) Talapko J et al. Growing importance of urogenital candidiasis in individual with diabetes: A narrative review: World Journal of Diabetes 2022; 13 (10): 809-821
16) Holzer I, et al. The colonization with Candida species is more harmfulin the second trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2017; 295 (4): 891-5
17) Andersch et al: data on file 1997
18) Decena, Sison, Manalastas, Padolina, Palaypayon, Co, Dancel, Lelis, J.Obstet.Gynaecol.Res Vol 32, No. 2:243-251, April, 2006
19) Oral probiotics can resolve urogenital infections. Immunol Med Microbiol. 2001; 30(1): 49-52. Reid G et al. Lawson Research Institute, Canada
Ключови думи: микотичен вулвовагинит, диабет, бременност, вагинален микробиом, вагинален имунитет, Lactobor, Gyno Pevaryl
Адрес за кореспонденция:
Д-р Павлета Гигова
МБАЛ „Иван Селимински”,
отделение по акушерство и гинекология
ул. „Христо Ботев”, 1
8801, Сливен
e-mail: pavleta.gigova@abv.bg
