Бронхити

Брой 2/2007

А. Спасова
Университетска детска клиника по белодробни болести СБАЛББ „Света София“

Бронхитът е остро иди хронично възпаление на лигавицата на бронхиалното дърво в резултат на инфекциозни,химични, термични, травматични или алергични причини.

Остър бронхит
Предразполагащи фактори за развитието на острия бронхит са:
♦ студов стрес
♦ химични замърсители
♦ тютюнопушене (пасивно в детската възраст и актив­но при юношите)
♦ други

Етиологични причинители:
♦ Вируси 95% от случайте RS, АДЕНО-, Коксаки А21, ЕСНО-вируси, миксовируси грип А и В, парагрип 1 и 2, риновируси /1, 2, 3/
♦ Невируси понякога микоплазма (училищна бъзраст 513 год.), хламидия пневмония
♦ Гъбички кандида
♦ Бактерии Str. pneumonie, St aureus, Haem, influ-ence, M. catarhalis, Bordatella pertussis, C. diphteriae ♦ Остият бронхит може да е прояба на специфично инфекциозно заболябане морбили, рубеола ♦ Дразнещи вещества (остър иритативен бронхит) газове, прах, минерални и растителни вещества, амоняк, органични разтворители, хидроген сулфат, озон, азотен двуокис, цигари, тютюнев дим.
Инфекцията може да проникне отвън или да настъпи активиране на нормалната бактериална флора, която ста­ва патогенна, или като усложнение при интубация.
Пол по-често при момичета. Възраст във всички възрасти, но по-често при деца под 5 год. възраст. Сезонност по-често през зимата.

Патоанатомична класификация
♦ остър катарален бронхит
♦ остър гноен бронхит
♦ хеморагично-некротичен
♦ язвена форма ♦ смесен
♦ хроничен бронхит
Патоморфологичните промени при острия бронхит се характеризират с хиперемия и оток на лигавицата на трахеята и бронхите, активността на мукозните жлези се повишава с напредване на възпалителния процес и се увеличава продукцията на секрети. Миграцията на полиморфонуклеарни левкоцити в стената на въздухоносните пътища съдейства за образуването на гнойна ексекторация. Наблюдава се дегенерация и десквамация на ресничестия епител. Еозинофилни инфилтрати, шарколайденови кристали и спирали на Куршман се откриват предимно при остър тежък бронхит, известен като „plastic” брон­хит. Проявява се с кашлица, обструкция, респираторен дистрес, в резултат от запушване на големите дихател-
ни пътища с жилав секрет. Като усложнение може да се развие и дихателна недостатъчност.

Според характера на ексудата, бронхитите се разде­лят на:
♦ катарален
♦ гноен
♦ фибринозен
♦ хеморагичен
♦ путриден
♦ некротичен

Клинична картина
Характеризира се с остро начало, като инфикцията десцендира от ГДП, появява се повишена температура, каш­лица, намален апетит и обща отпадналост. Кашлицата първоначално е суха, дразнеща и непродуктивна, като 6 първите часове или дни се отдела малко количество сек­рет. По-късно секретите стават по-жилави или мукопуролентни. Гнойните секрети предполага насложена вто­рична бактериална инфекция. Аусултаторно се долавя леко изострено везикуларно дишане с пръснати двустранно дребни и средни влажни хрипове, които са с непостоя­нен характер.

Лаборатории изследвания
От пълната кръвна картина може да се установи левкопения (най-често при вирусни причинители), левкоцитоза, слабо ускорена СУЕ или релативна лимфоцитоза.

Микробиологично изследване
Оцветява се по грам храчка или гърлен секрет. Това изс­ледване е важно 6 случайте на подозирана вторична бак­териална инфекция.
Вирусологично изследване се прави рядко, освен в слу­чайте на епидемиологично проучване.
Рентенография на бели дробове прави се в случайте, когато има характерна аускултаторна находка и промени 6 транскутанната сатурация, с оглед изключване на певмоничен процес. Бронхитът в детска възраст е клинична, а не рентгенморфологична диагноза.
Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, физикалния статус, данните от ПКК, микробиология на храчка и динамиката на заболяването.

Усложнения на острия бронхит
♦ най-честото усложнение при деца до 2-год. възраст е бронхиолитът
♦ на вирусните бронхити, тъй като вирусите са агресивни вътреклетъчни паразити, които водят до деструкция на ресничестия епител, създават условия за развитието на вторична бактериална инфекция и поява на пневмония.
♦ Облитериращ бронхиолит
♦ Обтурационни ателектази
♦ Бронхиектазии
♦ Хронифициране на острите възпалителни промени

Лечение на острия бронхит
Лечението на острия бронхит се провежда в домашна или болнична обстановка, съобразно възрастта и общото състояние на болното дете. В повечето случаи се прилагат симптоматични средства, противотемпературни при температура над 38 градуса, муколитична и експекторираща терапия, позиционен дренаж и витамини на фона на хигиенен режим. При липса на ефект от симптоматичните средства 6 продължение на 2-3 дни, особено при наличие на гнойна експекторация и доказана бактериална инфекция, се прилагат антибиотици. Изборът на под­ходящ антибиотик е важна и отговорна задача на лекуващия лекар. Най-добре е той да бъде избран след предварително направена антибиограма. При липса на терапевтичен ефект, детето се насочва към специализирано болнично заведение.

Хроничен бронхит
Първичен хроничен бронхит в детската възраст не се наблюдава. За хроничен бронхит в детската Възраст се говори рядко. Характеризира се с продукция на мукус и кашлица, която е представена за минимум 3 месеца годишно и може да се съпровожда с повишена темпе­ратура от 37-39 градуса. Хроничният бронхит най-често е проява на голям брой клинични заболявания. При персистиране на белези и симптоми на остър бронхит повече от 3 седмици и над 4 пъти в годината, трябва да се направи опит за установяване на подлежащи причини. Уточняването на такива пациенти става в болнична обстановка в специализирана клиника.

Патогенеза
Хронично Възпаление на дихателните пътища, белодробния паренхим и съдовата стена. В резултат на увреждане на белодробната тъкан Възниква хиперсекреция на мукус, стеснение на лумена на дихателните пътища, дес­трукция на паренхима и промени в съдовете. ВъВ Възпалителния процес учавствуват много клетки и медиатори-протеази, оксиданти, токсични пептиди, левкотриен B4,TNFoc, IL8.

Етиология
Хроничният бронхит е резултат от хронично Възпаление и увреждане на дихателните пътища( бронхите) след остър момент, продължително въздействие на токсич­ни агенти, наличие на подходящ терен като бронхиална астма или муковисцидоза така и от дефект в защитните механизми, като например синдрома на неподвижните ципи и имунни дефицити.

Клинична картина
Основен симптом е кашлицата с или без ексекторация. Децата обикновено се оплакват от болки в гръдния кош, като понякога тези оплаквания се засилват през нощта. Може да има обструкция и клиничната картина да наподобява остър бронхит. Повечето пациенти изхрачват голямо количество храчки. Клинично проявен кашличен синдром с експекторация в продължение на 3 месеца, без отчетлив терапевтичен ефект от банална терапия е суспектен за хронично възпаление.

Микробиология
Най-честите изолирани микробиологични причините­ли от храчки и бронхиален секрет са: Haem, influence, Str. pneumonie, Klebsiela pneumonie, Ps. Aeroginosa, St. aureus, St. albus, Haem. Parainfluecae, Moraxella Cattharalis no единично или в асоциатибен тип.

Рентгенологични промени
Усилен съдов белодробен рисунак, емфизем степенно изразен, конгестивни белодробни корени, с или без бронхиектазии в базалните отдели на белите дробове.
Хроничната и продуктивна кашлица изисква изключване на подлежащи белодробни и системни заболявания. Децата трябва да бъдат хоспитализирани в специализи­рана клиника и да бъдат изследвани за:
♦Муковисцидоза
♦ Бронхиална астма
♦ Цилиарна дискинезия
♦ Туберкулоза
♦ Пертусис (Парапертусис)
♦ Чуждо тяло (хронично екзогенно, ендогенно чуждо тяло)
♦ Аспирация анатомични аномалии/трахеоезофагеална фистула, ларингеална цепка, дисфункция на езофагеалния сфинктер с/без ГЕР
♦ Имунодефицитни заболявания
♦ Инхалиране активно и пасивно тютюнопушене, формалдехид, сажди, озон, азотен двуокис
♦ Хронично увреждане на дихателните пътища от инфекции или травматично (притискане на дихателните пътища, трахеомалация, васкуларна или нодуларна компресия).

Лечението при деца, с данни за хронични възпалителни промени, се провежда в специализирана клиника. То е ком­плексно насочено към лечение на основното страдание. Включва подходящ антибиотик при инфекциозна екзацервация, муколитици, експекторанси, посторален дренаж, дезобструктивни средства, по преценка кортикостероиди, антиоксиданти, вазодилататори, кислородотерапия, имуномодулиращи средства.

Важно при такива пациенти е правилно провежданата профилактика и осигуряване на хигиенен режим.
Бронхитите са чести, но за съжаление неправилно и ряд­ко диагностицирани в детската Възраст. Диагнозата Бронхит почти изчезна от класификацията на белодробните заболявания. Всеки процес в детския бял дроб е вече еквивалент единствено и само на пневмония. Тази неблагоприятна тенденция трябва да бъде преустановена предимно и само с усилията на всеки общопрактикуващ лекар.

По този начин заедно ще направим „ренесанс“ на тази клинична единица, като се подобри ранната диагноза, своевременното и правилно лечение в интерес на здравето на нашите деца.