Мъж на 47-годишна възраст със затлъстяване

Мъж на 47-годишна възраст се явява на профилактичен преглед при лекар по настояване на своята съпруга. Не се е преглеждал от 2 години и не е единственият, който посещава лекар, когато се почувства зле. При прегледа се установява, че е наддал около 5 kg от последната си визита. Висок е 1.80 m и тежи 100 kg, което съответства на индекс на телесна маса /ИТМ/ 31.7 kg/m2 и има обиколка на талията 109 сm. Взима антихистаминов препарат без рецепта при нужда при сезонни алергии и съобщава, че има болка в коляното от време на време, за която взима ибупрофен също при нужда. Не взима редовно други лекарства и казва, че предпочита да не се тъпче с медикаменти, ако не се налага. Лабораторните му показатели включват:

• кръвно налягане – 132/83 mm Hg
• глюкоза на гладно – 6.105 mmol/L
• Холестерол с ниска плътност – 2.71 mmol/L
• Холестерол с висока плътност – 0.93 mmol/L
• Триглицериди – 4.04 mmol/L

Коя първа стъпка би била най-добра за предприемане при разрешаване на скорошното му напълняване?

 

• Да му се спомене между другото, че трябва да се опита да следи какво яде и да прави повече упражнения
• Да бъде предупреден, че има няколко метаболитни рискови фактора и че трябва да промени веднага навиците си, за да избегне смущения в близко бъдеще
• Да се попита дали теглото му го притеснява
• Да не се споменава теглото му, но да му се каже, че има лека хипертония, дислипидемия, повишени нива на глюкоза и че вероятно се налагат промени в диетата

Верен отговор: Да се попита дали теглото му го притеснява

Дискусия:
Поради много причини, включително клинична инерция и леко неволно отрицателно отношение към пациентите със затлъстяване, много общопрактикуващи лекари не дискутират регулирането на телесното тегло със своите пациенти. В проучване с >12 000 възрастни със затлъстяване, само 42% са били посъветвани да отслабнат. Но това проучване и много други са показали, че по-вероятното е пациентите, посъветвани да отслабнат, да се постараят да го направят.
Неотдавнашните насоки на Американската Кардиологична Асоциация (АКА)/Американския Колеж по Кардиология (АКК)/Дружеството по Затлъстяване (ДЗ) утвърждават ИТМ критериите за наднормено тегло (25 до 29.9 kg/m2) и за затлъстяване (> 30 kg/m2), които са били първоначално установени в Националните насоки от 1988 г на Института по Сърдечни, Белодробни и Кръвни болести. Отправните точки за обиколка на талията остават 101 сm за мъже и 89 сm за жени.
Все още съществува значителна празнина между най-добрата практика и актуалната клинична практика по отношение на подходящото установяване, съветване и лечение на пациенти със затлъстяване. Неотдавнашно проучване, разглеждащо 32 519 посещения на възрастни при общопрактикуващи лекари, проведено между 1995 и 2008, откри че процентът на съветите, свързани с телесното тегло е намалял от 7.8% при визитите през 1995 – 1996 до 6.2% при визитите пред периода 2007-2008.
При оценка на пациенти със затлъстяване съществуват също така редица свързани здравни проблеми, за които клиницистите трябва да внимават, включително предиабет, диабет, хипертония, хиперлипидемия, сънна апнея, дегенеративен артрит и някои видове рак, вкл.рак на дебелото черво, гърдата, ендометриума и простатата. В частност, проблемите със съня могат да бъдат пренебрегнати, но те са доста притеснителни. Скъсеният или накъсан сън се свързва с промени в лептина и грелина, които благоприятстват приема на храна. В допълнение, скъсеният сън се свързва с повишение на инсулиновата резистентност и понижен разход на енергия. Трябва също да се отбележи, че обструктивната сънна апнея се явява като често усложнение при затлъстяване.

Пациентът бива питан как се чувства при това тегло и дали смята, че диетата му и физическата му активност имат влияние върху здравето. Той казва, че понякога има желание малко да отслабне, но работата му изисква да пътува много и му е трудно да отдели време за упражнения.
Освен това, често яде „в движение“ и не вижда начин как може да подобри храненето си при такива условия. Казва също, че мисълта за диети или упражнения го кара да се чувства уморен и че в действителност това, което би му помогнало значително са малко повече развлечения.

Кое от изброените неща е НАЙ-подходящо от клинична гледна точка в момента?

• Пациентът да бъде насърчен да чувства, че има силата да промени начина си на живот
• Да се перифразира и да кажете обратно това, което пациентът Ви е споделил, така че той да разбере, че го изслушвате
• Да се наблегне на няколко важни ползи, които пациентът може да има, ако промени начина си на живот
• Това са еднакво добри опции; изборът зависи от това, какво Вие като негов лекар смятате за най-добро

Верен отговор: Това са еднакво добри опции; изборът зависи от това, какво Вие като негов лекар смятате за най-добро

Дискусия:
Ключов компонент на ефективното консултиране за това как да се отслабне е мотивационното интервюиране, включително използване на твърдения с разсъждение /Фиг.1/. Ползите от твърденията с разсъждение/мотивационно интервюиране се състоят в това да накарате пациента да разбере, че той е бил изслушван. Освен това, този факт поставя лекаря в ролята на пациента. Много хора си противоречат за своите навици в живота. Това не е защото не виждат проблем; по-скоро се дължи на факта, че проблемът не е осъзнат като такъв с по-голяма важност, отколкото други проблеми, които се възприемат за по-важни.

Фиг.1 – Пример за твърдение с разсъждение

Лекар: Господин Х, как се чувствате с тези килограми?
Пациент: Не съм разтревожен много
Лекар: Звучи като че ли теглото Ви не представлява голям здравословен проблем за Вас. Добре ли съм разбрал?

Техниката на мотивационното интервюиране е предназначена специално да помогне за напредъка на разговора, а също така и на пациентите да изучат това противоречие. Ако лекарят разбере, че пациентът не осъзнава проблема, то следващото нещо, което той ще каже трябва да покаже, че разбира гледната точка на пациента. Понякога, когато пациентите чуят собствените си думи да излизат обратно от устата на лекаря, те звучат малко различно от тези, които самите пациенти са изрекли. Данните показват, че използването на техниките на мотивационно интервюиране се приема добре.

На пациента се казва, че има 3 опции:
– може да приеме теглото си, такова каквото е (отбелязвайки, че то е било и вероятно ще продължи постепенно да се увеличава с времето);
– може да промени начина си на живот
– може да взима лекарства за отслабване
Той Ви казва, че в действителност не може да приеме постепенното напълняване, тъй като вече има здравословни проблеми и знае, че нещата само ще се влошат, ако продължава да качва килограми. Казва Ви също, че момчетата от неговия офис играят баскетбол веднъж седмично и че е мислил да се присъедини към тях. Нещо повече, някои от момчетата от отбора ходят на фитнес два пъти седмично и когато той е в града, вероятно би могъл да направи същото.

Кое от изброените твърдения е най-точно, относно ролята на повишената физическа активност при опита да се помогне на пациента да отслабне?

• Повишената физическа активност обикновено води до 2% до 3% загуба на тегло
• Повишената физическа активност обикновено ще произведе от 5% до 8% загуба на тегло
• Повечето хора напълняват, когато започват да правят физически упражнения, защото апетитът се повишава
• Теглото е по-важно от фитнеса при определяне на сърдечно-съдовите рискове

Верен отговор: Повишената физическа активност обикновено води до 2% до 3% загуба на тегло

Дискусия:
При упражняване единствено на физическа активности при мнозинството от пациентите има ограничена загуба на тегло. Упражненията трябва да се комбинират с диета, ограничаваща калориите (с 500 kcal/d) за оптимизиране целите на отслабването. За дългосрочно отслабване и поддържане на свалените килограми, физическата активност е по-критична.
Целта е да пациентът да бъде насърчаван за това, което го вълнува /Фиг.2/. Много често лекарите се заблуждават, че това, което мислят е най-доброто за пациента. Работата на лекаря е да информира пациента, а не да настоява какво той да прави. Освен това, лекарят трябва да е добре осведомен съветник, изпреварвайки проблемите, с които пациентът може да се сблъска. Например, ако пациентът не е бил физически активен от дълго време, той трябва да бъде посъветван да започне да го прави бавно, обръщайки внимание на ставите и мускулите, постепенно да увеличи натоварването и издържливостта, така че това да има успешен край.

Фиг.2 – Пример за окуражително твърдение

Лекар: Това е ужасно! Физическата активност е добра за общото здраве. Изглежда, че хората, които са в добра физическа форма живеят по-дълго и претърпяват по-малко сърдечни удари – има много добри данни за това. Но физическата активност не е непременно най-чудесният начин за отслабване. Ако целта Ви е да сте здрав, упражненията са чудесно средство. Ако целта Ви е да отслабнете – помислете първо за промяна на храненето си и след това увеличете степента на физическа активност.

Пациентът отива на вторичен преглед след 3 месеца. Кръвната му захарна гладно е 2.71 mmol/l; нивото на холестерола с висока плътност – 1.03 mmol/l, а триглицеридите – 3.59 mmol/l. Казва, че се чувства малко по-добре, но през 3-те месеца е свалил само около 1 kg. Казва също, че се наслаждава от баскетбола и иска да стане по-добър играч. Но знае, че за да постигне това трябва отслабне. Казва Ви също, че едно от момчетата, които познава му е препоръчало диета, богата на протеини и с ниско съдържание на въглехидрати и пита дали това би бил добър подход за него.

Коя от изброените диети бихте препоръчали като „най-добрата диета“, която пациентът трябва да започне, за да му се помогне да отслабне?

 

• Диета с ниско съдържане на въглехидрати
• Диета с ниско съдържане на мазнини
• Средиземноморска диета
• Нито един диетичен подход не е по-добър от другите за дългосрочно отслабване

 

 Верен отговор: Нито един диетичен подход не е по-добър от другите за дългосрочно отслабване

Дискусия:
Диетата с ниско съдържане на въглехидрати, диетата с ниско съдържане на мазнини и Средиземноморската диета са доказали своята ефективност. Отслабването изисква да се създаде енергиен дефицит чрез ограничаване на калории, чрез физическа активност или и двете. Енергиен дефицит > или =500 kcal/d обикновено може да се постигне с прием на 1200 до 1500 kcal/d за жени и 1500 до 1800 kcal/d за мъже. Изборът на диета, ограничаваща калориите може да бъде индивидуализиран, базирайки се на предпочитанията на пациента и неговия здравен статус.
Най-важното нещо за пациентите е да започнат да наблюдават това, което ядат, защото повечето хора се хранят несъзнателно. С това самонаблюдение /записване на всичко, което се яде през деня/ нужните промени в повечето случаи са често ясни. В проучвания, сравняващи диети с различен състав /диети с ниско съдържание на въглехидрати срещу диети с ниско съдържание на мазнини/, способността на хората да се придържат към диетата, която се измерва чрез поддържане на логове на диетите, бе по-важна за успеха при отслабване, отколкото състава на диета.
Докато пациентите са на режим за отслабване, важно е да се мониторират и лекуват рисковите фактори като хипертония, дислипидемия и други състояния, свързани със затлъстяването. Това включва мониториране при смяна на лекарството при прогресиране на отслабването, особено на антихипертоничните лекарства и лекарствата, понижаващи глюкозата, тъй като в периода на отслабване може да се развие хипогликемия.
Нашият пациент казва, че воденето на дневник за приетата храна би го затруднило, но той се съгласява да го прави за 2 седмици, за да добие добра представа за това какво и колко яде в действителност. Освен това се съгласява да спазва диета, богата на протеини и бедна на въглехидрати. Продължава посещенията си на всеки 6 до 8 седмици, а на 6-тата си визита е отслабнал с 8 kg в допълнение на 1 kg първоначално отслабване. Сега тежи 91 kg, което съответства на ИТМ 28 kg/m2. Теглото му се задържа и той е разочарован, че няма да продължи да сваля килограми, независимо че продължава диетата си и физическите упражнения.

Кой съвет е най-подходящ да бъде даден в този момент на пациента?

 

• Той трябва да намали приема на храна занапред и да увеличи физическата активност, за да постигне ИТМ или = на 2 години, рискът от развитие на диабет тип 2 е намален от 30% до 60%.
• Тъй като е свалил успешно 9 kg, може да се върне постепенно към предишните си навици, тъй като няма да може да поддържа настоящата програма
• Организмът му е претърпял адаптивни отговори на отслабването, което обяснява застоя
• Застоят означава, че той не се придържа вече към програмата си за начин на живот и се нуждае да се върне към нея, за да свали повече килограми.

 

 Верен отговор: Организмът му е претърпял адаптивни отговори на отслабването, което обяснява застоя

Дискусия:
Постигането на целта да се свалят 5% до 10% от първоначалното тегло с въвеждане на подходящ начин на живот трябва да се счита за успешно намаление на теглото. Лабораторните изследвания на пациента преди отслабването са показвали предиабет. Но със сваляне на 2.5 до 5.5 kg за > или = на 2 години, рискът от развитие на диабет тип 2 е намален от 30% до 60%.

Адаптивните отговори на отслабването, които допринасят за възвръщане на теглото, включват понижение на енергийния разход. Тъй като човек сваля килограми, неговата телесна маса се понижава и поддържането на това тегло изисква по-малко калории. В допълнение, организмът в действителност става по-ефикасен , изгаряйки по-малко калории за същото количество телесна маса, в сравнение с човек с нормално тегло. Хората, които са резистентни на напълняване и затлъстяване, са по-чувствителни към краткотрайната енергийна липса на баланс, отколкото тези, които са склонни към напълняване. Прекомерният енергиен прием и рискът от затлъстяване може да се дължат на неспособността на отделния индивид да усети или да се адаптира към промените на енергийния баланс.
Хормоните, регулиращи апетита, включват грелин, лептин, инсулин, холецитокин и пептид УУ. Сигнификантно, тези хормони се променят по начин, който допринася за повишен апетит при хора, които вече са отслабнали и тези промени на хормоните се задържат. В проучване с 50 пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, без диабет тип 2, които са били на много ниско-енергийна диета за 10 седмици, загубата на тегло /средно 13.5 kg / е довело до сигнификантно повишение на грелин и понижение нивата на лептин, пептид УУ, холецитокин и инсулин (P<0.001).

Освен това, съществуват сигнификантни, поведенчески измерими разлики между хора, склонни към затлъстяване и такива, резистентни на затлъстяване. Хората, склонни към затлъстяване, съобщават за по-силно чувство на глад; огромно желание за ядене /при състояние на глад и насищане/. Пациенти с диагноза затлъстяване имат метаболитно смущение през целия живот и се нуждаят от проследяване и преоценка на антропометричните и клинични компоненти на диагнозата. Всичко, което правят за контролиране на теглото си, ще действа докато го правят. За общопрактикуващите лекари е важно да помогнат на пациентите си в тази действителност, изпълнена с предизвикателства.