Брой 11/2019
Д-р Т. Димитрова, Проф. д-р В. Цветков, д.м.
Клиника по “Ушни, носни и гърлени болести”, ВМА – София
Резюме
Функционалната ендоскопска синус хирургия (ФЕСС) е най- популярният метод за лечение на синоназални заболявания. Съществуват обаче т.нар. “клопки” в тази техника, които могат да доведат до сериозни усложнения. Ролята на навигационната система е да повиши познанията на хирурзите за анатомията на околоносните кухини и границата им с критични структури, разположението и размера на всяка лезия, както и да повиши опита им, а не да ги замени! Съществуват два вида навигационни системи: оптична и електромагнитна. Навигацията подобрява прецизността по време на ендоскопска хирургия и намалява честотата на усложненията.
Увод
Появата на ендоскопската синус хирургия в края на 1980-те и началото на 1990-те години доведе до революционен напредък от отворената синус хирургия до сегашната минимално инвазивна хирургия на синусите. Целта на ФЕСС е да възстанови физиологичните пътища за дренаж на синусите чрез отстраняване на патологични образувания в ключови области, водещи до обструкция.
С появата на ендоскопи с висока разделителна способност и използването на оптични влакна е подобрена визуализацията на носната и околоносните кухини. Усъвършенстването на предоперативните изследвания като компютърна томография с висока резолюция и по-тънки срези ( 1-2 мм) също подпомага селективността на дисекцията по време на ендоскопска хирургия, при което здравата, незасегната тъкан се запазва. Отворената синус хирургия изисква външни инцизии в лицевата област, водещи до следоперативни белези, деформации, често обилно назално кървене и тампонада.
Възстановяването след ФЕСС е по- бързо, с по-малка постоперативна болка, кървене и без външни цикатрикси.
Въпреки че е извървян дълъг път в лечението на синусовата патология, хирурзите все още са изправени пред трудности като интраоперативно кървене, засягане на големи съдове, травма на околните структури като око, предна и средна черепна ямка. Това се дължи на сложната анатомия на носната и околоносните кухини, индивидуалните анатомични вариации, тясното анатомично пространство, кървенето, което ограничава точното проследяване на инструмента, особено при начинаещи хирурзи.
Хирургията в областта на предна черепна ямка е предизвикателство, поради наличието на големи съдове и нервни структури, поради тясното пространство, предишни хирургични намеси, деструктивен ефект на някои заболявания. В резултат на това анатомичните ориентири са променени, което води до повишен риск от интраоперативни усложнения и дългосрочни постоперативни дефекти. При тези случаи навигационната система се превръща във важен “ инструмент “, помагащ на хирурга да потвърди местоположението на критичните структури. С “пътна карта“ на анатомията на главата се подобрява хирургическата точност. Въпреки това, навигационната система не е заместител на хирургическата преценка и оперативния опит.
За да се използва навигационна система се извършва предоперативно компютърна томография на околоносните кухини по специфичен навигационен протокол. По време на операцията маска или лента се поставят върху главата на пациента. Компютърно томографските изображения, заредени в навигационната система, се калибрират според анатомията на пациента, използвайки се предварително зададени референтни точки в областта на лицето като латерален и медиален очен ъгъл, глабела и колумела. След това позицията на инструментите може да бъде проследена от навигацията като се интегрира информацията, открита от предварително зададените референтни точки на пациента и се сравнява с информацията от скенера. По подобен начин новите навигационни системи могат да работят и с информация от магнитен резонанс.
Методи
Съществуват два основни типа навигационни системи: инфрачервени (оптични) и електромагнитни. И двата вида изпълняват подобни функции. Въпреки това, технологията използвана за предоставяне на информацията на хирурга, е много различна. При всички случаи има устройство, прикрепено към главата на пациента, наречено head mask или head frame. Оптичната или инфрачервена система, както подсказва името й, използва инфрачервени сензори в комбинация със светлинно излъчващи структури или светлоотразители, които са фиксирани към главата на пациента чрез лента и към пробна сонда. И двете – лентата за глава и пробната сонда, трябва да бъдат разпознати от компютърната система, за да се проследи положението на хирургичните инструменти (фиг.3). Що се отнася до електромагнитните системи, те използват електромагнитни полета. За разлика от оптичните системи, електромагнитните не трябва да се “ виждат” от компютъра, което означава че няма значение дали други устройства или оборудване в операционната зала са поставени между компютъра и пациента. Въпреки това твърде много метал в електромагнитното поле може да причини неточности.
И двата вида навигационни системи позволяват напълно да се изследват околоносните кухини и черепната основа. Точността им е основното предимство. Навигацията улеснява достъпа до етмоидалните, фронталните и сфеноидалните синуси, особено при пациенти с променена анатомия. Безопасно и точно определя анатомичните ориентири, които са променени от заболяването. Хирургът може да достигне до черепната основа без голямо невроваскуларно увреждане на заобикалящата мозъчна тъкан, което обикновено се случва със стария метод на отворена хирургия.
От друга страна , настройването на навигационната система изисква допълнително обучение и опит отстрана на хирурга и екипа. Регистрирането на сондата и оборудването изисква най- малко 15 минути от работното време.
Индикации за използването на оптичните и електромагнитните навигационни системи
И двете навигационни системи са с предимство пред конвенционалните методи, особено в педиатричната възрастова група. При децата носната и околоносните кухини продължават да растат и да се променят до зряла възраст. Вродени аномалии, доброкачествени и злокачествени новообразувания, травматични наранявания, особено при децата, са индикации за използването на навигация.
Навигационните системи спомагат за идентифициране на клинично значими структури като кавернозния синус, каротидните артерии, както горните и долните граници на лезии в областта на sella turcica. Улесняват проследяването на резекцията или ексцизията на доброкачествени или злокачествени лезии, водещи до изтъняване и ерозия на черепната основа. Очертават пътя на ендоскопския достъп до предна черепна ямка в случаите на енцефалоцеле, или при случаи на ликворея, спомагайки за точното идентифициране на мястото с деструкция. Ако пациентът е с предишна оперативна намеса, използването на навигационна система помага за локализиране на костния дефект.
Накратко, индикациите за използването на навигационна система са:
• Ревизионна хирургия с или без нарушена анатомия на черепната основа, околоносните и носната кухини
• Гъбичкови синуити, пансинуити
• Агресивна носна полипоза с костни ерозии
• Дефекти на базата на черепа, с риноликворея
• Бенигнени или малигнени неоплазми като ювенилен назофарингеален ангиофибром и синоназални тумори
Предоперативно е необходимо подробно запознаване с КТ или МРТ резултати. Целта е да се оцени костната анатомия на околоносните кухини, пневматизацията на синусите, анатомичната ориентация на сфеноидалния синус към околните структури като каротидните артерии, оптичния нерв, кавернозния синус, селарните области. Повечето системи изискват преработването на изображенията в подходящ формат, съвместим компютъра на навигационната система със срезове 2 или 1 мм.
Предпочита се общата интубационна анестезия за операцията, с цел предотвратяване на аспирация. В някои центрове използват ларингеална маска, вместо интубационна тръба. Важно е да се поддържа оптимално артериално налягане по време на оперативната намеса, за да се предотврати прекомерно кървене. Пациентът е поставен в позиция обратен Тренделенбург, за да се сведе до минимум интраоперативното кървене. Поставя се лентата за глава на пациента, след което щателно се почиства. Регистрацията на проследяващата сонда е следващата важна стъпка, за да се покаже позицията й в сравнение с изображенията на КТ на пациента. Мониторът на навигационната система показва аксиалните, сагиталните и коронарните проекции на КТ. Обикновено се използват три анатомични маркери. При оптичната система са корена на носа, вътрешния и външния очен ъгъл, формиращи “Т” . При електромагнитната се формира триъгълник с два латерални канта и базата на филтрума. За да се настрои и регистрира сондата в електромагнитното поле или в полето на видимост на навигационната система, избраните референтни точки трябва да бъдат докоснати с референтен показалец. Точността по- късно се потвърждава чрез тестване на познати ориентири и корелация с тяхната позиция на КТ изображения.
Заключение
Навигационните системи използват електромагнитни или оптични (инфрачервени) сигнали за локализиране на оперативните инструменти в хирургичното поле. Това значително увеличи приложимостта на тази технология в ендоскопската синус хирургия. Стойността на навигацията се състои в способността й да позволи на хирурга точно да определи границите на хирургичното поле и местоположението на заобикалящите жизнени структури. Точността до 2 мм е приемлива по време на оперативната намеса. Това улеснява по-безопасното и по- радикалното отстраняване на патологията, особено в случаи на екстензивна полипоза, ревизионна хирургия и неопластични синоназални заболявания. Напредъкът в образната диагностика и повишения опит в ендоскопията разшириха областите на работа. Синоназалните злокачествени заболявания, както и лезиите на предна черепна ямка, стават част от възможностите на ринолога. В началото е необходимо повече време за предоперативни настройки, което с нарастване на опита намалява.
Навигационните системи се оказват ценни при усъвършенстването и допълването на знанията и уменията на хирурзите. Те са полезни при сложни операции, насочвайки оператора към засегнатите тъкани, предотвратявайки усложнения и увреждане на околните структури. Лимитиращ фактор за използването им е цената. Въпреки това, с нарастващите случаи на усложнения, употребата им може да бъде задължителна в близкото бъдеще.
Библиография
1. Koele W, Stammberger H, Lackner A, Reittner P. Image guided surgery of paranasal sinuses and anterior skull base – five years experience with the InstaTrak!-System. Rhinology. 2002;40(1):1–9.
2. Irugu DV, Stammberger HR. A note on the technical aspects and evaluation of the role of navigation system in endoscopic endonasal
surgeries. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;66(Suppl 1):
S307–S313.
3. Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Computer-assisted endoscopic sinus surgery: current experience and future developments. Oper Tech Otolaryng Head Neck Surg 1995;6:163–70.
4. Reardon EJ. The impact of image-guidance systems on sinus surgery. Otolaryng Clin N Am 2005;38:515–25.
5. Chu ST. Use of Navigation System with FESS in 38 Cases. The 75th Symposium of the Taiwan Otolaryngological Society, November 9, 2004.
6. Hemmerdinger SA, Jacobs JB, Lebowitz RA. Accuracy and cost analysis of image-guided sinus surgery. Otolaryngol Clin N Am 2005;38:453–60.
7. Olson G, Citardi MJ. Image-guided functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:188–94.
8. Chu ST, Lin TH, Lai PH. Computed tomographic evaluation on chronic paranasal sinusitis treated by functional endoscopic sinus surgery. J Taiwan Otolaryng Head Neck Surg 1997;32: 111–5.
9. Cohen NA, Kennedy DW. Endoscopic sinus surgery: where we are and where we’re going. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:32–8.
10. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Apr.2015 152:S1–S39.
11. Labruzzo SV, Aygun N, Zinreich SJ. Imaging of the Paranasal Sinuses: Mitigation, Identification, and Workup of Functional Endoscopic Surgery Complications. Otolaryngologic Clinics of North America. Oct.2015 48:805–815. [PubMed: 26117299]
12. Strauss G, Limpert E, Strauss M, Hofer M, Dittrich E, Nowatschin S, Lth T. Evaluation of a daily used navigation system for FESS. Laryngo- rhino- otologie. Dec.2009 88:776781.
13. Lorenz K, Frhwald S, Maier H. The use of the BrainLAB Kolibri navigation system in endoscopic paranasal sinus surgery under local anaesthesia. An analysis of 35 cases. HNO. 2006; 54(11):851– 860. [PubMed: 16528504]
