Брой 10/2018
Д-р П. Чипев
Фондация „InSpiro”
Обръщате ли внимание на сънливите си пациенти? За какво се сещате първо, когато дойде човек при Вас с оплакването, че постоянно му се спи? Високата дневна сънливост е един от водещите проблеми на съвременното човешко общество, но не и един от най-честите симптоми, които разпознаваме в своята ежедневна практика. Мои пациенти са ми споделяли най-различни истории в тази връзка. Какво е общото между жената, която работи като касиер в пощата и трябва да даде определена сума пари на своя клиент, но му дава повече, тъй като, докато брои, за секунди мозъкът й заспива, и мъжът, който работи като шофьор и има бели петна в паметта си за това как е преминал през точка C и D по пътя си от точка А до точка B? Обструктивна сънна апнея (ОСА)!
Що е то?
Човешкият организъм съществува в най-общо две физиологични състояния – будно състояние и сън. Физиологията на дишането е различна, когато спим. Нейните особености водят понякога до паузи в дишането, наречени апнеи. Тези паузи са част от нормалната физиология на съня. Когато честотата им надвишава 5 апнеи на час сън обаче, тогава физиологията се превръща в патофизиология, а нормалните апнеи на съня – в сънна апнея. Броят паузи на час сън наричаме апнея/хипопнея индекс (АХИ). Този показател е единственият, който ни интересува, когато диагностицираме болестта ОСА. Ако е над 5, пациентът е болен, ако е под 5 – е здрав. Твърде проста сметка за сложна болест като ОСА, но върши работа. Засега.
ОСА е на всеки километър
ОСА е една от най-често срещаните хронични болести на нашето съвремие. Според проучването на Heinzer et al. от 2015 г. от някаква форма на ОСА страда почти всеки втори мъж и всяка пета жена. Процентното разпространение на това разстройство на съня в общата популация варира според заложените критерии. Така в едни проучвания то е високо, а в други много високо. В крайна сметка всички тези данни показват едно – ОСА е широкоразпространена социално-значима болест.
„Ще спра ли да дишам?” – в това е въпросът
Човекът, наблюдавал свой близък как спира да диша докато спи, никога не забравя тази гледка. Единствено повтарящото се шумно прохъркване в края на тези чести дихателни паузи съвземат шокирания зрител, понечил да се нахвърли да спасява задушаващото се тяло на своя роднина или приятел. В крайна сметка често се стига дотам, че еженощната гледка успокоява съзнанието на свидетеля – човекът продишва, буди се после и дори не помни, а така нерядко се изнизват и по няколко години, което задълбочава проблема и води до непоправими поражения върху организма на болния. А пораженията при ОСА са най-често в две направления – „хипоксемия” и „нарушена структура на съня”.
В случай, че читателят не знае или не помни “apnea” в директен превод означава „недишане”. Когато не дишаме, не поемаме кислород от въздуха и нивата му в кръвта спадат. Това състояние наричаме „хипоксемия”. По време на апнея хипоксемията е преходна. Кислородът спада дотогава, докато мозъкът не се събуди поне дотолкова, че да възстанови дишането на спящия. Това събуждане наричаме „arousal” – дума, недобре преведима на български, поради което използваме често термина „микросъбуждане”, за да обозначим събуждане без възвръщане на спящия в съзнание. Микросъбуждането е нещо като „рестартиране на мозъка”. То възстановява дишането, но връща спящия в стадий 1 и 2 на съня без бързи очни движения (т.нар. NREM – non-rapid eye movement). Резултатът от тези патологични процеси са вече споменатите „хипоксемия” и „нарушена структура на съня” или с други думи – ниско качество на съня и дишането на болния.
Горният абзац трябва да послужи на общопрактикуващия лекар като достатъчен аргумент да успокои своя пациент или близкия на своя пациент, че рискът за болния в случая не е, че ще спре да диша докато спи, макар че и такива примери не липсват, а по-скоро, че трябва да вземе мерки, за да предотврати процеси, които са в ход и увреждат организма му еженощно. ОСА, както пишеше в старите учебници по вътрешни болести, „убива с чужди ръце”. Ниското ниво на кислорода в кръвта по време на сън с годините води до по-висок риск от атеросклероза и съответно, инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Последните са съответно на първо и второ място в топ 10 класацията на СЗО на причините за смърт в световен мащаб. Хипоксемията при ОСА е една от причините и за разнообразните метаболитни нарушения, до които води тази болест, най-вече широко разпространените „нарушен глюкозен толеранс на гладно”, „дислипидемия”, „метаболитен синдром” и „хиперурикемия”. Изследвайте своя пациент с ОСА за тези метаболитни маркери и ще се уверите сами в това.
По-страшно от неведението на лекаря по проблемите на съня е само неговата незаинтересованост по отношение на тях. Нарушената структура на съня лишава главния мозък от очистителните и възстановителни качества на съня, който, според доминиращите съвременни схващания, ни помага буквално „да подредим мислите си”. Все още не знаем и дори трудно можем да си представим колко разнопосочни са ефектите на тази липса върху нашия организъм. Известно е, че нарушената структура на съня и честите микросъбуждания повишават симпатикусовата активност, повишавайки риска от артериална хипертония. Освен това, те водят до ниско качество на съня и недоспиване, с тяхното пряко следствие – висока дневна сънливост. Последната е втората най-честа причина след сърдечно-съдовите инциденти за това болните от ОСА да умират млади. Те често заспиват зад волана и стават причина за пътно-транспортни произшествия. Доказано с проучвания е, че ОСА повишава риска от заспиване зад волана с 3 до 5 пъти. Няма друга такава болест в медицината.
Преглед на съня
Под интимен преглед читателят вероятно си представя преглед в кабинет по венерически болести, акушерство и гинекология или коремна хирургия. Но какво да правим, когато болният има оплаквания само когато спи? Да го помолим да заспи в кабинета ли?
Сънят е най-интимната част от човешката физиология. Той е изключително лично преживяване на болния и едновременно с това – състоянието, в което той е най-уязвим. Вероятно по тази причина сънят на пациента е най-далеч от нашето възприятие. Ние никога не го виждаме в нашата ежедневна практика и нямаме инструменти, с които да го изследваме. Прегледът при тази мисъл би изглеждал като безсмислен акт на престараване отстрана на лекаря. Това обаче съвсем не отговаря на истината.
За да прегледате пациента, за който се съмнявате, че има ОСА са ви нужни: фенерче, шивашки метър, кантар, ръстомер, апарат за кръвно налягане и стетоскоп. Огледът на гърлото при тези пациенти често показва стеснени горни дихателни пътища (Mallampati score – 3 или 4 степен). Шийната обиколка над 43 см е рисков фактор за ОСА. Освен това, тези болни често имат наднормено тегло и индекс на телесната маса над 25 см/м2. Артериалната хипертония е любима спътница на ОСА, а ритъмно проводните нарушения на сърцето са една от основните причини за т.нар. Централна сънна апнея с Чейн-Стоуксово дишане. За всичко това можем да добием представа с един обикновен физикален преглед.
Ами сега?
След като сте успокоили пациента и сте го прегледали вече, сте съвсем наясно, че той вероятно има ОСА. Ами сега? Като за начало е редно да знаем, че диагностицирането на болестта изисква изследване на съня. Това изследване може да е много сложно, трудоемко и прецизно като полисомнографията в лабораторни условия (фиг.1), и много просто, бързо и удачно само в някои случаи като полиграфското изследване на дишането по време на сън в амбулаторни условия. За първото функционират едва няколко лаборатории в България, половината от които се намират в София. За второто можете да намерите далеч повече лекари с подходяща апаратура и умения.
Какво лечение е това?
ОСА е хронична болест, както хипертонията и диабетът. Обещанието за изцеление на хроничен проблем не е присъщо за честния лекар. Пациентът трябва да знае, че ако има умерено-тежка (т.е. АХИ > 15 паузи на час) или тежка (т.е. АХИ > 30 паузи на час) ОСА, той трябва да се лекува доживот.
Основното лечение на всички нарушения на дишането по време на сън е PAP-терапията (фиг.2). При нея болният използва апарат, който му помага да диша, докато спи. PAP-терапията е вид дихателна протеза. Тя лекува ОСА така както очилата лекуват късогледството – когато човек ги носи – вижда, когато не ги носи – не вижда. Когато болният спи с апарата си – диша нормално, когато спи без него – не.
Болните с ОСА често проявяват първоначално неразбиране на основния метод за лечение. „Какво лечение е това щом не ме излекува?” – питат те. В медицината много методи за лечение лекуват, но не излекуват – лекарствата за високо кръвно налягане, инсулинотерапията на диабета, инхалаторната терапия на обстурктивните белодробни болести и т.н. Този факт трябва да бъде доведен до знанието на болния с ОСА.
За лечението на нарушенията на дишането по време на сън се използват два вида апарати – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) и BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Най-общата разлика между двата е, че CPAP подава приблизително едно и също налягане в двете фази на дишането, а BiPAP подава едно по-високо налягане при вдишване и едно много по-ниско при издишане. CPAP-апаратите са по-прости като технология и по-евтини от BiPAP-апаратите. Цената на PAP-апарата се определя от режима на работа и от марката (по ред на поскъпване: стандартен CPAP, автоматичен CPAP, автоматичен BiPAP, стандартен BiPAP S, стандартен BiPAP S/T).
Заключение
Вероятно си чел по-научни и по-задълбочени статии по темата, читателю, но нищо по-честно и практически насочено. Петдесет процента от сънливите пациенти в общата практика имат патологична сънливост. Повече от 50% от пациентите с патологична сънливост имат някакъв вид нарушение на дишането по време на сън – най-често ОСА. Тези болни трябва да се консултират с пулмолог или невролог и да бъдат насочени за изследване на дишането по време на сън. Това обикновено спестява много други изследвания, консултации и разходи на здравната система.
