Брой 12/2020
Доц. д-р В. Юрукова, д.м.
Катедра по белодробни болести, Медицински Университет – София МБАЛББ “Св. София“ ЕАД – София
Резюме
Mycoplasma pneumonia (МР) се счита за причинител на инфекции предимно при деца и младежи. Инфекциите от Mycoplasma pneumonia имат различен характер от самоограничаващи се до животозастрашаващи. Сухата дразнеща кашлица е обичаен симптом в ранната фаза на пневмонията, но може да персистира по-продължително време. При физикално изследване половината от болните показват нормална аускултаторна находка. Етиологичната диагноза се поставя при серологични данни за четирикратно нарастване на титъра (РСК или РПХА) или сероконверсия или сигнификантно нарастване на IgG по време на конвалесцентната фаза в сравнение с острата фаза. При потвърдена микробиологично пневмония от МР се провежда лечение с макролиди (clarythromcin и azithromycin) или тетрациклини, алтернативен избор са флуорохинолони.
Mycoplasma pneumonia (МР) се счита за причинител на инфекции предимно при деца и младежи 1,2. Някои проучвания показват, че тя може да причини инфекция при здрави хора на всяка възраст. Често може да има ограничени епидемии в затворени популации като казарми, общежития или домакинства. Инкубационният период е 2-4 седмици, поради което инфекцията се развива бавно. Честа проява са фарингити и трахеобронхити, а инфилтративни промени в белодробния паренхим се установяват само в 3% от случаите.
Епидемиология
МР е най-честият патоген на пневмонияq придобита в обществото (ППО). Наблюдава се от 10.6-17.0% и 3.0-20.85% съответно при амбулаторни и при хоспитализирани пациенти с ППО. Според Arnold е най-честия атипичен патоген за ППО и честотата и е 11-15% 3. Серологични проучвания в Дания за 50 г. период показват епидемии на всеки 3-5 г.
Патология
Патологичната характеристика на пневмония от МР е инфилтрация от лимфоцити и плазматични клетки в пери- и бронхо-васкуларната област с акумулация на макрофаги, неутрофили и лимфоцити в алвеоларните пространства.
В БАЛ течност на пациенти с пневмония от МР се установяват вариации в броя на моноцитите, полиморфонуклеарите, лимфоцитите, еозинофилите и общия брой клетки. Съотношението CD4/CD8 в БАЛ течност също е повишено от 2.1 до 3.5±2.1.
Тежестта на пневмонията зависи от имунния отговор на гостоприемника към инфекцията, включително различни механизми като алергична реакция, вирулентност, защита и поляризация към Th1 или доминиране Th2.
В серума на пациенти са установени специфични IgE към МР, предполагайки IgE медиирана хиперчувствителност, а така също участие при пристъпи на астма.
Вирулентност
Липополизахаридите на различни видове Mycoplasma species имат мощни възпалителни свойства. Три липопротеини/липопептиди модулират имунната система на гостоприемника чрез toll-like receptor (TCR)-2/TCR-6 сигнали. Съобщена е възможността МР да произвежда CARDS (community acquired respiratory distress syndrome) токсин, който участват в медииране на заболяването. МР произвежда разтворим хемолизин, хидроген пероксид и супероксидни радикали, които предизвикват оксидантен стрес в респираторния епител, отговорен за влошаване структурата и функцията на цилиите. Клетъчният имунитет играе важна роля при развитие на пневмония от МР. Хуморалният имунен отговор също може да участва при наличие на автоимунно медииран феномен и кръстосано-реактивни антитела към органи на хазаина. Описани са неврологични прояви, хематологични нарушения като пароксизмална студова хематурия, хемолитична анемия. При хуморален дефицит пациентът става хроничен носител на МР или се наблюдават повтарящи се епизоди на МР пневмония, тежък артрит4.
Остра МР инфекция и свирене в гърдите е асоциирано с повишени нива на IL-5. По-високи нива на INF-γ, IL-6, IP-10 в серума са установени при макролиди-резистентен МР генотип в сравнение с тези пациенти, инфектирани с конвенционални щамове МР.
Патогенеза
МР се прикрепва към бронхиалните епителни клетки. Важна роля във вродения защитен механизъм играят алвеоларните макрофаги. TLR2 сигнали чрез липопротеини, отделени от МР, участват в активацията на възпалителните клетки.
Алвеоларните макрофаги могат да секретират провъзпалителни цитокини (IL-6, TNF-α, IL-1β), IL-18, MIP-1α, KC, RANTES, IL-12, IL-23 и MCP-1, които са асоциирани с неутрофилното възпаление. Експериментално усилена акумулация на неутрофили се наблюдава 8 часа след интратрахеална инокулация с МР антиген13.
Клиника
Инфекцията от МР е самоограничаваща се и рядко е фатална4,6. Клиничните белези на инфекцията от МР варират според възрастта, като при пациенти под 2 г. преобладават инфекциите на горните дихателни пътища, докато при 6-19 г. показва тенденция за пневмония6-8. Инкубационният период е 2-4 седмици. Симптомите са кашлица, температура, главоболие, физическо неразположение. Суха дразнеща кашлица е обичайна в ранната фаза на пневмонията и може да персистира по-продължително време. При около една трета от пациентите температурата може да е нормална. При физикално изследване половината от болните показват нормална аускултаторна находка. Лабораторните резултати показват нормален левкоцитен брой.
Латентна респираторна инфекция/асимптомни носители
МР е една от водещите причини за ППО и може да екзацербира симптомите на астма. Наблюдава се при 25% от децата със свирене или бронхоспазъм9. Доказана инфекция от МР е при 20% от деца с екзацербация на астма, изискваща хоспитализация и при 50% от деца с първи пристъпи на астма. Респираторни симптоми може да съществуват няколко месеца след установяване MP чрез PCR10.
При възрастни също има съобщения за латентна инфекция.
MP може да бъде причина и за тежка фулминантно протичаща пневмония10.
Рентгенологични промени
При осъществяване на КАТ на гръден кош се наблюдават промени тип” матово стъкло”, консолидация, задебеляване на бронхиалната стена, центролобуларни нодули, задебеляване на интерлобуларните септи, плеврални инфузии, мозаични промени, блокиран газ и лимфаденопати11. Тези изменения са неспецифични за МР пневмония, но се счита че задебеляването на бронхиалната стена и центролобуларни нодули са характерни за диагнозата 12,13. Освен тези промени може да наблюдава и лобарна пневмония.
Диагностични методи
Този организъм се идентифицира много трудно в култура14.
Има няколко серологични тестове, но тяхната интерпретация не е стандартизирана. При РСК се определят IgM и IgG, но те са неспецифични. Таргет при РСК са основните IgM, но изглежда са по-малко специфични за МР от специфичните IgM при ELISA15.
EIA определя IgM за МР и не се изисква разделяне от IgG. Тестът е бърз и резултатите са сравними с други комплицирани тестове.
Единична серумна проба има ограничена стойност, поради което се предпочита двукратно серумно изследване8.
Дефиниране на инфекция МР се базира на серологичнни данни за четирикратно нарастване на титъра (РСК или РПХА) или сероконверсия или сигнификантно нарастване на IgG по време на конвалесцентната фаза в сравнение с острата фаза. Диагнозата е подкрепена при титър на РСК 1:64 или 1:128 или РПХА титър по-висок от 1:320 или 1:640.
Въведени в практиката са ДНК амплификация и лупинг-изотермална амплификация, чиито резултати съответстват на резултати при РСК.
Екстрапулмонална манифестация
Повечето случаи на инфекция от МР са субклинични или ограничени в ГДП, но може да се стигне до усложнения, включително летален изход. Тези усложнения са редки. Изразяват се в дихателна недостатъчност, плеврални изливи, белодробен абсцес, дифузна интерстициална фиброза, синдрома на Sweyer-James или MacLeod (хипертрансперентен пулмонит унилатерален).
Чести усложнения са артралгиите и макулопапулозни еритематозни ерупции. По-редки са хемолитичната анемия с положителен тест на Coombs, миокардит и перикардит. С инфекция от МР са асоциирани синдрома на Stevens-Johnson (булозни кожни и мукозни ерупции със системни манифестации), облитериращ бронхиолит и бронхиектазии. Описани са менингит и менингоенцефалит.
Лечение
При потвърдена микробиологично пневмония от МР се прилагат макролиди (clarythromcin и azithromycin) или тетрациклини 16, 17. Алтернативен избор са флуорохинолони. При макролиди-резистентна пневмония от МР са ефективни тетрациклини (minocycline и doxycycline). Клиничното приложение на флуорохинолони показва, че са по-слаби в сравнение с тетрациклини 17. От друга страна макролидите имат имуномодулиращ или бактериологичен ефект дори върху макролиди-резистенти МР в миши модел 17. Те показват директен ефект върху неутрофилната функция и произвеждане на цитокини, участващи във възпалителната каскада дори в ранната фаза на пневмонията от МР 20.
Има описани случаи на рецидив от МР след терапия 7 дни с тетрациклини, поради което се препоръчва терапия 10-14 дни. Като адитивна терапия при фулминантна МР пневмония и ОРДС се препоръчват кортикостероиди18-20.
Резистентна на макролиди МР пневмония
Резистентна на макролиди МР пневмония широко е разпространена в Източна Азия след 2000 г. 21, 22. Най-честа причина за резитентност са мутация А2063G и A2064G 23.
В тези случаи пневмонията протича с по-продължителен период на повишена температура при деца и възрастни в сравение с макролиди-чувствителни МР пневмонии.
Клиничните данни, лабораторните резултати, рентгеновата картина, усложненията от ДН и смърността не са по-различни. Поради това наличие на персистираща висока температура над 48 часа след започване на терапия с макролиди може да насочи за макролиди-резистентна МР пневмония24.
Фулминантна МР пневмония обикновено е рядко фатална. Тежестта на пневмонията зависи по-скоро от товара на бактерия, отколкото от МР генотипа. Сред пациентите с пневмония само 3-4% развиват тежко животозастрашаващо заболяване с дихателна недостатъчност и ОРДС. Като причина за тежко развитие с фатална дихателна недостатъчност е забавен прием на антимикробни средства.
Библиография
1. Bartlett JG. Is activity against”atypical” pathogens necessary in the treatment protocols for community-acquired pneumonia? Issues with combination therapy. Clin Inf Dis 2008; 47:S232-6.
2. Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, et al. Acute community acquired pneumonia in adults:Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from a South American Working Group. J Chemother 2002; Suppl14:3-4.
3. Atkinson TP, Balissh MF, Waites KB, et al. Epidemiology, clinical manifestation, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumonia infections. FEMS Microbiol Rev 2008; 32:956-73.
4. Arnold E, Summersgill W, Lajoie A, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1086-1093.
5. Cilloniz C, Ewig S, Polverino e, et al. Microbiological aetiology of community-acquier pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66:340-346.
6. Takeshi S, Kurai D, nakagaki K, et al. Novel aspects on the pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia andt herapeutic implication. Frontiers in Microbiology 2014; 5:1-18.
7.Clyde WA.Clinical overview of typical Mycoplasma pneumonia infections. Clin Infect Dis 1993; 17: S32-S36.
8.В. Юрукова.
9. Максимов В и съавт. Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. БДББ, 2007 г. 32 стр.
10. Mandell19. Mandell LA, Wunderink RG, Anzuelo A, et al. Infectious Disease Society of America/ American thoracic Society Consensus Guidelines on the Managemet of community acquired pneumonia in adults. ClinInf Dis 2007; 44: S27-72).
11. Reittner P, Muller N, Heyneman L, et al. Mycoplasma pneumonia: radiographic and high resolution CT features in 28 patients.AJR Am J Roentgenol 2000; 174:37-41.
12. Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, Oda K, et al. Radiographic features of Mycoplasma pneumonia pneumonia: differential diagnosis and performance timing.BMC Med Imaging 2009; 9:7-9.
13. Kim C, Chung K, Kim JC, et al. Late abnormal finding on high-resolution computed tomography after Mycoplasma pneumonia. Pediatrics 2000; 105: 372-378.
14. Matinez M, Ruiz M, Zunino E, et al. Detection of Mycoplasma pneumonia in adults community-acquired pneumonia by PCR and serology. J Med Microbiol 2008; 57:1491-1495.
15. Zhang L, Zong Z, Liu Y, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumonia infection: a systematic review and metaanalysis. Indian J Med Res 2011; 134:270-280.
16. Kurata S, Taguchi H, Sasaki T, et al. Antimicrobial and immunomodulatory effect of clarytromycin on macrolide-resistant Mycoplasma pneumonia. J Med Miccrobiol 2010; 59:693-71.
17. Miyashita N, Obase Y, Ouchi K, et al. Clinical feature of severe Mycoplasma pneumonia pneumonia in adults admitted to an intensive care unit. J Med Microbiol 2007; 56:1625-29.
18. Wales D Woodhead. The anti-inflammatory effect of macrolide. Thorax 1999; 54: S58-S62.
19. Tagliabue C, Salvatore C, Techasensiri C, et al.The impact of steroids given with macrolide therapy on experimental Mycoplasma pneumonia respiratory infection. J Infect Dis 2008; 198:1180-1188.
20. Hirao S, Wada H, Nakagaki K, et al. Inflammation provoked by Mycoplasma pneumonia extract: implications for combination treatment with clarithromycin and dexamethasone. FEMS Immunol Med microbial 2011; 62:182-189.
21. Zhang X, LeeS, Selvarangan r, et al. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae, United States. Emerging Infectious Diseases 2015; 21(8):1470-73.
22. Morozumi M, Takahashi T, Ubukata K, et al. Macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae : caracteistics of isolates and clinical aspects of community-acquired pneumonia. J Infect Chemot 2010; 16:78-86.
23. Ferguson GD, Gadsby NJ, Henderson SS, et al. Clinical outcomes and macrolide resistanse in Mycoplasma pneumoniae in Scotland, UK. J Med Microbiol 2013; 62:1876-82.
24. Diaz MH, Benitez AJ, Winchell JM. Investigations of Mycoplasma pneumonia in Utited States: trend in molecular typig and macrolide resistence from 2006 to 2013. J Clin Microliol 2015; 53:124-128.
Адрес за кореспонденция:
Доц. Д-р Ваня Юрукова, д.м.
Катедра по белодробни болести
МБАЛББ“Света София“ЕАД
Бул. Акад. Иван Гешов№19
1431 София
vania_youroukova@ hotmail.com
