Брой 12/2022
Д-р Г. Марков, Д-р Н. Андонова,
Д-р Я. Здравков, д.м.,
Проф. д-р А. Оскар, д.м.
Клиника по очни болести,
Kатедра по Офталмология, УМБАЛ ,,Александровска“, Медицински университет – София
Резюме
Грануломатозата с полиангиит (ГПА) представлява системно възпалително заболяване с вероятна автоимунна генеза. Характеризира се с васкулит на малките и средни по размер съдове (малки артерии, артериоли, венули и капиляри) и некротизиращи грануломатозни лезии предимно на горните и долни дихателни пътища и бъбреците. Диагнозата се основава на данните от клиничния преглед, серологични изследвания за анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) и на резултатите от хистологичния анализ на биопсичен материал (некротизиращи грануломи, васкулит с преобладаваща неутрофилна инфилтрация). Очно засягане се наблюдава в до 50% от случаите на ГПА, като могат да бъдат ангажирани всички очни, орбитални и аднексални структури. Терапията се провежда с кортикостероиди и некортикостероидни имуносупресивни агенти.
Въведение
Грануломатозата с полиангиит (ГПА) представлява системно възпалително заболяване с вероятна автоимунна генеза [1-5]. Характеризира се с васкулит на малките и средни по размер съдове (малки артерии, артериоли, венули и капиляри) и некротизиращи грануломатозни лезии предимно на горните и долни дихателни пътища и бъбреците (гломерулонефрит) [1]. Описана е за пръв път от Клингер през 1931 г. [2]. Заболяването може да засегне хора от всички възрастови групи (най-често между 40-60 години), без съществена разлика между половете [2,3]. Наблюдава се по-често при хора от бялата раса [1,2]. Заболеваемостта е около 3/100000 [2].
Диагнозата се основава на данните от клиничния преглед, серологични изследвания за анти-неутрофилни цитоплазмени антитела ( ANCA) и на резултатите от хистологичния анализ на биопсичен материал (некротизиращи грануломи, васкулит с преобладаваща неутрофилна инфилтрация) [1]. Прилагат се и критериите на Американския колеж по ревматология [1,3,6]. ГПА се отнася към групата на ANCA-асоциираните васкулити, към които спадат още микроскопичният полиангиит и еозинофилната грануломатоза [1]. Антителата към протеиназа 3 (PR3-ANCA, c-ANCA) са положителни в над 90% от случаите на ГПА и се приемат като маркер за активност [1]. ГПА се подразделя на класическа – с ангажиране на носната кухина/параназалните синуси, белия дроб и бъбреците, локализирана – при засягане на един орган, и генерализирана (,,widespread’’) форми – при ангажиране на повече от 3 органни системи [1].
Етиологията е неизвестна. Има данни за автоимунна патогенеза с участието на B- и T-клетъчния имунитет [2]. Освен това е било демонстрирано, че ANCA стимулират активацията и дегранулацията на неутрофилите при пациенти с ГПА с последващо освобождаване на литични ензими, цитокини, свободни кислородни радикали и неутрофилни екстрацелуларни капани (от екстрахирана хромозомна ДНК) [2,7].
Предполага се, че въздействието на фактори на околната среда като хронична експозиция към прах, метали, силикати и др., както и приемът на някои медикаменти, може да доведе до развитие на ГПА [2,8]. Смята се също, че носителството на Staphylococcus aureus в носната кухина/параназалните синуси може да предизвика рецидиви на заболяването в тези локализации [1,2,8]. Някои автори описват и асоциации с вирусни инфекции – хепатит C, цитомегаловирус, Епщайн-Бар, парвовирус [8,9].
Очно засягане се наблюдава в до 50% от случаите на ГПА, като могат да бъдат ангажирани всички очни, орбитални и аднексални структури [2,3].
Очни прояви
Орбиталното засягане се проявява най-често под формата на псевдотумор, дакриоаденит или миозит [2,3,4,8]. Засягането може да е първично или по-съседство от носната кухина/параназалните синуси [2]. Симптомите се изразяват в периорбитален оток, оток и хиперемия на клепачите, инекция на конюнктивата, проптоза и/или дистопия на була, болка, диплопия, мотилитетни нарушения [2,3]. При намаляване на зрителната острота трябва да се изключи и оптична невропатия като следствие от орбиталния възпалителен процес или като самостоятелна проява на оптичен неврит [2].
Може да има и засягане на окуломоторните нерви [4].
При ангажиране на клепачите може да се наблюдават оток, птоза, блефарит, ксантелазми, хордеолум, ентропион, трихиаза и некротични лезии [2,4]. Не са редки и стенозите на слъзните пътища и на назолакрималния канал [2,4,8]. Конюнктивалното засягане най-често е под формата на цикатризиращ конюнктивит с възможни усложнения като ентропион, трихиаза и кератопатия [2,8]. Инекция на конюнктивата се наблюдава и при съпътстващ еписклерит, склерит, кератит, увеит и псевдотумор. Може да се развие и вторичен синдром на Сьогрен [10].
Често се установява възпаление на склералната обвивка на окото във вид на еписклерит и всички познати форми на склерит – преден дифузен, нодуларен, некротизиращ и заден [2,3,4,5,8]. При склерит болковата симптоматика е силно изразена.
Най-честата форма на роговично засягане е периферният улцеративен кератит, който е резултат от оклузивен васкулит на предните цилиарни артерии [2,3,4,5]. Симптомите са инекция, болка, фотофобия и в по-напреднали стадии – намаляване на зрителната острота. По-рядко се наблюдава интерстициален кератит [2].
Увеитът е рядка проява на ГПА и се среща в около 10% от случаите [2,4]. По-често се развива като усложнениe на нелекуван или по-тежко протичащ склерит, кератит или псевдотумор. Описвани са разнообразни форми на преден, интермедиерен и заден увеит [4]. Може да бъде грануломатозен или негрануломатозен [4]. Симптомите са както при кератит и склерит, но по-често се установява намалена зрителна острота. Като усложнения могат да се развият глаукома, катаракта, макулен оток, отлепване на ретината, ретинална исхемия и неоваскуларизации, атрофия на очния нерв [3,4,5]. Описвани са и склерохориоидални грануломи. Може да се наблюдава и изолиран оклузивен ретинален васкулит без други възпалителни прояви [3,4]. Увеит при пациенти с ГПА може да се прояви за първи път след очна хирургия [3].
Терапия
В острия стадий на ГПА, при живото-застрашаващи или застрашаващи зрението усложнения, се препоръчва терапия с високи дози системни кортикостероиди (КС) и циклофосфамид [1,4,11]. Алтернативи на циклофосфамида могат да бъда биологичните средства ритуксимаб (анти-CD20) и инфликсимаб (анти-TNF-alpha) [4]. Без терапия, леталитет е висок [1,4,8]. При овладяване на острите възпалителните прояви, за поддържане на ремисията, може да се използват антиметаболитите метотрексат, микофенолат мофетил и азатиоприн за поне 2 години [2,4,12]. Рядко се прилага циклоспорин поради риска от бъбречни усложнения. При някои по-леки, локализирани очни форми, терапията може да се започне с антиметаболити в комбинация с КС [2]. В лечението на очните форми намира приложение и локалната апликация на КС – топикално, периокуларно и интраокуларно [4]. В зависимост от усложненията се използват и други медикаменти в комбинация с КС – циклоплегици, нестероидни противовъзпалителни средства, антиглаукомни медикаменти [3]. Във всички случаи консервативната терапия на очните възпалителни прояви на ГПА трябва да се обсъжда и със специалист по ревматология.
Хирургичната терапия на очните усложнения може да включва орбитална хирургия при компресия на очния нерв, склероукрепващи процедури, поставяне на биологично покритие на роговицата, кератопластика, катарактална и глаукомна хирургия, парс плана витректомия [2,3,4].
Книгопис
1. Greco A, Marinelli C, Fusconi M, Macri GF, Gallo A, De Virgilio A, Zambetti G, de Vincentiis M. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016 Jun;29(2):151-9.
2. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P, Chatziralli I. Ocular Manifestations of Granulomatosis with Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Jun;8(2):227-234.
3. Říhová E, Svozílková P, Brichová M, Klímová A, Kuthan P, Diblík P. Ocular Manifestations of Granulomatosis with Polyangiitis. Cesk Slov Oftalmol. 2019 Spring;74(5):167-174. English.
4. Kubaisi B, Abu Samra K, Foster CS. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s disease): An updated review of ocular disease manifestations. Intractable Rare Dis Res. 2016 May;5(2):61-9.
5. Orazbekov L, Issergepova B, Assainova M, Ruslanuly K. Granulomatosis with Polyangiitis with Ocular Manifestations. Case Rep Ophthalmol. 2021 Apr 6;12(1):98-104.
6. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, Calabrese LH, Fries JF, Lie JT, Lightfoot RW. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1101-7.
7. Pruchniak MP, Ostafin M, Wachowska M, Jakubaszek M, Kwiatkowska B, Olesinska M, Zycinska K, Demkow U. Neutrophil extracellular traps generation and degradation in patients with granulomatosis with polyangiitis and systemic lupus erythematosus. Autoimmunity. 2019 May;52(3):126-135.
8. Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis with Polyangiitis. [Updated 2021 Dec 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557827/#
9. Nikkari S, Mertsola J, Korvenranta H, Vainionpää R, Toivanen P. Wegener’s granulomatosis and parvovirus B19 infection. Arthritis Rheum. 1994 Nov;37(11):1707-8.
10. Coustal C, Guillope B, Serrand C, Morel J, Taieb G, Castille E, Meliani K, Darmon O, Goulabchand R, Guilpain P. Sjögren syndrome overlapping with ANCA-associated vasculitis: Four additional cases and systematic literature review. Autoimmun Rev. 2022 Jun;21(6):103099.
11. Fauci AS, Haynes BF. (1983) Wegener’s granulomatosis: Prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Annals of Internal Medicine 98: 76–85.
12. Gross WL. (1989) Wegener’s granulomatosis new aspects of the disease course, immunodiagnostic procedures, and stage adapted treatment. Sarcoidosis 6: 15–29.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Г. Марков
Клиника по очни болести,
УМБАЛ ”Александровска”
ул. ”Георги Софийски” 1
1431, София
e-mail: dr.georgimarkov@gmail.com
