Лечение при инфекции на бъбреците и пикочните пътища

Брой 1/2002

Проф. д-р Н. Беловеждов

Лечението при инфекции на бъбреците и пикочните пътища е комплексно. То включва спазване на специален режим, диета и прием на лекарствени средства. Антибактериалното лечение е водещо (предвид значимата роля на бактериалните инфекции в сравнение с останалите етиологични фактори).

Преди да го започне, лекарят трябва да реши следните въпроси:

• Избор на антибактериално лекарствено средство;
• Продължителност на лечебния курс;
• Прилагане на моно или полиантибиотична терапия;
• Поддържащо и/или профилактично антибактериално лече­ние, с оглед предпазване от рецидиви.

Основни критерии при избора на антибактериално сред­ство са:

• Чувствителност на изолираните от урината микроорганизми.

Преди да се започне лечение при болните с хронични необострени пиелонефрити (при които няма данни за обострена бактериална инфекция), трябва да се направи антибиограма на изолираните от урината микроорганизми. При тежки обостряния на хронични пиелонефрити, а също и при остри инфекции (пиелонефрити, цистити, уросепсис), не трябва да се изчакват резултатите от антибиограмата, но те биха могли да пос­лужат за евентуална корекция на започнатото антибактериално лечение.

Съществен въпрос в медицинската практика е: колко антибиограми са необходими, за да бъде резултатът абсолютно сигурен? При правилно взета проба урина („метод на средната струя“), прецизно изпълнение на теста и микробно число над 104, една антибиограма е напълно достатъчена. При по-ниско мик­робно число е наложително пов­торно микробиолозично изеледване. Препоръчваните доскоро „трикратни“ антибиограми са икономически неизгодни.

При тежки остри и/или обострени инфекции е целесъобразно да се проведе микробиологично изследване на урината на третия ден от лечението, с оглед евентуалната му корекция. Сигурен показател за правилно приложе­но антибактериално лечение е рязкото намаление на установеното микробно число или изчезването на микробните причини­тели от урината още в първите 24/48 часа от началото на терапията.

• Бъбречната функция е важен критерий при избора на лекарс­твено средство.

Дозировката на антибактериалните средства трябва да се регулира при болни с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) така, че да не се допускат високи и/или токсични плазмени концентрации. Цели се такава промяна на дозовия режим, при която да се осъществи максима­лен лечебен ефект при минимална токсичност. Това се постига главно чрез два подхода:

• удължаване на интервалите между дозите, при запазване на обичайните лекарствени дози;
• намаляване на лекарствените дози, при запазване на интервалите между тях.

В практиката най-често се предпочита първият метод, тъй като в резултат от прилагането му се постига по-лесно желаната плазмена концентра­ция на лекарството.

• От характера и тежестта на болестните прояви зависи в значителна степен изборът на лекарство.

Тук най-решителна роля израят клиничният опит и преценката на семейния лекар и/или на специалиста-нефролог, относно хода на заболяването и тежест­та на случая. От съществено значение са и възрастта на болния, общото му състояние, съпътстващите заболявания и т.н.

Продължителност на лечебния курс

Общоприетите схващания по този въпрос се промениха съществено през последните няколко години. Доскоро, като най-подходящо се приемаше „двуседмичното лечение”. Днес най-авторитетни специалисти изказват мнение, че лечебният курс не трябва да надвишава 7/10 дни. Това ново виждане се основава на факта, че при съществуващите мощни антибиотици и при правилен избор на антибактериално средство (към което са чувствителни причинителите на инфекцията), патогенните микроорганизми „изчезват” от урината или тяхното микробно число се редуцира значително, още през първите два-три дни от началото на терапията.

От значение е и увеличеният риск от нежелани ефекти, при по-голяма продължителност на лечебния курс. Нещо повече редица автори предпочитат ле­чение „с еднократна доза” при бактериални инфекции на долните пикочни пътища (цистити, уретрити и т.н.). Например, препоръчва се Ciprofloxacinum 1 д., Amoxicillinum / клавуланова киселина 4 табл., Co-Trimoxazolum 4 табл. (1,920 д).

Моно или полиантибиотична терапия

Понастоящем, най-много привърженици има монотерапията, т.е. използването на едно противоинфекциозно средство. Такъв лечебен подход има неоспорими предимства, при условие че липсват показания за комбинирана терапия. Разбира се, че съществуват и резистентни щамове микроорганизми, при които монотерапията е противопока­зана (поради неефективност и възможности за бързо развитие на полирезистентност). Затова, специално при инфекциите на бъбреците и пикочните пъти­ща, причинени от резистентни (Pseudomonas aeruginosa, туберкулозен бактерий и др.) или бър­зо развиващи резистентност бактериални причинители, е по­казано съчетаното (полиантибиотично) лечение.

Как да продължи антибактериалното лечение след „овладяване“ на острия и/или обос­трен инфекциозен процес?

Необходимо ли е вторично „профилактично“ антибиотично лечение?

Според съвременните схваща­ния „профилактично” антибиотично лечение не е необходимо при болни със съхранени бъбречни функции и при липса на белези за активиране на инфекцията. При начални прояви на активност на болестния процес (левкоцитурия, бактериурия, уско­рено СУЕ и т.н.), трябва да се провеждат краткотрайни (5-7 дневни), лечевни курсове. Днес този подход се приема като най-целесъобразен, с най-големи терапевтични възможности при минимални нежелани ефекти и риск от развитие на резистент­ни бактериални щамове. Необхо­димо условие е непосредственото наблюдение на болните от семейните лекари, както и периодичното провеждане (през шест месеца) на контролни лаборатории и/или микробиологични изследвания.

По-чести антибактериални терапевтични курсове се налагат при т.нар. „застрашени бол­ни” с бъбречна недостатъчност, изразен везико-уретерен рефлукс, обструктивна нефро­патия (при невъзможност за отстраняване причинителя на запушването) и т.н. Но и в такива случаи не бива да се допуска „схематичен подход”, а винази да се прибягва до противоинфекциозно лечение само при съществуващи обективни беле­зи за активиране на инфек­цията.

Много съществен и труден за решаване проблем е възможността за предотвратяване и/или ликвидиране на чес­тите рецидиви при болни с цис­тити. Известно е, че при много болни главно жени, острият цистит рецидивира наскоро след пълното ликвидиране на клиничните симптоми и привидното „отстраняване на инфек­цията”.

В такива случаи се препоръчва продължителен прием на малки дози противомикробни лекарствени средства. Например, според данни на R. Baily (2000), за да се ликвидират честите рецидиви на цистит, е достатъчен дневен прием на Уг табл, нитрофурантоин, в продължение на три месеца. Добрите клинични резултати от такава „вторична профилактика” се свързват със създаване на минимални бактерицидни концентрации в „нощната урина”. При болни, които пряко свързват възникването на остър цистит с полов акт, се препоръчва прием на 50 мг. нитрофурантоин непосредствено преди полово сношение. Вместо нитрофурантоин, в такива слу­чаи могат да се прилагат и други антибактериални средства, като например една таблетка Co-Trimoxazol, Уг табл. (125 мг.) Ciprofloxacin или друг флуорохинолон.