Брой 12/2023
Д-р Н. Габровска, д.м., Д-р А. Спасова, д.м., Д-р А. Галачева,
Проф. д-р С. Велизарова, д.м.
Клиника по пулмология, СБАЛ по детски болести
„Проф. Иван Митев” – София
В едно от проспективните мултицентрови проучвания на СЗО от 154 хоспитализирани деца с остра пневмония само в 79% е доказан етиологичия агент. В 60% от случаите причинителят е бактерий, от които 73% са причинени от Str. Pneumonia, а Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia причиняват съответно 14% и 9% от пневмониите.
Най-честите невирусни причинители на инфекциите на дихателните пътища са Streptococcus pneumoniae и други стрептококи, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При 8–30% от случаите с пневмония има коинфекция с повече от един тип бактерии или с вирус и бактерия.
„Златен стандарт” при избор на системно антибиотично лечение за остри респираторни инфекции са пеницилините и цефалоспорините I, II и III поколение. От пеницилините най-често се използва Amoxicillin, действащ бактерицидно на стрептококи, пневмококи, някои стафилококи и Gram-отрицателни бактерии, вкл. H. influenzae и M. catarrhalis. За съжаление всички пеницилини се разрушават от β-лактамазата на пневмококите, H. influenzae и M. Catarrhalis., т.нар. инхибитор-защитени пеницилини, за сметка на включването във формулата на клавулонова киселина (инхибитор на β-лактамазата), притежават по-висока активност спрямо тези микроорганизми. За съжаление пеницилините са неефективни към вътреклетъчните агенти (M. pneumoniae, C. trachomatis, L.pneumophila) и нерядко причиняват алергични реакции и дисбактериоза.
Широко приложение в практиката намират макролидите, активни спрямо повечето стрептококи, пневмококи, някои стафилококи, атипичните причинители, а също – коклюш и дифтерия. Ниска е ефективността им по отношение на H. influenzae, не влияят на чревните бактерии, ентерококи и повечето анаероби. Те имат добра поносимост, рядко причиняват алергични реакции и чревна дисбактериоза, притежават уникалната способност да се натрупват вътреклетъчно в концентрации няколко пъти по-високи от кръвната. Затова са ефективни и спрямо посочените вътреклетъчни причинители.
Основните характеристики на пневмониите при децата, които би трябвало да бъдат анализирани при първото посещение при лекар, са общо състояние, норма на пулс, норма на дишане, температура, цвят на кожата. Всичко това е много пропедевтично, но почти в 95% може да ни излъже в детската възраст. Децата са много чувствителни, с много рязка промяна на всички тези показатели когато имат сериозен инфекциозен проблем. Кога да ги насочват към болницата?
Основните симптоми при деца в ранна детска и предучилищна възраст са:
•Често има данни за предхождаща инфекция на горните дихателни пътища
•Кашлица
•Повръщане, особено пост- кашличнен емезис, гръдна болка, когато възпалителното огнище е разположено близо до плеврата, коремна болка при деца с пневмония в долните белодробни лобове
•Температура
При физикално изследване основното е установяване на дребни влажни звънливи хрипове, което е сигурен акустичен белег на възпалителни промени в белодробния паренхим. Не е необичайно за дете с пневмония да има симптоми от страна на горните дихателни пътища. Това създава друг проблем поради наличието на проведени шумове. Това без което не поставяме диагнозата пневмония, са хриповете или крепитациите. Не трябва да се забравя, че не всички деца с пневмония имат хрипове. При прегледа може да се установи бронхиална обструкция или отслабено дишане.
Основна индикация за хоспитализация е хипоксемията. Други индикации за лечение в болница са цианоза, дихателна честота над 50 мин., затруднено дишане, апноини паузи, ноздрено дишане, отказ от прием на храна, белези на дехидратация.
От правилния избор на медикаментозната терапия зависят прогнозата и изходът от заболяването. Изборът на антибиотик зависи от предполагаемия причинител. Най-честият причинител е S pneumoniae, така че първо средство на избор е Amoxicillin. Като алтернатива се използват co-amoxicillin, cefaclor, clarithromycin и azithromycin. Всички тези групи антибиотици имат отношение и към втория по-честота причинител – H influenzae.
Данните от редица ретроспективни и малки проспективни проучвания показват, че комбинираната антибактериална терапия има предимства пред монотерапията, дори когато пневмококовите изолати са чувствителни на бета-лактами. Вероятно това се дължи на in vivo синергизъм или на повлияване на някои ко-патогени, които са устойчиви на бета-лактами (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. или други атипични бактерии). Макролидите и флуорохинолоните могат да ограничат прекомерната възпалителна реакция на гостоприемника с тежка пневмококова пневномия. Ранното започване (в рамките на 4–6 часа след хоспитализацията) на ефективна антибиотична терапия е от изключителна важност при тежката пневмококова пневмония.
Амоксицилинът е първи избор при деца под 5 години. При деца над 5 години съвместно с амоксиклав може да се прилагат азитромицин, цефаклор, еритромицин, кларитромицин.
Макролидни антибиотици трябва да се използват, ако се подозира или микоплазма, или хламидия пневмония. Поради масовото използване на кларитромицин не по предназначение в последните 10 години, резистентността към него в Европа стига до 30%.
Антибиотици от групата на макролидите са средство на избор при лечение на микоплазмена или хламидийна пневмония. Макролидите се използват, ако се подозира St. aureus като етиологичен причинител. Лечението се провежда с антибиотик от групата на макролидите или комбинация от флуклоксацилин с амоксицилин.
Принципи на лечение в зависимост от резистентността
Пеницилин (пеницилин G и амоксицилин) остава лекарство на избор за щамове, които са напълно чувствителни. Цефотаксим и цефтриаксон са алтернативите от първа линия при случаи с по-високи нива на резистентност.
Таблица 2
Бета лактамни антибиотици
Пеницилини
Пеницилин с инхибитори на бета лактамаза
Цефалоспорини
Карбапе-неми
Монобак-тами
Penisillin
Oxacillin Ampicillin Amoxicillin Carbenicillin Azlocillin Mezlocillin Piperacillin
Amoxicillin + clavulanate = Augmentin
Ampicillin + sulbactam = Unasyn
Piperacillin + tazobactam = Zosyn
Ticarcillin +clavulanate = Timentin
Първо поколение: Cefadroxil, Cefazolin, Cefalotin, Cefalexin
Второ поколение: Cefaclor, Cefamandole, Cefoxitin, Cefprozil, Cefuroxime
Трето поколение: Ceftriaxone, Cefixime, Cefoperazone, Cefotaxime
Четвърто поколение: Cefepime, Cefpiron
Пето поколение: Ceftaroline fosamil, Ceftobiprole
Ertapenem
Doripenem
Imipenem Meropenem
Aztreonam
Когато един щам е резистентен към пеницилин и цефалоспорини, той често също е резистентни към еритромицин, триметоприм-сулфаметоксазол и тетрациклини. Резистентност се наблюдава най-често в серотипове 6, 9, 14, 19, и 23.
Антибиотичната терапия не трябва да се спира или променя без основание. В повечето случаи за откриване на липса на ефект от една терапия при остри инфекции е необходимо най-малко седемдневно приложение на антибиотика. Не трябва да се употребяват необосновано едновременно два или повече антибиотика поради увеличаване честотата и разнообразието на нежеланите ефекти. В клиничната практика има тенденция към монотерапия, провеждана с високоактивни широкоспектърни антибиотици. В много случаи (особено при остри инфекции) терапията продължава три дни след клиничното оздравяване (подобряване на клиничното състояние, нормализиране на температурата и др.).
В заключение следва да подчертаем, че терапията на острите респираторни инфекции в детска възраст трябва да бъде комплексна, включваща режим, диета, етиологично и симптоматично лечение. Рационалното използване на съвременните лекарствени средства позволява бързо овладяване на основните симптоми на заболяването и съществено снижава риска от развитие на усложнения, протрахиране и хронифициране на възпалението. Строгото спазване на дозировката и провеждането на оптимален курс на лечение с отделните препарати позволяват достигане на максимален терапевтичен ефект и добър профил на безопасност.
Библиография:
1. Шмилев, Т. Лечение и профилактика на остри респираторни инфекции при децата. – Мединфо, 2014, бр. 2.
2. Минчев, П. Пневмонии в детска възраст – диагностични и терапевтични проблеми. – Практическа педиатрия, 1999, бр. 4.
3. Куцаров, А. Остри респираторни инфекции в детска възраст: принципи на рационална терапия. – Мединфо, 2013, 10, 7–11.
4. Алексиева, М. Пневмонии в детска възраст.– Мединфо, 2009, бр. 12.
5. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children; Infections of the Respiratory Tract, Section IV, p. 433–450.
6. Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in Childhood, British Thoracic Society Standards of Care Committee – Thorax 2002; 57:Supp I.
7. Couriel, J. Assessment of the child with recurrent chest infections. British Medical Bulletin 2002; 61: 115–132.
8. Braunstahl G. United Airways Concept. Proceedings of the american thoracic society vol 6 2009.
9. Clinical Practice Guideline for Treatment and Diagnosis of Acute Pharyngitis. 01.2012.
10. Eccles R. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu. J Clin Pharm Ther. 2006 Aug; 31(4):309–19.
11. Graham N. Adverse Effects of Aspirin, Acetaminophen, and Ibuprofen on Immune Function, Viral Shedding, and Clinical Status in Rhinovirus-Infected Volunteers. J Infect Dis. (1990) 162 (6): 1277–1282.
12. Wilson J. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children. The Journal of Pediatrics Volume 119, Issue 5, November 1991, Pages 803–811.
13. Antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in Europe. ESDS 2017.
14. Tagel MAM, Kogsan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650-653.
15. Toikka P, Juven T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae co-infection in community-acquired pneumonia. Arch Dis Child 2000; 83: 413-414.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Н. Габровска, д.м.
Клиника по пулмология, СБАЛ по детски болести
„Проф. Иван Митев” – София
бул. „Aкад. Иван Евстатиев Гешов“, 11
1612, София
