Бронхиолити в детска възраст

Брой 2/2007

К. Маринкова, А. Спасова
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ „Св. София“

Бронхиолитът е мес­то срещано заболяване на долните дихателни пътища при децата в ранна възраст.
Представлява инфекциозно Възпаление на най-малките бронхи и терминални бронхиоли, водещо до обструкцията им (едем, натрупване на слузен секрет и разрушени клетки). Заболяват по-често децата в първите две години от живота си, като най-засегнати са кърмачетата до 6-месечна Възраст.

Етиология и епидемиология
Бронхиолитът е вирусно заболяване. На първо място, в повече от 50% от случайте, причинителят е респираторно-синтициалният вирус (RSV). Следват парагрипният тип 3, аденовируси, ринобируси, грипен вирус, mycoplasma pneumoniae и др. Честотата е по-висока през зимата и пролетта. Разпространява се епидимйологично и спорадично. Епидемиологичните слу­чаи са главно през зимните месеци. Източник на инфекции най-често е Възрастен член на семейството с незначителни оплаквания. Възрастните и по-големите деца не развиват картината на бронхиолит, заради по-голямата Възможност да преодолеят едема на бронхиолите, дори при инфекция на малките дихателни пътища. По-често боледуват момчетата, децата на изкуствено хранене, както и децата на майки-пушачки.

Най-честият причинител на бронхиолита рес­пираторно-синтициалният Вирус (RSV) е два типа, като тип А е най-често срещаният и Води до по-тежко протичане на заболяването. След инфектирането с респираторно-синтициалния Вирус (RSV), следва имунен отговор на организ­ма. Откриват се IgA антитела по Време на сиптоматичния период, IgA, IgG, IgM 8 назалния сек­рет, циркулиращи антитела от клас G, появяващи се няколко дни по-късно. Тези антитела са насочени към гликопротеин G и Fusion F част от Вирусната повърхност. Установяват се RSVспецифични IgG с повишени нива на хистамин в назофарингиалния секрет, Вирус специфични |дЕ антитела в серума на болни, също и левкотриен С4 в секретите.
Аденовирусната инфекция обикновено Води до затегнато протичане на заболяването и е най-честият причинител на облитериращия брон­хиолит.
Убедителни данни за първоначално участие на бак­терии при бронхиолита липсват.

Патогенеза, патоморфология и физиология
Острият бронхиолит се характеризира с пълна или частична обструкция на бронхиолите, настъпила в резултат на отока, натрупването на слуз, некроза на ресничестия епител, дест­рукция на цилиите, инфилтрация на бронхиалната лигавица със сегменто-ядрени левкоцити и лимфоцити. Субмукозата става едемна, но няма деструкция на колаген.
От една страна обструкцията води до ателектази (пълни или частични), а в други части на белия дроб се стига до свръхраздуване енфизем по типа на клапния механизъм.
Силно затрудненото външно дишане води до тежка дихателна недостатъчност, с ранно настъпваща хипоксемия, последвана от хиперкапния. Хипоксемията води до белодробна хипертензия и други разстройства на хемодинамиката, които допълнително утежняват състоянието. Хиперкапния обикновено не настъпва, докато дихателната честота не надмине 60 дишания.

Клинична картина
При голяма част от децата има анамнестични данни за контакт с Възрастен болен с катар на горните дихателни пътища. Заболяването мес­то започва като инфекция на горните дихател­ни пътища, появява се хрема със серозен сек­рет, кихане, субфибрилитет, понякога необяснима възбуда, безпокойство, анорексия и неспо­коен съд. Тези оплаквания продължават няколко дни, след което температурата са повишава до 38-39 градуса, появява се места суха кашлица, затруднено дишане, пъшкане, затруднено хране­не (сучене, гълтане) и силно неспокойствие. При по-леките случаи симптомите продължават 3-4 дни, в други случаи се задълбочават, персистират и заболяването се усложнява, появяват се симптомите на ДН.
Обикновено не се наблюдава повръщане и диа­рия.

При преглед се установява:

1. При оглед на пациента се наблюдава:
♦ Тахипнея при по-тежките случаи дишането е над 60-80, до 100 екс./мин.
♦ Периорална цианоза
♦ Ноздрено дишане
♦ Тотален тираж
♦ Чува се експираторно свиркане от разстояние
2. При изследване на белия дроб се установява:
♦ При перкусия сонорен перкуторен тон.
♦ При аускултация отслабено безикуларно дишане с изразено удължено издишване, сухи свиркащи хрипове, дифузно пръснати дребни влажни хрипове, долавящи се в края на инспириума и началото на ескпириума.
3. Сърдечно-съдова система: тахикардична рит­мична сърдечна дейност.
4. Корем с изразен метеоризъм, което затруднява палпацията на избутаните надолу черен дроб и слезка, които са и значително увеличени.

Неовладяното остро състояние може да доведе до мозъчна хипоксия.Тя води до замъгляване на съзнанието и гърчове.
Детето е отпуснато, понякога настъпват апноични паузи, което засилва цианозата. Рискът от апное съществува при много малките кърмачета и рисковите групи деца недоносени, с бродени сърдечни пороци, с белодробна дисплазия, имунен дифицит, атопичен терен и др.

Рентгенологично изследване
При него се установява повишена прозрачност на белодробния паренхим, с нисък стоеж на диафрагмите, разширени междуребрия, увеличе­ни хилусни сенки с конгестивен характер. При 1/3 от болните се виждат разсеяни участъци на милиарни или лобуларни засенчвания, които са израз на настъпилите ателектази в резултат на обструкцията или сформирането на пневмонични огнища.
Увеличен е предно-задният диаметър на гръдния кош.

Хематологични промени
Хематологични промени са нехарактерни. Възможно е леко ускорено СУЕ и умерена лефкоцитоза. Лимфопенията, характерна за повечето вирусни заболявания отсъства. Висок CRP.
При посявката от носа и гърлото не се устано­вява патологична флора. В секрета от носоглътката могат да бъдат установени вируси чрез имунофлуорисцентни методи.Търсят се повишени титри на антитела в кръвта.
Изследването на кръвните газове показва ниско парциално налягане на 02 до 55-60 тт, с висо­ко РА на С02, промени 8 pH и тенденция за респираторна ацитоза.

Диагнозата се поставя въз основа на амнестичните данни за съществуващ контакт с възрастен болен от катар на горните дихателни пътища или епидемиологична обстановка, изявена клинична картина и характерната физикална находка, хода на протичане, малката възраст на пациента и при възможност изолирането на респираторно-синтициалния вирус (RSV) или други причинители.

Диференциална диагноза
В диференциално-диагностично отношение трябва да се има предвид преди всичко бронхиална астма. При бронхиалната астма същест­вува наличие на фамилна обремененост, съществуват повтарящи се епизоди на бронхиална обс­трукция, внезапно начало без инфекция, добър отговор при инхалиране на бронходилататори, еузинофилия и др.
Обструкция на назофаринкса от хипертрофия на аденоиды, ретрофарингиален абсцес.
♦ Ларингиална обструкция; круп;
♦ Чуждо тяло;
♦ Коклюш (паракоклюш);
♦ Пневмония;
♦ Отравяния със салицилати и с органични нитрати;
♦ Вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия;
♦ Муковисцидоза и др.

Усложнения
♦ Пневмония;
♦ ССН при бродени сърдечни аномалии;
♦ Апнея причината е неизвестна, но предразполагащ фактор може да бъде обструкция на горните дихателни пътища;
♦ Облитериращ бронхиолит.

Бронхиолитът е тежко страдание в детска възраст. Диагнозата е предимно клинична. За нейната прецизност от изключителна важност за ОПЛ са следните критерии:

♦ Епидемиологична обстановка
♦ Контакт с болен
♦ Кратък инкубационен период
♦ Остро начало
♦ Манифестна физикална находка
♦ Тежък респираторен синдром
♦ Задълбочаваща се ДН

При налични критерии за диагнозата „бронхиолит“, поради обективно съществуващите опасности за здравето и живота на болното дете, то се насочва към специализирано заве­дение или детско отделение за провеждане на лечение.

Лечението на бронхиолит при деца в амбула­тории условия, при липса на възможност за адекватно поведение и мониториране на състоянието, крие реални рискове от усложне­ние и летален изход.

Библиография:
1. Бронхиолит, Педиатрия, „Арсо“, 1998; 224-226
2. Бронхиолит, Педиатрия, п/р Е. □