Брой 2/2014
Доц. д-р П. Кабакчиев
Завеждащ УНГ oтделение,
Университетска болница Лозенец – София
Изключително голям брой хора чувстват нужда да почистват механично ушната кал от ушите си, използвайки памучни тампони (клечки за уши) и редица домашни приспособления, избутвайки я навътре в канала и така увреждайки естествения почистващ процес на ушите.
Ушната кал (церумен) се състои от различни субстанции, които формират предпазващ слой върху кожата на външния слухов проход, който „улавя” прашинките и други малки обекти, за да не навлязат до тъпанчевата мембрана.
Ушната кал представлява водноразтворима маса, която се образува във външната трета на външния слухов проход и която включва:
- олющени кератинови люспици (мъртви плоски клетки от кожата на външния слухов проход;
- церумен – кремовидна субстанция, произведена от модифицирани потни жлези (церуменозни жлези);
- себум – мазна субстанция, произведена от мастните кожни жлези;
- космици (от самия ушен канал или попаднали след подстригване);
- разнообразни други субстанции – прах, малки частици, козметични средства.
Церуменът може да бъде с различна консистенция – мека, влажна и леплива (по често при децата) или твърда и суха, която се среща по-често при възрастните и най-често е причина за блокирането на слуховия проход. Цветът на ушната кал е златисто жълт – до тъмно кафяв.
Функциите на ушната кал са да почиства, смазва и протектира кожата на външния слухов проход от изсушаване и напукване, събирайки механичните прашинки и отблъсквайки водата; по този начин тя предпазва и тъпанчевата мембрана. Церуменът е с лека киселинност и има антибактериални свойства. Без него кожата на канала става суха, появяват се малки рагади, които водят до инфекция – появяват се болка и секрет.
Нормално за няколко дни церуменът постепенно изсъхва и придвижван навън от естествената миграция на епитела на външния слухов проход и движенията на темпоро-мандибуларната става (при говор и хранене), изпада навън под формата на тънък жълт секрет или малки люспици; така почистване на ушите не се налага, освен избърсването с кърпа или хартиена салфетка/ тоалетна хартия.
Проблеми с ушната кал
По принцип не се налага отстраняването на ушната кал, освен ако не предизвиква оплаквания. Основният проблем с ушната кал е образуването и натрупването ѝ в голямо количество, което предизвиква обтурация на външния слухов проход, намален слух и често – болка.
Статистиката в САЩ показва, че от този проблем страдат 10% от децата, 5% от възрастните, 57% от пенсионерите (основно тези със слухови апарати) и 36% от умствено изоставащите; 12 милиона търсят медицинска помощ поради церумен, 8 милиона процедури се извършват от специалисти. Във Великобритания 2.3 милиона ежегодно се нуждаят от почистване на ушна кал. Този голям брой пациенти налага докторите – педиатри, общопрактикуващи лекари и на първо място оторино-ларинголози, да знаят симптомите, възможните усложнения и начините на третиране на обструктиращата ушна кал.
Симптоми на обтуриращия церумен
Обикновеното количество ушна кал не предизвиква никакви оплаквания. Някои хора образуват значително количество, което ги прави по-податливи към образуването на церумен (тапа от ушна кал) от малките люспи и парченца, които се втвърдяват. Този процес се ускорява от използването на памучни тампони („клечки за уши”, независимо от вида им) или на слухови апарати, които избутват ушната кал навътре в канала.
Постепенното натрупване на ушната кал не се усеща от пациентите, но когато се натрупа достатъчно количество, обикновено след къпане и навлажняване тя набъбва и запушва изцяло външния слухов проход и предизвиква намален слух (от проводен тип). Освен този основен симптом, пациентите могат да имат и други оплаквания:
- Дискомфорт в ухото;
- Болка в ухото;
- Тинитус (шум в ухото);
- Сърбеж;
- Световъртеж (въпреки че някои специалисти не приемат този симптом).
- Кашлица – в редки случаи, когато се дразни ушното клонче на n. vagus от налягането на ушната кал върху кожата на канала.
Рискови фактори за по-значително образуване и натрупване на церумен са:
- Тесни и/или деформирани външни слухови проходи;
- Наличие на множество космици в ушните канали (особено възрастни пациенти);
- Наличие на остеоми във външния слухов проход;
- Наличие на кожно заболяване (псориазис или друго);
При пациенти с по-суха ушна кал обтурацията е по-честа; с напредването на възрастта ушната кал става по-суха;
Носенето на слухов апарат (не може да се самопочиства поради обструкцията от оливката в ухото на пациента);
Използването на вътреканални слушалки за телефон или музика – по същия механизъм, поради обструкцията.
Използването на памучни тампони, продавани навсякъде в аптеки и супермаркети, или други „инструменти” (фиби, кламери, химикалки, моливи, ключове, кибритени клечки и невероятно много други) също е рисков фактор за образуването на обтуриращ церумен поради няколко причини.
Дразненето от търкането с тампончето предизвиква повишена продукция на ушна кал от церуменалните жлези, а големината му предизвиква избутването на церумена навътре и образуването на обтурираща „тапа”.
Основната опасност при използването на пластмасовите или дървени клечки с памук идва от много честите травми на външния слухов проход, които са началото на много болезнено и понякога трудно за лечение възпаление (otitis externa). По-тежките травми са свързани с инфекция или дори перфорация на тъпанчето, понякога с луксация на слуховите костици/верига и травма на вътрешното ухо; последиците – перманентна загуба на слуха и вестибуларната функция, тинитус.
Поставянето на диагнозата става лесно и не налага специални изследвания- достатъчно е да се направи отоскопия (с отоскоп) от оториноларинголог, педиатър или интернист. Често пациентите с рецидивиращо натрупване на ушна кал си знаят диагнозата и направо търсят решаването на проблема. При възпаление на канала водещо оплакване може да бъде болката, преди намаления слух.
Намалението на слуха може лесно и бързо да бъде диагностицирано с помощта на камертон или аудиометрия (дори скринингова).
В диференциално-диагностичен план трябва да се имат предвид:
- Острото или хронично възпаление на външния слухов проход
- Чуждо тяло в ухото (по-често при деца и умствено изостанали пациенти)
- Кeratosis obturans – рядко срещано заболяване, при което голямата продукция на кератин образува плътна, перлено бяла тапа във външния слухов проход; понякога това води до ерозиране на стената на канала или тъпанчевата мембрана (холестеатом на канала).
Отстраняване на ушната кал
В големия процент от случаите ушната кал излиза навън самостоятелно, на малки люспици или като светлокафяв филм, благодарение на миграцията на епитела на външния слухов проход (отвътре – навън) и движението на темпоромандибуларната става при дъвкане и говорене. Когато напълно блокира ушния канал, се налага отстраняването й.
Отстраняването започва обикновено с поставяне на капки в ушите – с цел размекването на твърдата обикновено тапа, което улеснява отстраняването й. Могат да бъдат поставяни всякакви капки за уши, растителни масла или кислородна вода. Условието е капките да са затоплени до температурата на тялото, (за да не предизвикат световъртеж) и когато се поставят в засегнатото ухо главата на пациента да бъде наклонена към противоположното, за да могат да постоят няколко минути и да попият в церумена. Ако има анамнеза за перфорация на тъпанчето, не трябва да се поставят капки.
Промивки на ухото се правят най-добре след поставяне на капки, поне за 24-48 часа (3-4 пъти дневно). Използва се водна струя под налягане, като специалните иригационни системи са за предпочитане, поради оптималното налягане и електронно контролираната температура, и опасността от травма на ухото при използване на спринцовки (метални спринцовки на Жане, пластмасови от 150-200 сс). Температурата на водата трябва да бъде 1-2° около 37°, за да не предизвиква дразнене на вестибуларния анализатор. Добре е първо да се използва отоскоп, което ще определи и посоката на изтегляне на ушната мида и изправянето на външния слухов проход; отоскопията е задължителна и след това, за да се убедим в пълното отстраняване на церумена. Промивката на ушите е безболезнена процедура, но пациента може да изпитва особено усещане от водната струя. При болка, световъртеж, гноетечене промивката трябва да бъде незабавно преустановена и се налага по-подробен преглед. Промивките на ушите могат да бъдат трудно изпълними при некооперативни пациенти-малки деца и умствено изоставащи. Рутинно промивките на ушната кал могат да бъдат правени, освен от УНГ- специалист, от общопрактикуващите лекари, педиатрите и медицински сестри.
При неуспех на промивката се препоръчва отново поставянето на капки в ушите и нова промивка, или пациентът се насочва към специалист.
Необходимо е да се отбележи, че промивките на ушите не са подходящи при всички случаи.
Не трябва да се прави промивка на ушите когато:
- Имало е проблеми при предишни промивки – болка, световъртеж;
- При перфорация на тъпанчето – хроничен отит, или при анамнеза за перфорация;
- Изтичащ мукоиден или гноен ексудат от ухото;
- Пациентът е боледувал от остър отит последните два месеца;
- При поставена макаричка, при пациенти (главно деца) със серозен отит;
- След направена операция на ушите;
- Чуждо тяло в ухото;
- Тежка инфекция на външния слухов проход (екстерна отит) или аурикулата.
Други начини за отстраняване на ушна кал
Ако ушната кал не може да бъде отстранена с промивка, се налага отстраняването ѝ да стане от специалист – оториноларинголог с помощта на микроскоп, специални микро-инструменти и микро-аспирация.
Известен метод е и използването на свещи/фунии(конуси) от хартия, промазана с парафин или восък, които се запалват след като върха им се вкара във външния слухов проход. Идеята е температурата от горенето да размекне ушната кал и да създаде вакуум, който да я изтегли навън. Проучвания обаче показват, че вакуум не се образува и метода не е надежден; обратно – може да бъде дори опасен и да предизвика сериозно нараняване – перфорация на тъпанчето, изгаряне, или депозит на восък в канала.
Използването на церуменолитични капки или спрей в ушния канал (Аудиспрей и др.) не може да почисти натрупалата се и изсъхнала ушна кал, а използването му като профилактика на събирането на кал се равнява на преминаването на водата при вземане на обикновен душ. Церуменолитичните агенти обаче са най-ефективни при поставянето им около 30 минути преди промивка. Понякога спреят може да предизвика перфорация на тъпанчето (при атрофични мембрани), да попадне в средното ухо и да предизвика отит.
Усложнения са възможни от обтуриращ канала церумен – дискомфорт, инфекция (екстерна отит), гранулации, перфорация на тъпанчето, шум в ухото и намален слух, световъртеж.
Сравнително чести усложнения от промивка на ухото:
- Болка;
- Световъртеж (при промивка с много студена или много топла вода), гадене, повръщане;
- Шум в ухото;
- Нараняване/разкъсване и възпаление на кожата на канала (екстерна отит), хематом, кървене;
- Възпаление на средното ухо – остър отит, катарален или супуративен;
- Травматична перфорация на тъпанчето;
Редки усложнения от промивка на ухото
- При пациенти с хроничен отит след промивка инфекцията може да прогресира бързо до менингит, пареза на черепномозъчни нерви и дори смърт; това се случва особено при диабетици и пациенти с хронични заболявания и имунологични проблеми.
- Поява на постоянен шум в ухото (тинитус) – много рядко;
- Инфаркт (cardiac arrest) – е описан след промивка на ухото, от стимулация на клончета на n. vagus, инервиращи тъпанчето и външния слухов проход.
В заключение – да се отбележи, че някои случаи се нуждаят наистина от грижите на специалист – пациенти с дерматологични заболявания ангажиращи и външното ухо, обтурираща кератоза, с рецидивиращи външни отити и със значителни екзостози, захарен диабет, след лъчетерапия в областта на ухото, пациенти на антикоагулантна терапия или имуносупресори, след поставяне на тимпаностомни макарички, след тимпанопластика или мастоидектомия със свалена задна канална стена – най-общо след операция на ухото. На пациентите използващи ежедневно слухови апарати ушите трябва да бъдат преглеждани поне веднъж на шест месеца.
