Тумор на Вилмс (adenomyosarcoma)

Брой 8/2006

Проф. Петър Панчев

Това е най-често срещаният тумор на пикочоотделитедната система в детска възраст. Открива се при 7,8 на 1000000 деца до 15 години. Нарежда се на четвърто място по честота от всички новообразувания в детската възраст (Cm. Кюркчиева 1995). Той е вторият абдоминален тумор при деца (Whitfield Н. N. 1985). Първото му описание е от 1814 година, но Мах Wilms 8 1899 година дава най-добрата характери­стика на този тумор, затова той започва да носи неговото име (Р. Walsh et al. 1986). Поради полиморфната картина, години наред туморът е бил описван под различни имена, което отговаря на разбирането на авторите за неговата хистогенеза, или показва диференциация на туморните клетки. Туморът на Вилме може да бъде оприличен на метанефричен бластом. Като един ембрионален тумор, нефробластомът е един модел, че е възможна връзка на нефрогенезата и наличието на клетки, които запазват техния ембрионален потенциал (A. Someren 1989).

Честота
Туморът представлява 80 % от генитоуринарни тумори при възраст под 15 години. В САЩ едногодишно има почти 7 нови случая на 1000000. в около 75% от тях, диагнозата се поставя меж­ду първата и петата година, а при 90% четвъртата година. Понякога се среща и във възрастни. Фамилните случаи са рядко (1 %) (Walsh Р. С. 1986).
За период от двадесет години (1973-1994 г.) в Катедрата по урология вМУ, София са лекувани 509 болни с паренхимни тумори на бъбрека. От тях, при една болна на 25 години е открит тумор на Wilms. Тя, от пет-шест годишна възраст, е имала тежест и подутина в лявата половина на корема, която по време на бременност се увеличава. Прави аборт, а след това постъпва при нас за операция. При направените изеледвания (КАТ, ренобазография) не се подозира този вид тумор. Диагнозата е поставена следоперативно при хистологичното изследване.

Етиология
Както при всички тумори, тя не е изяснена. Нефробластомът (туморът на Вилме) е уника­лен туморен модел, който представлява асоциация между:
1. Генетични аберации;
2. Вродени аномалии;
3. Онкогенеза.

В над 30% особено при двустранните тумори има хромозомна аномалия 11р13локус. Туморът на Вилме се описва у пациенти с аномалии, включващи и други хромозоми, като тризомия 18 и тризомия в и мозаизъм ХХ/ХУ. Корелацията между един
генетичен дефект и онкогенезата се проявява най-често при локус. В около 15 % от децата с тумор на Вилме има конгенитални аномалии:

1. Аниридията (вродена липса на част или целия ирис). Среща се в 1 -6 %. Целият синдром, в добав­ка към тумора и очните аномалии включва: поя6а във възраст под три години; генитоуринарни аномалии; деформации на външното ухо; забавено умствено развитие и по-малко чести лицеви и черепни промени; ингвинални и умбиликални хернии; хипотония.
Аниридията може да бъде спорадична и унаследена. Туморът на вилме е свързан най-често с последната. Спорадичната форма най-бероятно е 6 резултат на липса на късото рамо на хромозоми 11 (11 р13). Когато туморът на Вилме се среща в комбинация с аниридия, неоплазмата е двустранна 8 20 % от случайте.

2. Хемихипертрофията се характеризира с асиметрия на тялото. Среща се в 2.9% от случа­йте с тумор на Вилме. Не е задължително да е от страната на тумора. И други карциноми се свързват с хемихипертрофията ембрионални карциноми, специално аденокортикален кар­цином и хепатобластом. Тези пациенти често имат множество пигментни петна, хемангиоми и генитоуринарни аномалии.

3. Синдромът на Beckwith Wiedemann, който се състои от бисцеромегалия, въвличаща кортекса на надбъбречната жлеза, бъбречната, чернодробната, панкресната тъкан и промени в гонадите. Допълнително може да бъде намерено омфалоцеле, хемихипертрофия, микроцефалия, забавено умствено развитие и макроглосия. При този синдром има 20-30% риск за разви­тие на друга неоплазма. Малигнитетът засяга черния дроб, надбъбречния кортекс и бъбрека, които са същите органи, рискови в деца с хемихипертрофия. възможно е много от случайте, отбелязани като хемихипертрофия да представляват непълна форма на синдрома на Beckwith Widemann.

4. Denys Р. et al. (1967) описват една комбинация от тумора на Вилме, псевдохермафродитизъм, гломерулонефрит и мозайка ХХ/ХУ. Оттогава са съобщени няколко такива случаи, описани като „Drash Syndrome”. Кариотипът в повечето пациенти е 46 XV с отсъствие на телцата на вагг от букален материал. Когато се изследват гонадите, те обикновено се състоят от тестикуларна тъкан. Нефропатията при „Drash Syndrome” се описва с различии термини, но обикнобено се открива склеротичен гломерулен процес. Той може да се среща едновременно с тумора на вилме или по-често няколко месеца след едностранна нефректомия. Клинично има остра про­теинурия, резистентен на стероиди нефротичен синдром или прогресираща бъбречна недостатъчност. Патогенезата на нефропатията е проти­воречива. Едни считат, че е пренеопластично заболяване, а други, че туморът не е свързан с тези промени.

5. Мускулноскелетни аномалии се намират 8 62.9 % от болните с тумор на вилме. Те са 7.9 % от случайте на хамартоми, включващи хемангиоми, множество небуси и петна „cafe аи lait“. При тумора на вилме има тридесет пъти увеличение на неброфиброматозата.

6. Генитоуринарни аномалии се намират 8 4.4 % от случайте. Много често се наблюдаба бъбречна хиперплазия, хипоспадия, крипторхизъм и превдохемарфродитизъм.

7. Вторични злокачествени тумори са описани при дълго преживели с тумор на Вилме. Срещат се: мозъчни тумори, саркоми, аденокарциноми и левкемии. Повечето от саркомите (обикновено остеогенни) и карциномите се намират в полетата на рентгеново облъчване. Такива тумори могат да бъдат индуцирани от лечението или могат да са резултат от генетична предиспози­ция на вторичния тумор. Може би други са резул­тат от комбинацията на тези три фактора.

8. Понякога се срещат и биохимични аномалии, като хиперсекреция на ренин, еритропоетин и мукополизахариди.
Патологоанатомични промени

Обикновено туморът е единичен, едностранен, но понякога е мултицентричен (7 %) и билатера­лен (4-7%). Билатералността е синхронна 8 60% и несинхронна 6 40 %.

Класическият тумор на Вилме е ясно демаркиран и капсулиран солитарен тумор, разположен във всяка част на бъбрека. На срез повърхността има „месест изглед, Тя може да бъде и синьобяла, кремава, често се среща некроза. Понякога има истински кисти. Туморът размества калиците, показвайки типична рентгенова картина. Понякога той прораства в бъбречното легенче и води до хематурия или обструкция. В 20 % от слу­чайте се среща венозна инвазия.
Може да се намери екстраренално разположен тумор на вилме в ретроперитонеума и ингвиналните области или като част от тератоми. Другаде, където може да се намери екстраренален тумор, това е задния медиаетинум, задния пелвис и областта на сакрококцигеума.

Хистологичен строеж
Туморът на Вилме се състои главно от три големи елемента: недеференцирана ембрионална тъкан, епителиум и мезенхим. Клетките на недеференцираната ембрионална тъкан приличат на фетален бъбрек. Те са относително мал­ки с хиперхроматинни ядра и оскъдна цитоплазма. Могат да бъдат подредени във възли, листа, трабекули или малки струпвания, добре размесени с другите два елемента.
Епителните елементи най-често са абортибни нефронни структури или тубули и/или гломерули.

Мезенхималните или стромални клетки най-често са вретеновидни и приличат на фибро­бласт. Другите стромални деривати включват скелетна мускулатура, гладка мускулату­ра, тлъстина, миксоидна тъкан, хрущял и кост. От морфологична гледна точка, голямо значение за прогнозата на тумора на Вилме има стадия на болестта и цитологичната характеристика на туморните клетки.

Клинична картина
Отначало има общи нехарактерни симптоми безапетитие, отпадналост, субфебрилитет, рядко бързопреходни хематурии. Скоро след това туморът започва да нараства бързо. При напредналите случаи е задължителен консумативният синдром (Cm. Кюркчиева 1995). Най-честият симптом е опипването на голяма туморна маса в корема, която не преминава средната линия (обратно на невробластома) или увеличаване обиколката на корема. Около 25 % от болните имат коремна болка и хематурия, анорексия и повръщане 5 %. Понякога може да има картина на остър корем след интраперитонеална руптура на тумо­ра. Хипертония (6 различна степен) се наблюдава от 25 до 63 %. Туморът може до достигне огромни размери. възможно е да пробив капсулата, да инфилтрира лимфните възли или да прорастне покрай бъбречните вени. Метастазирането е по лимфен и кръвен път, като най-напред се обхващат регионалните лимфни възли, а после и раз­лични органи (Cm. Кюркчиева 1995). Срещат се метастази в белите дробове, но може да се засегне и черния дроб. Инфилтрацията на други паренхимни органи или костите е много рядка.

Диагнозата се поставя посредством:
1. Венозна урография виждат се деформации на чашките;

2. Ехография модерната „realtime” ехография е особено полезна. Бъбречната агенезия, хидронефрозата и мултикистичните бъбреци могат бързо да бъдат различени от тумор на Вилме. Тя позволява да се види дали има венозна инфилтрация.
Могат да бъдат различени ретроперитонеален лимфом и чернодробна метастаза;

3. КАТ дава прецизна, анатомична картина на бъбрека и ретроперитонеалното пространство, но при деца изисква обща анестезия и обикнове­но не се използва;

4. Ангиографията се препоръчва когато:
а) туморната маса не е ясно интраренална;
б) туморната маса е толкова малка, че не може бъде преценена с други методи;
в) подозира се, че туморът е двустранен (особе­но, когато се мисли за хеминефректомия);
г) бъбрекът не се визуализира и точна оценка с други методи не може да се дaдe;

5. Ретроградната пиелография се използва ряд­ко и то, когато на венозната урография бъбрека не се визуализира. Понякога се съобщава за мета­стази в уретера и те трябва да се диагностицират, за да се обмисли резекция „еп block”.
6. Магнитен резонанс особено, ако има съдова инвазия.

Лабораторните изследвания: включват целост­на кръвна картина (може да се намери анемия, рядко се наблюдава полицитемия) и изследване на урина (в 25% има микрохематурия). Изследват се уринни катехоламини, за да се изключи невробластом. Може да се направи костно мозъчна аспи­рация и биопсия, само ако се подозира невробластом.

Диференциална диагноза: хидронефроза, пионеф­роза, мултикистоза, поликистозна болеет, спленомегалия, мезентерални кисти, бъбречнокаменна болест, мезобластен нефром, аденокарцином, лимфом и много рядко невробластом, инфилтриращ бъбрека.

Определяне на стадия на заболяването е мно­го важно за прогнозата и лечението. В момента за определяне на стадия се използуват критериите, въведени от National Wilms Tomour Study Group (NWTSG).

Стадий I туморът e ограничен в бъбрека и e отстранен напълно. Повърхността на бъбречната капсула е интактна. Туморът не е руптуриран преди или по време на отстраняването. Няма резидуален тумор извън резекционния ръб.
Стадий II туморът се разпространява извън бъбрека, но е напълно отстраним. Има локално разпространение на тумора, пенетриране извън псевдо-капсулата в парареналните меки тъкани или има въвличане на парааорталните лиммфни възли. Бъбречните съдове, избън бъбрека са инфилтрирани или съдържат туморни тромби. Няма резидуален тумор извън резекционния ръб.
Стадий III остатъчен нехаматогенен тумор, ограничен 8 корема. Може да се срещне всяко от следните положения:

а) туморът е руптурирал преди или по време на операцията или е направена биопсия
б) инплантация върху перитонеланта повърхност
6) инфилтрирани са лимфните възли извън абдоминалните парааортални вериги
г) туморът се разпространява извън хирургическите ръбове микро или макроскопски
д) туморът не е напълно резектибилен, поради локална инфилтрация във виталии структури

Стадий IV хематогенни метастази. Метастазите са извън стадий III. Това са белият дроб, черният дроб, костите или мозъка.
Стадий V при билатерално засягане по време на диагнозата. В това стадиране хирургията остава средство на избор (Н. N. Whitfild, W. F. Hendry 1985, Р. С. Walsh, R. F. Gittes 1986, A. Someren 1989)
Лечението е оперативно, последвано от химио­терапия, рентгенотерапия.

С напредване на хирургичната техника, приблизително 1/2 от оперираните деца преживяват. Прави се и лимфаденектомия. Ако има двустранен тумор, се прави нефректомия от едната стра­на и парциална резекция от другата. Достъпът обикновено е торакоабдоминален. Той позволява да се определи разпространението на тумора.

В зависимост от стадия на заболяването, се прави преди следоперативно химиотера­пия. Използват се актиномицин D (0.6 тд/т2) , винкристин (1.5 мг/м2), Доксирубицин (20 мг/м2), Циклофосфамид.
В напреднали случаи е подходяща и лъчетерапията с обща доза 18-40 Gy.
Прогнозата е сравнително добра в 70-80% преживяемост след двегодишна възраст (Cm. Кюркчиева 1995, Whitfield Н. V, W. F. Hendry 1985, А. Someren 1989).