Брой 12/2020
Д-р Н. Габровска, Дoц. д-р С. Велизарова, д.м.
МБАЛББ „Св. София“, Детска клиника – София
Задухът (диспнеята) е субективно усещане, което предизвиква болния да усеща необходимост от усилена дихателна дейност. Това определение е дадено от канадския лекар Meakins. Тъй като задухът е субективно усещане, той не може да бъде доказан от изследващия лекар. Обективно се доказват съпътстващи негови симптоми – тахипнея, ортопнея, апноични паузи (периодично дишане – Чейн-Стокс, Биот, Кусмаул), които го придружават. В отговор на чувството на задух организмът реагира с допълнителни стимули, което често се обективизира в увеличаване на дихателната честота (ДЧ), регуларизация спрямо временни дихателни действия за възстановяване на баланса и обмяната на кислорода и/или въглеродния диоксид между атмосферата и кръвта в белите дробове.
Диспнеята представлява затруднено дишане – задълбочено и учестено, при което освен субективното усещане за недостиг на въздух при детето, съществуват и обективни признаци, породени от активиране и на спомагателната дихателна мускулатура. При нормалното, незатруднено дишане участват m. intercostales, m. levatores costarum и диафрагмата. При затруднено дишане изброените мускули се съкращават по-енергично и това се проявява с интеркостален, епигастрален и югуларен тираж. Освен това, в акта на дишане се включват и допълнителни дихателни мускули – m. scalene, m. sternocleidomastoidei, m. pectorals, m. serati, m. levatores scapulae. При тежка диспнея се задвижват разгъвачите на шията и гръбнака, както и разширителите на ноздрите. Това се проявява с кимателни, синхронни с дишането движения на главата, отмятане на главата назад и много характерното за кърмаческа възраст – ноздрено дишане. При най-тежката степен на диспнея се включват и мускулите, разширители на устата и детето започва да диша с отворена уста като „риба на сухо“, да „гълта въздух“.
Диспнеята се обуславя от хипоксемия с или без хиперкапния, от промени в състава на кръвта, хемодинамични нарушения в дихателния център, психични и рефлекторни влияния.
В зависимост от фазата, в която е затруднено дишането, се различава инспираторна и експираторна диспнея. В детска възраст най-честа е диспнеята от смесен тип с предимно експираторна компонента.
Инспираторна диспнея – възниква при стеснение или пълна непроходимост на горните дихателни пътища (нос, фаринкс, ларинкс), а понякога и на трахеята от чужди тела, стриктури, инфекциозен процес, тумори. Затруднено е вдишването. При силна степен на стеснение на горните дихателни пътища дишането става шумно (стридор). Получава се инспираторно хлътване на югулума, междуребрията и епигастриума.
Експираторна диспнея – дължи се на стеснение на бронхите, бронхиолите или намаление на еластичните възможности на белодробната тъкан. Затруднено е изгонването на въздуха от алвеолите, поради което издишването е удължено, често шумно, аускултира се хрипова находка.
Смесена диспнея – среща се при много остри и хронични заболявания на бронхите, белите дробове, плеврата, при сърдечни страдания и др. Затруднени са и двете фази на дишането.
Важно е да се отбележи, че измерването на дихателната честота в детска възраст трябва да бъде извършвано за цяла минута, тъй като дишането при децата е неравномерно. Специфичните критерии на Световната Здравна Организация за тахипнея са както следва:
ДЧ >60/мин. при новородени и кърмачета до 2-месечна възраст
ДЧ >50/мин. при кърмачета от 2- до 12- месечна възраст
ДЧ >40/мин. при деца от 1 до 5-годишна възраст
ДЧ >30/мин. при деца над 5-годишна възраст
Причините за задух в детска възраст са патологични и физиологични. Обичайно задухът се появява в резултат на подлежащо заболяване, най-често на дихателната и/или сърдечносъдовата система. Физиологичен задух възниква по време на интензивно физическо натоварване или на голяма надморска височина. Най-честите причини за поява на задух са:
1. Заболявания на горните дихателни пътища и трахеята (вродени, инфекциозни, алергични, злокачествени):
• Атрезия или стеноза на хоаните
• Синдром на Pierre Robin
• Ринит, ринофарингит
• Носни полипи
• Тонзиларна хипертрофия, аденоидни вегетации
• Ретрофарингеален абсцес
• Ларингомалация, трахеомалация
• Круп синдром
• Парализа на гласните връзки
• Тумор на ларинкса
• Злокачествен (стенозиращ) ларинготрахеобронхит
• Съдов пръстен
2. Заболявания на долните дихателни пътища и белия дроб:
• Респираторен дистрес синдром у новородени
• Бронхопулмонална дисплазия
• Обструктивен бронхит
• Бронхиолит
• Бронхиална астма
• Чуждо тяло в бронхите с вентилен механизъм
• Пневмония с обструктивен синдром
• Белодробна туберкулоза
• Хронична обструктивна белодробна болест
• Идиопатична белодробна фиброза
• Белодробen тромбемболизъм
• Васкулит
• Плеврит
• Пневмоторакс
3. Медиастинална патология:
• Медиастинален тумор
• Ретростернална струма
• Уголемени медиастинални лимфни възли
4. Заболявания на сърдечносъдовата система:
• Левостранна и тотална сърдечна недостатъчност
• Митрални и аортни клапни пороци
• Миокардит
• Перикардит
• Пермеабилитетен белодробен оток
• Белодробна хипертония
5. Централно-мозъчна патология със смущения в дихателния център:
• Мозъчен оток
• Мозъчен тумор
• Хеморагичен или исхемичен инсулт
• Енцефалит
• Черепномозъчна травма
6. Неврологични и мускулни заболявания:
• Синдром на Guillain-Barre
• Епилептичен статус
• Мускулна дистрофия
• Миастения
• Дерматомиозит
• Полиомиелит
• Тетанус
• Ботулизъм
7. Други причини:
• Висок стоеж на диафрагмата
• Фрактури на ребра
• Кифосколиоза
• Бъбречна недостатъчност
• Чернодробна недостатъчност
• Сепсис
• Метаболитна ацидоза
• Остро настъпила и тежка анемия
• Екзогенна интоксикация
• Затлъстяване, Pickwick синдром
• Хистерия
Причините за поява на задух в детска възраст са многобройни, което изисква бърза преценка и адекватна намеса. Основни ориентири са възрастта на детето, видът на диспнеята, динамиката и при покой и усилие, наличието на придружаващи симптоми (фебрилитет, кашлица, апноични паузи, цианоза, промяна на гласа), виталните показатели, параклиничните изследвания и наличието на съпътстващи заболявания. Допълнителни ориентири са наличието на малформативни стигми, поредност на изявата, анамнестични данни за респираторна драма.
Остро настъпилата диспнея с изразена тахипнея изисква хоспитализация на детето, нерядко в интензивен сектор, етиологично изясняване и навременно лечение, тъй като състоянието може бързо да прогресира и да настъпят по-тежки усложнения.
Библиография:
1. Мумджиев Никола. Диференциална диагноза на детските болести. АРСО. 2004 г.
2. Eggink H, Brand P, Reimink R, Bekhof J. Clinical scores for dyspnoea severity in children: a prospective validation study. PloS one. 2016;11(7)
3. Mimouni O, Nicollas R, Roman S, Triglia JM. Acute laryngitis and epiglottitis in children. La Revue du praticien. 2007;57(16):1796–800
4. Leung AK, Kellner JD, Johnson DW. Viral croup: a current perspective. Journal of Pediatric Health Care. 2004;18(6):297–301
5. Nantanda R, Tumwine JK, Ndeezi G, Ostergaard MS. Asthma and pneumonia among children less than five years with acute respiratory symptoms in Mulago Hospital, Uganda: evidence of under-diagnosis of asthma. PLoS One. 2013;8(11):e81562.
6. O’Grady KA, Grimwood K, Toombs M, Sloots TP, Otim M, Whiley D, Anderson J, Rablin S, Torzillo PJ, Buntain H, Connor A. Effectiveness of a cough management algorithm at the transitional phase from acute to chronic cough in Australian children aged<15 years: protocol for a randomised controlled trial.
